醫(yī)院培訓(xùn)課件：《急性腎損傷患者的護(hù)理》

急性腎損傷患者的護(hù)理

急性腎損傷（AKI）是影響腎臟結(jié)構(gòu)和功能的疾病狀態(tài)之一，特征為腎功能的急性減退，涵蓋急性腎損害（acute

renal

failure,ARF）。AKI是臨床綜合征，由多種不同病因引起，包括急性腎小管壞死、急性間質(zhì)性腎炎、急性腎小球和血管性腎臟病、腎前性氮質(zhì)血癥和急性腎后性梗阻性疾病。AKI綜合征涵蓋了直接導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)損傷以及急性腎功能損傷的疾病。2012年美國K/DOQI專家提出對AKI的分期方法，將AKI分為3期（表4-9-1）表4-9-1

AKI分期診斷準(zhǔn)______________________________________________________________________

分級血肌酐尿量

1期

升高基礎(chǔ)值的1.5~1.9倍，或高達(dá)

<0.5ml/(kg.h),持續(xù)6~12小時(shí)

≥26.5

μmol/L(≥0.3mg/dl)；

2期

升高達(dá)基礎(chǔ)值的2.0~2.9倍

<0.5ml/(kg.h),連續(xù)≥12小時(shí)

3期

升高達(dá)基礎(chǔ)值的3倍以上；或升高達(dá)持續(xù)24小時(shí)<0.3ml/(kg·h)或無尿≥12小時(shí)

353.6μmol/l(≥4.0mg/dl)；或開始腎臟替代治療；或年齡<18歲，GFR下降達(dá)35ml/(min·1.73㎡)———————————————————————————————————————【病因及發(fā)病機(jī)制】AKI是由多種病因引起的急性腎臟損傷性病變，根據(jù)病因作用于腎臟部位的不同進(jìn)行分類，可分為腎前性、腎性及腎后性三類。腎前性血容量不足和心臟泵功能明顯降低導(dǎo)致的腎臟灌注不足有關(guān)。血容量不足常見于：①消化道失液：如嘔吐、腹瀉等。②各種原因引起的大出血：大量出血致低血容量甚至休克。③皮膚大量失液：見于中暑及大量出汗。④過渡利尿等。心排血量嚴(yán)重不足常見于：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心臟壓塞、腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成、大面積肺栓塞、嚴(yán)重心律失常。腎性直接損害腎實(shí)質(zhì)發(fā)生的急性病變，如急性腎小管損傷或壞死、急性腎小球及腎小血管疾病、急性腎間質(zhì)性疾病、腎血管性疾病。腎后性尿路梗阻或排尿功能障礙（如腫瘤、結(jié)石、前列腺增生等）所致的AKI。常見疾?。孩佥斈蚬芙Y(jié)石；②尿路梗阻；③膀胱頸梗阻；④前列腺增生肥大或癌；⑤膀胱腫瘤；⑥盆腔腫瘤蔓延、轉(zhuǎn)移或腹膜后纖維化所致的粘連、壓迫輸尿管、膀胱、尿道?！九R床表現(xiàn)】AKI的臨床表現(xiàn)與病因和所處AKI分期不同有關(guān)，差異性很大。主要臨床表現(xiàn)有：1.尿量改變AKI發(fā)病時(shí)，尿量驟減或逐漸減少，由于致病原因不同，病情輕重不一，少尿持續(xù)時(shí)間不一致。AKI1、3期患者少尿期一般為1~2周，但少數(shù)患者少尿可持續(xù)1~3個(gè)月以上。2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（1）水夠多：見于水分控制不嚴(yán)格，攝入量或補(bǔ)液量過多，再加體內(nèi)本身的內(nèi)生水。隨少尿期延長，易發(fā)生水過多，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥、軟組織水腫、體重增加、高血急性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等。（2）高鉀血癥：正常人90%的鉀離子從腎臟排泄。AKI少尿期由于尿液排鉀減少，若同時(shí)體內(nèi)存在高分解狀態(tài)，如擠壓傷時(shí)肌肉壞死、血腫和感染等；熱量攝入不足所致機(jī)體內(nèi)蛋白分解、釋放出鉀離子；酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，有時(shí)可在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥?？杀憩F(xiàn)為：①神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢及口周感覺麻木，極度疲乏、肌肉酸痛、肢體蒼白、濕冷。②消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐。③心血管系統(tǒng)：室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)和心室纖顫。（3）代謝性酸中毒：AKI時(shí)，由于酸性代謝產(chǎn)物排出減少，腎小管泌酸能力和保存碳酸氫鈉能力下降，致使血漿HCOˉ3濃度有不同程度下降；在高分解狀態(tài)時(shí)降低更多更快，從而導(dǎo)致代謝性酸中毒。（4）低鉀血癥、高磷血癥：低鈣血癥都有于高磷血癥引起，正常攝入的磷酸鹽60%~80%。經(jīng)尿液排出。AKI少尿期常有輕度血磷升高，伴有代謝性酸中毒時(shí)，高磷血癥的表現(xiàn)更為突出，常見臨床表現(xiàn)有：

消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。

心律失常；心動(dòng)過速、QT間期延長。

精神癥狀:可有精神亢奮、胡言亂語等。低鈉血癥和低氯血癥：兩者多同時(shí)存在。低鈉血癥臨床上表現(xiàn)疲乏、惡心、嘔吐、嗜睡、嚴(yán)重者出現(xiàn)低滲昏迷等。低氯血癥可出現(xiàn)腹脹或呼吸表淺、抽搐等代謝性堿中毒表現(xiàn)。高鎂血癥：嚴(yán)重高鎂血癥可引起呼吸抑制和心肌抑制，應(yīng)予警惕。高鎂血癥的心電圖改變表現(xiàn)為P-R間期延長和QRS波增寬。當(dāng)高鎂血癥糾正后，心電圖仍出現(xiàn)P-R間期延長及（或）QRS增寬時(shí)應(yīng)懷疑高鎂血癥的可能。3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓:腎缺血時(shí)神經(jīng)體液因素作用促使收縮血管的活性物質(zhì)分泌增多，或水過多引起容量負(fù)荷增加均可導(dǎo)致高血壓。急性肺水腫和心力衰竭:是少尿期常見死因。主要為體液潴留引起，但高血壓、嚴(yán)重感染、心律失常和酸中毒等均為影響因素。心律失常:多有高血鉀癥引起如不同程度房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)。4.消化系統(tǒng)表現(xiàn)常見癥狀為食欲顯著減退、惡心、嘔吐、腹脹、呃逆或腹瀉等。5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)部分患者早期表現(xiàn)為疲倦、精神較差。若早期出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷，提示病情危重，應(yīng)及早施行RRT。6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血是部分患者較早出現(xiàn)的征象，其程度與原發(fā)疾病、病程長短、有無出血并發(fā)癥等密切相關(guān)。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后失血、溶血性貧血、嚴(yán)重感染等情況，貧血多較為嚴(yán)重；可發(fā)生彌散性血管性凝血（DIC），臨床表現(xiàn)為出血傾向，血小板減少、消耗心低凝血癥及纖維蛋白溶解等征象?！据o助檢查】血液檢查早期可有程度較輕的貧血。常見有血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升。血鉀濃度升高也較常見，血清鈉濃度可正?；蚱?，血鈣可降低，血磷升高。尿常規(guī)尿液外觀多渾濁，尿色深。尿蛋白多為+~++，以中、小分子蛋白質(zhì)為主；尿沉渣鏡檢可發(fā)現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞、顆粒管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞和晶體存在；如為腎前性氮質(zhì)血癥，尿比重多在1.020以上，尿鈉小于20mmol/L，尿滲透壓大于500mosm/(kg·H2O），如為急性腎小管壞死，尿比重多在1.012以下，尿鈉大于40mmol/L，尿滲透濃度低于350mosm/(kg·H2O)。其他檢查泌尿系統(tǒng)B超檢查用于排出尿路梗阻。腎活檢是重要的診斷手段。在明確無腎前性原因時(shí)，對于病因不明確的腎性AKI,如無禁忌癥，都應(yīng)盡早進(jìn)行腎活檢。【診斷】根據(jù)原發(fā)疾病，臨床表現(xiàn)和輔助檢查可作出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照K/DOQI指南提出的AKI分期標(biāo)準(zhǔn)（表4-9-1），或者結(jié)合急性透析質(zhì)量倡議(acutedialysisqualityinitiative,ADQI)提出的RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)（表4-9-2）來確診。表4-9-2急性腎損傷RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)_____________________________________________________________

分層腎小球功能指標(biāo)尿量

高危階段(risk)Scr↑×1.5或GFR↓>25％<0.5m1/(kg·g）持續(xù)6h

損傷階段(injury)Scr↑×2.0或GFR↓>50％<0.5m1/(kg·g）持續(xù)12h衰竭階段(failure)Scr↑×3或4m1/d1或GFR↓<0.3m1/(kg·g或無尿持續(xù)12h>75%丟失階段(loss)腎功能喪失持續(xù)4周以上終末期腎臟病腎功能喪失3個(gè)月以上(ESRD)_____________________________________________________________________

【治療要點(diǎn)】AKI的早期預(yù)防重于治療，對于發(fā)病的高位人群（老年人、原有腎臟病患者等）給予相應(yīng)保護(hù)措施并密切追蹤病程中尿量、血肌酐的動(dòng)態(tài)變化，得以早期診斷和治療。AKI的治療原則：1.液體管理早期腎缺血患者應(yīng)積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量，少尿期應(yīng)保持液體平衡，多尿期適當(dāng)控制入液量。2.維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定調(diào)節(jié)鈉、鉀等電解質(zhì)及酸堿平衡，嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)處理。3.控制感染及時(shí)選用敏感抗生素。4.RRT有效糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及早清除毒素對機(jī)體各系統(tǒng)的損害，有利于損傷細(xì)胞的修復(fù)。5.積極治療原發(fā)病及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致AKI的危險(xiǎn)因素，并迅速祛除之，促進(jìn)腎小管上皮細(xì)胞再生修復(fù)。【護(hù)理評估】1.容量評估每日監(jiān)測患者體重、出入量和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)等，以評估患者的血容量水平。2.心肺功能評估監(jiān)測患者腦利尿鈉肽（brainnatriureticpeptide,BNP）、動(dòng)脈血?dú)?、血氧飽和度水平；監(jiān)測脈搏及心臟節(jié)律變化；觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，有無咳嗽、胸悶、胸痛、心前區(qū)不適、憋氣、氣喘、氣促、咳泡沫痰等癥狀；評估患者是否有呼吸窘迫、心力衰竭、心律失?；蚱渌姆喂δ墚惓５奈ｋU(xiǎn)。3.電解質(zhì)及肝腎功能的評估每日監(jiān)測患者的電解質(zhì)，尤其是鉀、鈉、鈣、鎂的水平。肝腎功能中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素 LDH、血肌酐、血尿素氮、血清白蛋白和血紅蛋白水平的變化，評估患者疾病的進(jìn)展及恢復(fù)情況。4.感染評估5.管路的評估6.營養(yǎng)評估主要是根據(jù)BMI，體重，食量進(jìn)行評估。詳見附錄一【護(hù)理措施】

1.病情觀察

密切觀察患者的生命體征；觀察有無出現(xiàn)意識淡漠、嗜睡或煩躁不安甚至昏迷等意識狀態(tài)改變；觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；觀察有無水腫、呼吸困難、體液過多的癥狀和體征；觀察有無心力衰竭表現(xiàn)；觀察皮膚黏膜是否有淤血、瘀斑、瘀點(diǎn)、便血等出血征象；觀察有無高鉀血癥、低鈣血癥的表現(xiàn)。2.飲食護(hù)理

AKI時(shí)患者處于高分解代謝過程，因此蛋白的攝入量不需嚴(yán)格限制，應(yīng)重點(diǎn)避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。對不同期AKI患者制訂個(gè)性化的營養(yǎng)治療方案，避免加重腎臟損害，有助于改善AKI患者的預(yù)后。表4-9-3個(gè)體化AKI患者營養(yǎng)方案分組

分解代謝程度______________________________________________________________輕度中度重度氮排出過多（>氮攝入）>6g6~12g>12g臨床情況藥物中毒手術(shù)伴(不伴)感染嚴(yán)重創(chuàng)傷或敗血癥需血液透析或血液濾過很少可能經(jīng)常營養(yǎng)治療途徑口服腸道內(nèi)或腸道外腸道內(nèi)或腸道外能量需求[kal/(kg·g)]2525~3025~35供能物質(zhì)葡萄糖葡萄糖+脂肪糖[kal/(kg·g)]3.0~5.03.0~5.03.0~5.0脂肪[kal/(kg·g)]0.5~1.00.8~1.5氨基酸/蛋白0.6~1.00.8~1.21.0~1.5[g/(kg·g)]EAA(+NEAA)EAA+NEAAEAA+NEAA需用的營養(yǎng)素食物腸道內(nèi)營養(yǎng)處方腸道內(nèi)營養(yǎng)處方葡萄糖50%~70%葡萄糖50%~70%

脂肪乳10%或20%脂肪乳10%或20%____________________________________________________________________

注：EAA指必需氨基酸；NEAA指非必需氨基酸3.用藥護(hù)理對癥治療的藥物有高血壓藥物，改善心功能藥物、改善貧血藥物等，應(yīng)用時(shí)密切觀察用藥后的不良反應(yīng)，但患者存在AKI時(shí)有些藥物會加劇腎實(shí)質(zhì)的損傷如：造影劑，各種腎毒性藥物；盡量避免或慎用此類藥物，腎毒性藥物包括：①抗身素：如兩性霉素B、多黏菌素、氨基糖苷類、妥布霉素。②造影劑：包括各種含碘造影劑。③其他藥物：如NSAIDs、環(huán)孢素A、甘露醇等。4.并發(fā)癥護(hù)理由于AKI是由于綜合因素聯(lián)合致病，致病率高的并發(fā)癥有：高血鉀癥、急性肺水腫、心力衰竭和感染等。（1）高血鉀癥：是急性致死的高危因素，每日密切監(jiān)測患者電解質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。如血鉀＞6.5mmol/L或心電圖出現(xiàn)QRS波增寬等高血鉀圖形時(shí)，應(yīng)緊急實(shí)施RRT。（2）急性肺水腫及心力衰竭：是少尿期最常見的死因。密切觀察患者的病情變化。如有無胸悶、憋氣、咯血等肺水腫表現(xiàn)。每日監(jiān)測血容量及心臟前負(fù)荷情況，如有異常情況通知醫(yī)生，給予對癥處理。準(zhǔn)確幾率出入量，嚴(yán)格按照AKI少尿期液體管理給予相應(yīng)護(hù)理。必要時(shí)給予RRT。(3)感染：常見于免疫力低下或營養(yǎng)攝入不足引起，因此預(yù)防護(hù)理顯得尤為重要。5.個(gè)體化護(hù)理由于造成AKI的因素有很多，但首發(fā)表現(xiàn)為少尿，因此液體護(hù)理顯得尤為重要