骨質(zhì)疏松癥治療原則和方案選擇

關(guān)于骨質(zhì)疏松癥治療原則和方案選擇骨質(zhì)疏松藥物治療目標(biāo)原則定義：尚無骨質(zhì)疏松但有骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素者目的：防止或延緩其進(jìn)展

避免發(fā)生第一次骨折定義：已有骨質(zhì)疏松癥，

T值<=-2.5，或已發(fā)生過脆性骨折目的：避免發(fā)生再次骨折主要目標(biāo)：降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月骨質(zhì)疏松藥物治療目標(biāo)原則

具體目標(biāo)藥物治療三注意減緩：積極矯正異常骨丟失（包括伴發(fā)其他疾病和用藥所致）改善：積極緩解骨質(zhì)疏松及骨折后不適癥狀矯治：盡可能縮減殘疾程度,保護(hù)好殘存功能最大限度的發(fā)揮強(qiáng)調(diào)多病共治、共管觀念藥物治療能否消除首次和再次骨折？只能降低，不能消除第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月

治療對(duì)象的選擇原則a具備以下情況之一者，需要考慮藥物治療BMD測(cè)定確診骨質(zhì)疏松患者：BMD≤-2.5±骨折骨量低下患者：-2.5<BMD≤-1.0+1項(xiàng)以上CRF±骨折無BMD測(cè)定：已發(fā)生過脆性骨折OSTA篩選:高風(fēng)險(xiǎn)(≤-4)[（體重kg－年齡）×0.2]FRAX工具計(jì)算：髖部骨折概率≥3%或任何重要骨松性骨折概率≥20%原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月

治療對(duì)象的選擇原則b不同國家間指南認(rèn)識(shí)差異骨密度治療閾值界定差異：T-score≤-3.01骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估差異：高、中、低風(fēng)險(xiǎn)界定2

（工具評(píng)估：OSTA使用與否）FRAX評(píng)估治療閾值差異：按年齡或國家區(qū)分閾值3

50歲:8%/80歲:30%1.BriotKetal:2012updateofFrenchguidelines.JointBoneSpine,2012,79:3o4-3132.PapaioannouAetal:CMAJ,2010,182(17):1864-18733.KanisJAetal:NOGGOsteoporosInt,2008,19:1395-1408第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月骨質(zhì)疏松治療策略鈣劑維生素D及類似物均衡飲食戶外活動(dòng)戒煙限酒防止跌倒抗骨吸收藥物促骨形成藥物其他藥物第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月骨健康元素補(bǔ)充補(bǔ)元素鈣（每日攝入）成人推薦量：800mg絕經(jīng)后婦女：1000mg老年人：1000mg補(bǔ)充維生素D：普通D3400-800IU（10-20ug/d）阿法骨化醇0.5-1.0μg/d骨化三醇0.25-0.5μg/d中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量ReinerBat\rtl.Osteoporosis,2009骨質(zhì)疏松治療策略第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月

藥物種類范圍選擇原則a總原則安全+有效+使用方便+醫(yī)保范圍應(yīng)用原則循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（級(jí)別）權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)指南的認(rèn)可盡可能有行政當(dāng)局的認(rèn)可和批準(zhǔn)未批準(zhǔn)應(yīng)不妨礙科學(xué)性應(yīng)用第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月藥物干預(yù)—?dú)W洲/IOF指南11OsteoporosInt(2013)24:23–57

藥物種類范圍選擇原則a第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月藥物干預(yù)—NOGG指南Maturitas(2013)

藥物種類范圍選擇原則a第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月藥物干預(yù)—NOF指南13

NationalOsteoporosisFoundation.Clinician’sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis.Washington,DC:NationalOsteoporosisFoundation;2013

藥物種類范圍選擇原則a第13頁,共35頁，星期六，2024年，5月藥物干預(yù)—AACE指南14

藥物種類范圍選擇原則a第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月各國指南均把雙膦酸鹽作為一線首選ChinaNOFIOFNICENOGG雙膦酸鹽SERMs雌激素降鈣素PTH鍶鹽活性VD維生素K2植物雌激素中藥雙膦酸鹽SERMs雌激素降鈣素PTHRANKL抑制劑雙膦酸鹽SERMs降鈣素雌激素PTH鍶鹽活性VD雙膦酸鹽SERMSs鍶鹽PTH雙膦酸鹽SERMsRANKL抑制劑鍶鹽PTH活性VD雌激素藥物種類范圍選擇原則第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月中國SFDA批準(zhǔn)治療藥物—雙膦酸鹽—鍶鹽—降鈣素—活性維生素D—雌激素—維生素K—SERMs—植物雌激素—PTH—中藥藥物種類范圍選擇原則原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南,2011版,CJOBMR,2011,4:2-17第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月

選擇依據(jù):

有效(證據(jù)水平)+安全

+使用方便

+醫(yī)保范圍1.一線或優(yōu)選藥物

2.二線或次選藥物

3.特殊選擇藥物藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則a強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療方案第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月阿侖膦酸鈉：多個(gè)頭對(duì)頭臨床研究顯示更好療效

-更多提高骨密度，更多下降骨轉(zhuǎn)換試驗(yàn)研究人群研究方法骨密度的變化對(duì)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記的作用安全性椎體非椎體（髖部）EFFECT1487名絕經(jīng)后低骨量（T<-2）女性隨機(jī)、雙盲、多中心研究：接受雷洛昔芬60mg/日+阿侖膦酸鈉安慰劑或阿侖膦酸鈉70mg/周+雷洛昔芬安慰劑治療12個(gè)月阿侖膦酸鈉和雷洛昔芬：↑4.8%vs2.2%阿侖膦酸鈉?和雷洛昔芬：↑2.3%vs0.8%阿侖膦酸鈉

組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)下降幅度大于雷洛昔芬組總體耐受性相似，但雷洛昔芬組血管收縮癥狀明顯FOCAS2299名至少絕經(jīng)5年的婦女（T<-2）隨機(jī)、盲法、多中心：接受阿侖膦酸鈉10mg/日、阿侖膦酸鈉安慰劑或開放標(biāo)的降鈣素200IU/日治療12個(gè)月阿侖膦酸鈉和降鈣素：↑5.16%vs1.18%阿侖膦酸鈉和降鈣素：大轉(zhuǎn)子↑4.73%vs0.47%股骨頸↑2.78%vs0.58%阿侖膦酸鈉組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)

下降幅度大于降鈣素組總體耐受性相似FACT31053名絕經(jīng)后低骨量女性(T<-2)隨機(jī)、雙盲、多中心研究：接受阿侖膦酸鈉70mg/周或利塞膦酸鈉35mg/周阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉：↑3.7%vs2.6%阿侖膦酸鈉和利塞膦酸鈉：大轉(zhuǎn)子↑3.4%vs2.1%股骨頸↑1.6%vs↑0.9%阿侖膦酸鈉組骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)

下降幅度大于利塞膦酸鈉組不良事件包括上消化道不良事件發(fā)生率相似1.SambrookPN,etal.InternationalJournalofInternalMedicine2004;255:503–511.2.DownsRW,etal.JClinEndocrinolMetab2000;85:1783-1788.3.RosenCJ,etal.JBoneMinerRes.2005;20(1):141-151.第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月阿侖膦酸鈉：Meta分析顯示更好療效骨密度變化百分率（95%CI）骨折相對(duì)危險(xiǎn)（95%CI）椎體非椎體（髖部）椎體非椎體阿侖膦酸鈉7.48（6.12-8.85）4.24（3.45-5.02）0.52（0.43-0.65）0.51（0.38-0.69）鈣1.66（0.92-2.39）1.64（0.70-2.57）0.77（0.54-1.09）0.86（0.43-1.72）維生素D0.41（-1.4-2.22）1.00（0.22-1.78）0.63（0.44-0.92）0.77（0.57-1.04）依替膦酸鈉4.06（3.12-5.00）2.35（3.94-7.44）0.63（0.45-0.88）0.99（0.69-1.42）利塞膦酸鈉4.54（4.12-4.97）2.73（2.32-3.15）0.64（0.54-0.77）0.73（0.61-0.87）降鈣素4.06（3.12-5.00）3.80（-0.32-7.91）0.79（0.62-1.00）0.80（0.59-1.09）雷洛昔芬2.51（2.21-2.82）2.11（1.68-2.53）0.66（0.50-1.07）0.91（0.79-1.06）HRT6.76（5.63-7.89）4.12（3.45-4.80）0.66（0.41-1.72）0.87（0.71-1.08）椎體風(fēng)險(xiǎn)下降48%

非椎體風(fēng)險(xiǎn)下降49%CranneyA,etal.EndocrineReviews2002;23(4):570–578.第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月研究先前服用阿侖膦酸鈉的患者是否有必要改用注射唑來膦酸患者至少服用阿侖膦酸鈉一年后，繼續(xù)服用阿侖膦酸鈉（n=112）或轉(zhuǎn)用唑來膦酸（n=113），觀察52周McClungM,etal.Bone.2007;41(1):122-8.轉(zhuǎn)用靜脈唑來膦酸療效

并未超越繼續(xù)使用阿侖膦酸鈉第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月基于以上眾多高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)福善美已被作為比較和評(píng)價(jià)其它藥物治療骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前其療效仍未被其它藥物所超越資料來自：Http://第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月雙膦酸鹽口服&注射不良反應(yīng)種類口服雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉）注射雙膦酸鹽（唑來膦酸）上消化道不良反應(yīng)與安慰劑相似——急性期反應(yīng)——顯著高于安慰劑組下頜骨壞死罕見罕見對(duì)腎功能的要求具有較好的安全性FDA警告藥物種類范圍選擇原則第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月NICE2011年指南推薦藥物抗骨質(zhì)疏松藥物花費(fèi)每年花費(fèi)（英鎊）阿侖膦酸鈉（福善美）54.8（296.4）利塞膦酸鈉264.6伊替膦酸85.7SERMs（雷洛昔芬）222.4鍶鹽333.7特立帕肽3544.5藥物種類范圍選擇原則NICEtechnologyappraisalguidance161(amended).uk第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月25

SFDA審批的適應(yīng)癥藥物種類范圍選擇原則第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月單個(gè)藥物應(yīng)用的選擇原則b一線或優(yōu)選藥物阿侖膦酸、利塞膦酸更換治療用靜注唑來膦酸依從性差或胃腸道不能耐受

一、合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。優(yōu)先使用基本藥物是合理用藥的重要措施二、用藥要遵循能不用就不用、能少用就不多用，能口服不肌注、能肌注不輸液的原則。三、選擇給藥途徑時(shí)應(yīng)遵循國際公認(rèn)的原則，即根據(jù)病情能口服的就不注射，可以皮下或肌肉注射的就不靜脈注射或輸液。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月27藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則c二線或次選藥物伊班膦酸依替膦酸SERMs鍶鹽維生素K活性維生素D等D等第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則d特殊選擇藥物

甲狀旁腺素制劑：PTH1-34（特立帕肽）抗RANKL抗體：Denosumba（狄諾塞麥）

雌激素鮭魚降鈣素第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月29治療目標(biāo)原則治療對(duì)象的選擇原則藥物種類范圍選擇原則藥物單個(gè)應(yīng)用的選擇原則療程選擇原則聯(lián)合和序貫治療方案選擇原則

目錄第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月療程選擇原則藥物療程選擇依據(jù)骨質(zhì)疏松癥病理生理特點(diǎn)絕經(jīng)后/老年性/其他原因按各藥物自身的特點(diǎn)（試驗(yàn)結(jié)果和臨床）藥物起效、維持、消失時(shí)間達(dá)到最大效益和維護(hù)目標(biāo)