醫(yī)院培訓(xùn)課件：《血管超聲在通路中的應(yīng)用》

血管超聲在通路中的應(yīng)用

單擊此處添加副標(biāo)題超聲基礎(chǔ)知識超聲在血管通路的評估及應(yīng)用超聲應(yīng)用中的細節(jié)CONTENT自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）中心靜脈導(dǎo)管（CVC)血液透析血管通路移植動靜脈內(nèi)瘺（AVG）PART01超聲基礎(chǔ)知識血管通路的術(shù)前評估1長期隨訪2并發(fā)癥的預(yù)見和數(shù)據(jù)采集3超聲引導(dǎo)的血管通路介入治療4引導(dǎo)下穿刺5超聲在血管通路中的應(yīng)用?超聲探頭在設(shè)備的控制下不斷發(fā)射超聲波束，

然后接收從人體反射回來的超聲波信號給設(shè)備處理，形成圖像：?

探頭不斷發(fā)射超聲波?不同組織界面反射聲波?

探頭接收聲波?信號處理（主機）?圖像顯示（顯示器）?波：

分類：

分為電磁波和機械波①

電磁波由同相且互相垂直的電場與磁場在空間中衍生發(fā)射的震蕩粒子波，

包括無線電波、

微波、

紅外線、

紫外線、

X射線和伽馬射線②機械波是機械振動在介質(zhì)中的傳播，

包含水波、

聲波、

地震波等?

聲波?分類：

聲波通過頻率劃分，

分為次聲波、

可聽聲波、

超聲波。頻率高于可聽范圍的聲波稱為超聲波，

簡稱超聲。0Hz

20Hz

20KHz

1MHz

30MHz

400MHz醫(yī)學(xué)臨床常用的超聲頻率在

1～30

MHz

之間地震波耳朵無損探傷超聲圖像診斷聲學(xué)顯微鏡反射：

超聲波入射到有一定聲阻抗差的界面時，

產(chǎn)生反射，

利用反射的回聲判斷目標(biāo)所在的方位和距離。

雖然人體軟組織聲阻抗差異很小，

但只要有1‰的聲阻抗差，

就會產(chǎn)生反射回波，

所以超聲波對軟組織分辨力很高，遠高于X線；折射、散射鏡子

反射散射三棱鏡折射?

組成：換能器（探頭）

---發(fā)出超聲和接受超聲回波，

是產(chǎn)生和檢測超聲波的部件。

是發(fā)射器也是接收器。主機系統(tǒng)探頭基本構(gòu)造是用來產(chǎn)生和接收超聲波的部件，

即換能器既是發(fā)射器，

也是接收器，

探頭和主機是超聲設(shè)備最重要核心。聲透鏡電纜

背襯材料壓電陶瓷(基元)陣元

（晶片）聲匹配層聲吸收層聲透鏡匹配層襯套?

功能組成：ü

聲透鏡

—

軸向聚焦ü

聲匹配層

—減少超聲傳播中的多重反射ü

基元—

發(fā)射和接收超聲波ü

背襯材料—聲吸收層，

防止超聲波反向振動?

壓電效應(yīng)：具有壓電特性的材料(石英晶體、

鈦酸鋇、

高分子聚合物PVDF等)在受到外界壓力

（即接收聲波后）

，

在其受壓端面產(chǎn)生電壓；在其端面施加交變電信號時，其端面會產(chǎn)生機械振動，發(fā)出聲波。探頭種類?

決定了你需要看的內(nèi)容?1、

扇形掃描：

2.5--3.5MHz，

心臟、

顱腦?2、

電子凸陣：

3.5--5.0MHz腹腔臟器、

盆腔臟器?3、

電子線陣：

7.5--10MHz淺表器官和外周血管?目前所使用的超聲儀器多為二維超聲儀器，

所展現(xiàn)的圖像系抽象的二維圖像。?探頭頻率高，

分辨力高，

穿透力差?探頭頻率低，

分辨力低，

穿透力高?

臨床應(yīng)用：淺表的器官和血管采用高頻探頭腹部的臟器和血管采用低頻探頭超聲成像模式?A超:

（一維）

根據(jù)回聲波幅的高低成像?B超：

（二維）

組織在一個超聲切面上成像?M超：

（一維）

運動-時間曲線成像，

用于心臟。?

D超：頻譜多普勒

（一維）多普勒彩色血流顯像

（二維）一維是幅度調(diào)制二維超聲為輝度調(diào)制型。

以不同的輝度光點表示界面反射信號的強弱。反射強則圖像亮，反射弱則暗?；芈晱姸鹊谋硎?●高水平回聲，

也稱強回聲：

骨骼、

結(jié)石、

血管壁等?●中等水平回聲，

亦稱等回聲：

肝脾實質(zhì)、

甲狀腺、

乳腺等?●低水平回聲，

簡稱低回聲：

肌肉、

皮下脂肪等?●極低水平回聲，

也稱弱回聲：

流動緩慢的血液等?●無回聲：

正常膽汁、

尿液等?

需要指出的是，

聲像圖表現(xiàn)的「強回聲」

、

「等回聲」

和「低回聲」

均是相對的。強回聲，

反射系數(shù)>50%，

灰度明亮，

后方常伴聲影高回聲，

反射系數(shù)>20%，

灰度較為明亮，

后方不伴聲影，

如纖維血管成像?可以通過探頭加壓的方式來觀察，首先被壓癟的是靜脈

打開超聲的脈沖多普勒血流顯像，可見動脈血流呈搏動樣高頻信號，而靜脈血流呈連續(xù)性低頻信號。多普勒效應(yīng)來測量人體器官的運動狀態(tài)，如：心臟、

血管、胎心等1、

以彩色顏色代表血流的方向屏幕左或右框頂部將指示流向探頭的顏色，框底部指示背離探頭的顏色在這個示例中，

流向傳感器的血流是紅色的，而背離探頭的血流是藍色的2、

以彩色的明亮度代表血流的速度握法：

握筆式方向：

縱切、

橫切、

斜切Mark點每一個探頭在其兩端的一側(cè)都會有一個標(biāo)記，

Mark點屏幕標(biāo)記點設(shè)在左側(cè)，

探頭標(biāo)記點指向患者右側(cè)。

觸摸探頭，

確認探頭標(biāo)記點與屏幕左側(cè)一致。PART02超聲在血管通路的評估及應(yīng)用術(shù)前評估--靜脈?1、

走形：?2、

通暢性：

掃描、

擠壓靜脈、

壓脈帶使靜脈充盈?3、

內(nèi)徑和可擴張性：?靜脈內(nèi)徑≥2mm（束臂）

常被認為AVF建的最低要求。對于擬建立AVG的患者，

靜脈管徑應(yīng)≥3mm，

若需要使用肱靜脈或者既穿式人工血管，

建議靜脈管徑應(yīng)≥4mm為宜。?4、

深度：

測量皮膚表面至靜脈前臂的垂直距離，?

＜6mm?5、

有效長度：

10cm以上?內(nèi)徑測量：

?

自然內(nèi)徑和擴張后內(nèi)徑

?通暢性:(血栓)距皮深度掃描范圍、

方法?掃描范圍?從遠心端向近心端掃描（順血流方向）

目的，

建內(nèi)瘺“先遠心端再近心端”原則相關(guān)。?從腕部至鎖骨下區(qū)域。?掃描方法?以橫切面掃描為主可結(jié)合縱切面掃描。?避免壓迫靜脈，

使用足夠的耦合劑。術(shù)前評估--動脈?走形:

（注意變異）?通暢性：

（狹窄）?

內(nèi)徑:(同靜脈）

大部分指南建議動脈管徑≥2.0mm

（≥1.5mm）

，而對于人工血管，建議動脈管徑≥2.5mm。?內(nèi)中膜質(zhì)量和厚度：

管壁情況，

光滑否，

有無毛糙、

血栓、

鈣化斑塊。動脈硬化程度。?血流動力學(xué)：

測量參數(shù)，

收縮期峰值流速PSV；

阻力指數(shù)RI；

脈搏指數(shù)PI；

肱動脈血流量。動脈內(nèi)徑測量?

內(nèi)中膜測量（內(nèi)膜和中膜厚度一起測量）中膜主要是平滑肌，

肌肉含水量較多，呈低回聲。掃描范圍、方法?掃描范圍?

從近心端向遠心端掃描。?從鎖骨下區(qū)域至腕部。?掃描方法?以橫切面和縱切面掃描相結(jié)合。?

橫切面:走形（分支）

，內(nèi)徑。?

縱切面：走形，內(nèi)徑，內(nèi)膜。超聲全面評估隨訪?AVF

術(shù)后第2周、

第1個月、

第2個月、第3個月、第6個月之后酌情，

一般每3至6月復(fù)查?AVG

術(shù)后第1個月、

第2個月、

第3個月，之后酌情，

一般每3至4月復(fù)查①物理檢查：

建議每次透析時都要進行檢查②多普勒超聲：

建議每

3

（更改為

1）個月③通路血流量監(jiān)測評估內(nèi)容

（AVF)?

流入道動脈?吻合口（是動靜脈縫合的平面，

是一個類圓形平面)?流出道靜脈（走形，

內(nèi)徑)?

血流量

是反映動靜脈內(nèi)瘺的綜合指標(biāo)血流量小于500ml/min，

內(nèi)瘺功能不良內(nèi)瘺流量小于300ml/min，

內(nèi)瘺血栓形成風(fēng)險增高隨訪評估內(nèi)容

（AVG)?

流入道動脈?動脈吻合口人工血管與自體動脈有清晰分界?

人工血管

（測量人工血管相對正常部分內(nèi)徑）

假內(nèi)膜沉積是造成人工血管狹窄主要原因，

另一個是人工血管塌陷?靜脈吻合口是人工血管鍥型端口和靜脈切口吻合的部位?

流出道靜脈

（靜脈流出道狹窄是AVG最常見狹窄，其中近吻合口的狹窄是最常見部位）?血流量血流量小于600ml/min，

血栓風(fēng)險較高在動靜脈內(nèi)瘺成熟中評估及應(yīng)用?內(nèi)瘺成熟標(biāo)準：

定義，

超聲檢查：

管徑≥5mm、

流量≥500ml、

皮下深度≤6mm，

管壁動脈化的程度（

≥術(shù)后兩周）臨床中應(yīng)用范例?1、

物理方法判斷瘺的成熟度（視診、

聽診、

觸診、

搏動增強實驗、

舉臂實驗等）?2、

超聲輔助評估?

人工血管內(nèi)瘺有兩個吻合口，

即流入動脈和人工血管吻合端以及人工血管與流出靜脈吻合端。

（在二維聲像圖上，人工血管壁表現(xiàn)為兩條平行的線狀回聲，

血管壁回聲呈現(xiàn)“明-暗-明”三層結(jié)構(gòu)。AVFAVG超聲使用范疇?

1、

新瘺，

首次使用?2、

手術(shù)后的動靜脈內(nèi)瘺?

3、

疑難內(nèi)瘺、

高位瘺?4、

有異議的流程?

通知

查看

評估

登記評估表

繪制穿刺示意圖

制定穿刺計劃

落實穿刺?

工具：超聲、

記號筆、

聽診器、皮尺、

各種表格在并發(fā)癥中評估及應(yīng)用狹窄血栓動脈瘤021狹窄?

狹窄：

最常見并發(fā)癥，

也是造成AVF/

AVG血栓形成、最終喪失功能的主要原因。前臂AVF狹窄常見部位靜脈流出道發(fā)生率最高，

而穿刺部位、

靜脈分叉或者靜脈瓣部位以及頭靜脈弓等部位次之。上臂AVF狹窄常見部位穿刺部位、靜脈分叉或靜脈瓣部位，而頭靜脈弓發(fā)生狹窄幾率高于前臂。移植物動靜脈內(nèi)瘺狹窄常見部位主要集中在靜脈吻合口靜脈流出道少部分發(fā)生在人工血管穿刺部位。靜脈流出道狹窄

穿刺部位狹窄瓣膜導(dǎo)致狹窄

橈動脈靠吻合口近心端狹窄?2

、血栓形成：狹窄持續(xù)得不到解除，血流量持續(xù)下降，

最終會導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓形成。?急性血栓（2周以內(nèi)）急性血栓的近心端往往為新形成的

血凝塊，未附著于靜脈壁，

自由漂浮在管腔中。急性血栓形成?亞急性血栓（2周到6月）血栓處靜脈管腔仍不能完全被壓

癟。血栓粘附于靜脈壁，不再自由浮動。亞急性血栓形成?慢性血栓機化（6月以上）血栓量多，不能溶解則逐漸出

現(xiàn)纖維化，纖維化持續(xù)進行，靜脈可變?yōu)殚]塞的纖維條索。血腫：

對于AVF或AVG而言，

術(shù)后血腫或者穿刺后血腫臨床中并不少見。

而超聲對于皮下出血非常敏感，

特別使用高頻探頭情況下可對早期血腫予以非常清晰的顯示。AVF術(shù)后吻合口血腫水腫假性動脈瘤?假性動脈瘤：

內(nèi)瘺由于穿刺出血，

在血管周圍形成血腫，

與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤。?超聲顯示，

從動靜脈瘺處向外呈窄頸樣膨出的瘤樣結(jié)構(gòu)，

彩色多普勒可見瘤內(nèi)渦流呈典型的「陰陽圖」

樣表現(xiàn)血管通路穿刺評估及應(yīng)用?2016年美國INS發(fā)布最新輸液治療指南，建議使用可視設(shè)

備進行評估引導(dǎo)穿刺，提高穿刺成功率。?此指南同樣適用于輔助內(nèi)瘺血管的穿刺。?

對于穿刺困難者推薦超聲實時引導(dǎo)穿刺（2018中國血管通

路專家共識解讀）穿刺方式根據(jù)超聲探頭和血管的關(guān)系，引導(dǎo)可分為橫切面引導(dǎo)和縱切

面引導(dǎo)。平面外穿刺平面內(nèi)穿刺平面內(nèi)概念：

在超聲引導(dǎo)下，穿刺針整體在超聲發(fā)出的聲束內(nèi)進行的穿刺過程操作方法：先掃描，尋找靶血管，旋轉(zhuǎn)探頭90度，

目標(biāo)由短軸變?yōu)殚L軸。一定角度，沿探頭兩端的中心線，穿刺優(yōu)點：進針過程均在超聲監(jiān)測下；

可以準確確定穿刺針尖位置缺點：相毗鄰的解剖不能清晰顯示

超聲聲束較窄，穿刺針針尖跑出聲束外

較為常見。嫻熟的操作平面外在超聲引導(dǎo)下，穿刺針整體或局部在

超聲發(fā)出的聲束外進行的穿刺過程先掃描，尋找靶血管，將其區(qū)域固定至

超聲視野中部，穿刺針沿探頭側(cè)方的中

心線，穿刺穿刺點距標(biāo)區(qū)域較近；目標(biāo)區(qū)域與周圍組織解剖比鄰較清楚操作簡便