顱骨骨折的診療規(guī)范課件

顱骨骨折的診療規(guī)范新樂市醫(yī)院外三科楊鵬飛顱骨骨折的診療規(guī)范顱骨骨折系指顱骨受暴力作用所致的顱骨連續(xù)性中斷。根據(jù)骨折部位可將顱骨骨折分為顱蓋骨及顱底骨折；根據(jù)骨折形態(tài)分為線形骨折、凹陷骨折、粉碎性骨折；按創(chuàng)傷的性質(zhì)（骨折部是否與外界相通）分為閉合性骨折和開放性骨折。顱骨骨折的診療規(guī)范1、臨床表現(xiàn)1.1顱蓋骨骨折1.1.1閉合性顱蓋骨骨折：骨折處頭皮腫脹、疼痛、壓痛，骨折的表面常出現(xiàn)頭皮挫傷及頭皮血腫。凹陷骨折觸診時(shí)可觸及骨質(zhì)下陷。凹陷骨折在皮質(zhì)功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)的刺激或損害癥狀。凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大出血，或壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高。廣泛的凹陷骨折由于減少了顱腔的容積也可引起顱內(nèi)壓增高。1.1.2開放性顱蓋骨骨折：受傷局部頭皮全層裂開，其下可有各種類型的顱骨骨折。此種骨折硬腦膜完整者稱為開放性顱骨骨折，硬腦膜也有破裂時(shí)稱為開放性顱腦損傷。累及大靜脈竇的粉碎骨折，可引起致命性大出血。顱骨骨折的診療規(guī)范1.2顱底骨折：顱底骨折以線性骨折為主，因骨折線通向鼻竇或巖骨乳突氣房，由此分別與鼻腔或外耳道連通，亦稱為內(nèi)開放性骨折。期臨床表現(xiàn)雖然都是骨折的間接征象，卻是臨床確診的重要依據(jù)。顱底骨折依其發(fā)生部位不同，分為顱前窩骨折、顱中窩骨折和顱后窩骨折。1.2.1顱前窩骨折累及眶頂和篩骨，可伴有鼻出血、眶周廣泛淤血（熊貓眼）以及廣泛球結(jié)膜下淤血。如硬腦膜及骨膜均破裂，則伴有腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)額竇或篩竇由鼻孔流出。若骨折線通過篩板或視神經(jīng)管，可合并嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。顱骨骨折的診療規(guī)范1.2.2顱中窩骨折顱底骨折發(fā)生在顱中窩，如累及蝶骨，可有鼻出血或合并腦脊液鼻漏，腦脊液經(jīng)蝶竇由鼻孔流出。如累及顳骨巖部，硬腦膜、骨膜及鼓膜均破裂時(shí)，則合并腦脊液耳漏，腦脊液經(jīng)中耳由外耳道流出；如鼓膜完整，腦脊液則經(jīng)咽鼓管流向鼻咽部而被誤認(rèn)為鼻漏。骨折時(shí)合并有第Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)損傷。如骨折線通過蝶骨和顳骨的內(nèi)側(cè)面，尚能傷及垂體或第二、三、四、五、六腦神經(jīng)。如骨折傷及頸動(dòng)脈海綿竇段，可因頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺的形成而出現(xiàn)搏動(dòng)性突眼及顱內(nèi)雜音。破裂孔或頸內(nèi)動(dòng)脈管處的破裂，可發(fā)生致命性鼻出血或耳出血。1.2.3顱后窩骨折骨折線通過顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，多在傷后數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)乳突部皮下淤血。骨折線通過枕骨鱗部和基底部，可在傷后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)枕下部頭皮腫脹，骨折線尚可經(jīng)過顳骨巖部向前達(dá)顱中窩底。骨折線累及斜坡時(shí)，可于咽后壁出現(xiàn)黏膜下淤血。枕骨大孔或巖骨后部骨折，可合并后組腦神經(jīng)損傷癥狀。顱骨骨折的診療規(guī)范2、輔助檢查：2.1必選項(xiàng)目：2.1.1顱腦CT（包括軟組織窗位和骨窗）可顯示骨折情況、腦組織損傷情況、顱內(nèi)積氣、異物、血腫等情況。2.1.2血常規(guī)：了解失血情況。2.2可選項(xiàng)目：2.2.1頭顱X線平片：可以確定有無骨折和骨折類型。一般應(yīng)拍照前后位和側(cè)位，有凹陷骨折時(shí)以骨折部位為中心的切線位片可以了解骨折的凹陷深度。懷疑枕骨骨折和人字縫分離時(shí)需要拍攝額枕部半軸位或湯氏（Towne）位；視神經(jīng)孔位能夠觀察視神經(jīng)孔（管）骨折情況；眼眶部骨折拍攝柯氏位；懷疑顱底骨折，病情許可時(shí)拍攝頦頂位。2.2.2顱骨三維重建，可以更為直觀顯示骨折情況。顱骨骨折的診療規(guī)范3、診斷依據(jù)（要點(diǎn)）一般情況下，根據(jù)頭外傷史、臨床查體及影像學(xué)檢查不難做出診斷，對(duì)于顱骨骨折因其有典型的臨床征象，在沒有特殊檢查的情況下，可依據(jù)征象做出診斷。4、鑒別診斷顱骨凹陷骨折與頭皮血腫鑒別：單純頭皮血腫觸診時(shí)，常有中央凹入感，易誤診為凹陷骨折，此時(shí)需要顱骨切線片或CT進(jìn)行鑒別，這兩項(xiàng)影像學(xué)檢查均容易確診。顱骨骨折的診療規(guī)范5、治療：5.1治療原則5.1.1顱蓋骨線形骨折：閉合性單純部單純線形骨折，如無顱內(nèi)血腫等情況，不需手術(shù)治療。但應(yīng)警惕是否合并腦損傷，骨折線通過硬腦膜血管溝或靜脈竇所在部位時(shí)，要警惕顱內(nèi)遲發(fā)血腫的發(fā)生。需嚴(yán)密觀察或CT復(fù)查。開放性骨折可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，應(yīng)預(yù)防感染和癲癇，如骨折線寬且有異物者可清除異物，咬除污染的顱骨，預(yù)防術(shù)后感染，如有顱內(nèi)血腫，按照血腫處理。顱骨骨折的診療規(guī)范5.1.2凹陷骨折：5.1.2.1非手術(shù)治療：對(duì)位于非功能區(qū)凹陷不足1cm的小面積骨折，無臨床癥狀者無須手術(shù)治療。新生兒的凹陷性骨折，應(yīng)盡量采用非手術(shù)復(fù)位方法。如使用胎頭吸引器置于骨折處，通過負(fù)壓吸引多能在數(shù)分鐘內(nèi)復(fù)位。5.1.2.2手術(shù)治療適應(yīng)癥：①合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位、有腦疝可能者，應(yīng)行急診開顱去骨片減壓術(shù)。②因骨折片壓迫腦重要部位，引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。③開放粉碎凹陷性骨折，均應(yīng)早期手術(shù)。④在非功能區(qū)，下陷大于1cm者，視為相對(duì)適應(yīng)癥，可考慮擇期手術(shù)。位于大靜脈或靜脈瘺處的凹陷性骨折，即使下陷較深，如無明顯臨床癥狀，當(dāng)時(shí)應(yīng)視為手術(shù)禁忌，可經(jīng)觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)。顱骨骨折的診療規(guī)范5.1.2.3顱底骨折：非手術(shù)治療：單純性顱底骨折無須特殊治療，主要觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神損傷等合并癥。當(dāng)合并有腦脊液漏時(shí)，須防止顱內(nèi)感染，禁忌填塞或沖洗，禁忌腰椎穿刺。取頭高體位休息，盡量避免用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕。靜脈或肌肉注射抗生素。多數(shù)漏口在傷后1-2周內(nèi)自行愈合。超過1個(gè)月仍未停止漏液者，應(yīng)手術(shù)治療。6、住院指征6.1已經(jīng)確診的顱骨骨折傷后早期（3天內(nèi)）均應(yīng)住院觀察、治療。6.2傷后早期（3天內(nèi)）考慮為顱骨骨折，診斷不明確或病情不平穩(wěn)者。6.3顱骨骨折及其并發(fā)癥、合并癥需要密切觀察、治療或需要早期手術(shù)者。顱骨骨折的診療規(guī)范入院長期醫(yī)囑必選項(xiàng)目神經(jīng)外科疾病護(hù)理常規(guī)重癥或一級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情調(diào)整護(hù)理級(jí)別）禁食水（根據(jù)病情發(fā)展更改飲食指導(dǎo)）絕對(duì)臥床休息陪護(hù)告病危監(jiān)測生命體征據(jù)血壓情況應(yīng)用降血壓藥物根據(jù)情況決定是否加用抗癲癇藥物保護(hù)胃黏膜、防治消化道出血繼發(fā)或合并感染者治療性應(yīng)用抗菌藥物考慮合并腦損傷者腦保護(hù)劑包括自由基清除劑等可選項(xiàng)目脫水降顱壓藥物作為必要時(shí)選用藥物，一般不作為常規(guī)使用。防治腦血管痙攣藥物根據(jù)病情選用皮膚護(hù)理氣壓治療、按摩、肺部護(hù)理導(dǎo)尿及會(huì)陰護(hù)理病情需要時(shí)低溫治療、早期的康復(fù)治療、高壓氧治療手術(shù)準(zhǔn)備見手術(shù)前醫(yī)囑顱骨骨折的診療規(guī)范入院臨時(shí)醫(yī)囑必選項(xiàng)目頭顱CT掃描急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖，感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片抗感染（預(yù)防或治療，詳見特殊治療醫(yī)囑）；開放損傷者給予預(yù)防破傷風(fēng)藥物。對(duì)癥治療藥物?？蛇x項(xiàng)目必要時(shí)的鎮(zhèn)靜治療以及對(duì)癥治療酌情心、肺功能檢查必要時(shí)腦電圖檢查、X線顱骨片、顱腦MRI、必要時(shí)X線頦頂位檢查顱骨骨折的診療規(guī)范手術(shù)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；心電圖、胸部X線平片；頭顱CT掃描(含骨窗像)。手術(shù)前根據(jù)病情選項(xiàng)目：頸部CT掃描、X線平片；腹部B超，心肺功能評(píng)估。術(shù)前禁食水、備皮、備血手術(shù)用耗材準(zhǔn)備（顱骨、硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料等）預(yù)防性抗菌藥物選擇、皮試與使用時(shí)機(jī)。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。根據(jù)傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時(shí)間。術(shù)后醫(yī)囑全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)手術(shù)后一般醫(yī)囑見5.2—5.3項(xiàng)目恰當(dāng)補(bǔ)液有引流管者監(jiān)測引流情況引流管的留置時(shí)間根據(jù)病情決定，一般術(shù)后24小時(shí)至48小時(shí)拔除，一般不超過72小時(shí)。顱骨骨折的診療規(guī)范術(shù)后醫(yī)囑特殊治療醫(yī)囑病情需要者進(jìn)行腰穿、顱壓監(jiān)測氣管滴藥（帶管病人）、霧化吸入、氣管切開（必要者）必要者進(jìn)行痰培養(yǎng)檢查、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)康復(fù)治療醫(yī)囑預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。需復(fù)查的項(xiàng)目及時(shí)限必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：傷后或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)和術(shù)后第7天復(fù)查頭顱CT（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時(shí)安排復(fù)查）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。不平穩(wěn)者隨時(shí)復(fù)查頭顱CT。治療中監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等生化指標(biāo)，呼吸系統(tǒng)受累者注意定期監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)?。根?jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頭頸部MRI、胸腹部X線平片、腹部B超。術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴(yán)重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。出院病人的復(fù)查項(xiàng)目及時(shí)限詳見出院醫(yī)囑。顱骨骨折的診療規(guī)范出院醫(yī)囑出院注意事項(xiàng)按時(shí)用藥（藥名、劑量、用法、用藥時(shí)限）、恰當(dāng)?shù)乜祻?fù)鍛煉，避免劇烈活動(dòng)和高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境作業(yè)。（根據(jù)出院時(shí)情況建議休息時(shí)間）注意頭痛、頭暈、精神、睡眠、二便、肢體感覺與活動(dòng)情況、意識(shí)情況，出現(xiàn)抽搐、嘔吐與發(fā)燒、傷口出血或滲液等異常情況立即復(fù)診昏迷病人注意勤翻身，正確家庭護(hù)理，避免便秘、壓瘡、深靜脈血栓形成、墜積性肺炎顱骨缺損（去骨瓣減壓）者手術(shù)后3～6個(gè)月顱骨修補(bǔ)其他需要特別交代的事宜

復(fù)診時(shí)間及復(fù)診內(nèi)容手術(shù)后前三個(gè)月每月至少復(fù)診一次，以后每6個(gè)月至1年復(fù)診一次至傷后2年以上。復(fù)診內(nèi)容：腦功能恢復(fù)情況、神經(jīng)功能康復(fù)評(píng)價(jià)、有無并發(fā)癥如癲癇等，調(diào)整用藥。顱腦CT或MR，必要時(shí)復(fù)查血糖、血常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)，如考慮癲癇者進(jìn)一步查腦電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)腦電監(jiān)測并發(fā)癥及合并癥相關(guān)復(fù)查、是否需要其他專科治療顱骨骨折的診療規(guī)范出院指征患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。住院天數(shù)住院時(shí)間一般為1-3周左右，有嚴(yán)重并發(fā)癥或者合并癥者根據(jù)病情延長住院時(shí)間。顱骨骨折的診療規(guī)范特別說明①術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間