風濕類風濕性關節(jié)炎的關節(jié)置換術

關于風濕類風濕性關節(jié)炎的關節(jié)置換術12男子患強直性脊柱炎關節(jié)融合脊柱成一根骨頭第2頁,共52頁，星期六，2024年，5月3強直性脊柱炎患者（1）髖關節(jié)纖維性強直典型病人第3頁,共52頁，星期六，2024年，5月4髖關節(jié)骨性強直典型病人強直性脊柱炎患者（2）第4頁,共52頁，星期六，2024年，5月5強直性脊柱炎患者（3）髖關節(jié)外旋外展、內收內旋強直病人外旋外展內收內旋第5頁,共52頁，星期六，2024年，5月6風濕性關節(jié)炎患者（4）第6頁,共52頁，星期六，2024年，5月7心理治療

圍手術期的藥物應用

手術適應證的選擇

術前一般情況準備

假體準備

手術方法

術后并發(fā)癥的預防及康復鍛煉

治療方法

第7頁,共52頁，星期六，2024年，5月8術前停藥3-4周水楊酸及非甾體類藥物；呂厚山等圍手術期激素支持方案；術前給予高營養(yǎng)、高熱量飲食；術前2-3小時應用足量廣譜抗生素一次。藥物應用第8頁,共52頁，星期六，2024年，5月9

患者長期受病痛折磨而生活不能自理，對生存失去信心，形成類風濕性格。常表現(xiàn)為厭世、悲觀、情緒低沉、性格爆躁，不能主動配合治療。方法：

新老病人交流經驗；促進樹立良好信心；人工關節(jié)康復俱樂部指導。心理治療第9頁,共52頁，星期六，2024年，5月10加強臀部及下肢肌肉的鍛煉，增強肌力，有利于術后功能恢復；處理身體其他部位的感染病灶，防止術后感染擴散而引起的不良后果；術前準備第10頁,共52頁，星期六，2024年，5月11根據髖關節(jié)正位X線片，選擇合適型號，準備3-4套不同規(guī)格的假體；年齡較大有骨質疏松者，選用混合型假體；髖臼部無骨質疏松，股骨明顯骨質疏松者，選用生物型髖臼和骨水泥性股骨假體——黃金組合；年齡較輕，不管有無明顯疏松，均用生物型假體。

假體準備第11頁,共52頁，星期六，2024年，5月12雙髖關節(jié)強直，屈曲畸形小于50°，生活不能自理者；疼痛較劇烈，需長期服用止痛藥物者；全身情況能適應較大手術者適應證選擇第12頁,共52頁，星期六，2024年，5月13術后即主動練習膝踝關節(jié)活動，髖關節(jié)被動伸曲活動不超過30°，加強臀部、腰部肌肉收縮鍛煉；一周后用CPM逐步擴大髖關節(jié)主、被動活動范圍；

骨水泥型人工關節(jié)2周、非骨水泥型人工關節(jié)3-4周扶雙拐下床活動，3個月后棄拐活動。

功能康復第13頁,共52頁，星期六，2024年，5月14術前術后馮玉榮，女，43歲病程17年，髖關節(jié)輕度屈曲攣縮畸形，脊柱微后突，膝關節(jié)變形不明顯。雙髖應用生物假體固定。第14頁,共52頁，星期六，2024年，5月15馮玉榮，女，43歲病程17年，髖關節(jié)輕度屈曲攣縮畸形，雙髖關節(jié)置換，生物假體固定。術后一年零四個月復查，無疼痛、松動等情況發(fā)生。第15頁,共52頁，星期六，2024年，5月16難點分析手術時機問題麻醉方法問題適應癥選擇問題骨質疏松問題手術方法問題假體選擇問題臼窩處理問題脊柱強直處理第16頁,共52頁，星期六，2024年，5月17手術時機髖關節(jié)強直前關節(jié)周圍肌肉發(fā)生廢用性萎縮前疼痛、僵硬而藥物的療效不確定時

患者體質、心理可以接受合并多關節(jié)受累前第17頁,共52頁，星期六，2024年，5月18時機選擇

我們認為對于髖關節(jié)輕度屈曲位骨性強直畸形的病例，手術順序不是很重要；但一般要先完成髖關節(jié)置換手術，才方便脊柱后凸畸形矯形手術時的體位擺放，否則實施脊柱后凸畸形矯形手術比較困難。

髖關節(jié)強直合并脊柱后凸畸形處理順序：第18頁,共52頁，星期六，2024年，5月19假體選擇我們多數選用全生物型假體，尤其適用于年輕患者生物型人工全髖關節(jié)具有多部位負重和緊密匹配等特點，提供了可靠的初期固定,為今后再次置換留有余地。對于老年人確有骨質疏松的患者我們選用黃金搭配型混合固定方法.

THA是采用骨水泥固定型假體還是非骨水泥固定型假體，目前仍有分歧。

第19頁,共52頁，星期六，2024年，5月20生物固定假體第20頁,共52頁，星期六，2024年，5月21混合固定假體上生物下水泥第21頁,共52頁，星期六，2024年，5月22麻醉方法１、脊椎的竹節(jié)化，連硬外麻醉困難

椎間鉆孔，穿刺后連硬外麻醉２、頸部僵硬，全麻不能插喉鏡

進行鼻插管，或者直接口插3、鼻插管困難，脊柱后突畸形明顯

氣管切開，插管-----手術的關鍵第22頁,共52頁，星期六，2024年，5月23顳下頜關節(jié)，頸椎骨性融合患者麻醉技術要求高。胸肋關節(jié)骨性融合患者容易出現(xiàn)呼吸困難等意外。第23頁,共52頁，星期六，2024年，5月24第24頁,共52頁，星期六，2024年，5月25推薦方法鉆孔連硬外第25頁,共52頁，星期六，2024年，5月26應用足量廣譜抗生素5-7天保持負壓引流24-48小時嚴密觀察生命體征和患肢情況圍手術期激素治療方案外展中立膝關節(jié)微屈位,防止早期脫位預防并發(fā)癥第26頁,共52頁，星期六，2024年，5月27該類患者易發(fā)生傷口裂開，傷口延遲愈合率以及感染率高于正常人25倍抑制激素釋放（ACTH）。出現(xiàn)腎上腺皮質的反應性降低，特別是反應性較大的關節(jié)手術。降低膠原纖維的增生能力和傷口的愈合能力。抑制機體免疫能力。感染危險因素：長期服用激素、免疫制劑第27頁,共52頁，星期六，2024年，5月28問題思考一----傷口愈合皮膚、皮下組織萎縮營養(yǎng)狀態(tài)不良結節(jié)性動脈炎或變態(tài)反應性皮膚血管炎高感染發(fā)生率中性白細胞抑制功能第28頁,共52頁，星期六，2024年，5月29問題思考二----激素、免疫制劑腎上腺皮質功能減退抗感染能力降低：減少膠原合成、抑制巨噬細胞功能抗休克能力低下：對疼痛、低血壓、缺氧耐受性差并發(fā)癥多，風險大第29頁,共52頁，星期六，2024年，5月30圍手術期激素、免疫制劑的調整術前兩周停用阿司匹林、NSAIDS激素停用兩年以上者，視為正常人，停用八個月以上者手術較安全激素持續(xù)服用三年以上者，傷口并發(fā)癥明顯增加第30頁,共52頁，星期六，2024年，5月31圍手術期激素、免疫制劑的調整

----術前接受激素治療者術前1-2天氫考100mgiv術中氫考100mg-200mgiv

地塞米松10mg-15mgiv術后1-3天100mg-200mgiv視病情變化、體濕、精神狀態(tài)調整以后可逐步減量回復至術前用量術前服用免疫抑制劑1個月以上者傷口愈合明顯延遲第31頁,共52頁，星期六，2024年，5月32圍手術期激素、免疫制劑的調整

----術前停藥不足一年者術前一天可酌情補充氫考50mgiv術中：氫考50-100mgiv

地塞米松5-10mgiv術后1-3天，維持用量視病情逐漸減量至正常第32頁,共52頁，星期六，2024年，5月33體位與切口第33頁,共52頁，星期六，2024年，5月34-----后外側切口推薦后外側切口的優(yōu)點:

暴露充分前方松解不難髖臼后緣損傷幾率較小測定髖臼位置容易第34頁,共52頁，星期六，2024年，5月35骨質疏松的處理技巧切忌暴力；注意擴髓時方向；盡量保留股骨距；選擇長柄或者體積較大的股骨假體；有人認為選擇骨水泥型假體較好，我們認為選擇生物型假體對年輕的患者有較多的優(yōu)勢。黃金搭配型混合假體是老年人的選擇第35頁,共52頁，星期六，2024年，5月36黃金搭配型混合假體第36頁,共52頁，星期六，2024年，5月37人工髖關節(jié)置換的適應癥第37頁,共52頁，星期六，2024年，5月38術后Ｘ線評價第38頁,共52頁，星期六，2024年，5月39術后功能康復術后兩年零五個月患者復查時活動范圍第39頁,共52頁，星期六，2024年，5月40術前后對比及功能康復第40頁,共52頁，星期六，2024年，5月41典型病例—王懷仁術前情況第41頁,共52頁，星期六，2024年，5月42典型病例1術后情況第42頁,共52頁，星期六，2024年，5月43典型病例2術后情況第43頁,共52頁，星期六，2024年，5月44十五年沒有坐過凳子的他終于回到了椅子上！第44頁,共52頁，星期六，2024年，5月45典型病例3--外形對比某學生，男，22歲，病程8年，髖關節(jié)強直，膝關節(jié)正常，雙側置換前后對比。第45頁,共52頁，星期六，2024年，5月46亟待探討解決的問題同側髖膝還是雙側髖膝同時進行?選擇骨水泥假體還是生物假體?術中出血預防措施?感染風險怎樣預防?術后康復的進程怎樣規(guī)劃?第46頁,共52頁，星期六，2024年，5月47雙側髖關節(jié)同時置換治療強直性脊柱炎髖關節(jié)強直的優(yōu)點逐漸被人們接受并開展：同步功能恢復效應節(jié)省醫(yī)藥費用利于其他矯形手術開展有利于負重功能恢復第47頁,共52頁，星期六，2024年，5月48病例

男性，52歲，RA，屈曲攣縮大于40度，伴輕度膝內翻，術中需做兩側后方關節(jié)囊松解及2次股骨遠端截骨（多切4mm）矯正屈曲攣縮第48頁,共52頁，星期六，2024年，5月49同側髖膝關節(jié)同時置換髖膝關節(jié)強直畸形的技術尚待我們的探討發(fā)展，經驗不豐富時一定要慎重。第49頁,共52頁，星期六，2024年，5月50