NCCN成人癌痛臨床實踐指南課件

NCCN成人癌痛臨床實踐指南更新匯總

(2012&2013)NCCN成人癌痛臨床實踐指南NCCN(美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò))指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPainOvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..AndmoreNCCN成人癌痛臨床實踐指南1.總結(jié)了疼痛管理的原則；2.一道豐盛的“美式大餐”，基本涵蓋癌痛管理常見的問題；NCCN成人癌痛臨床實踐指南疼痛的定義和癌痛管理原則(PAIN-1)統(tǒng)一的篩查和評估(PAIN-2)阿片不耐受患者的疼痛管理(PAIN-3)阿片不耐受患者起始短效阿片類藥物(PAIN-4)阿片耐受患者的疼痛管理(PAIN-5)阿片耐受患者的后續(xù)的疼痛管理和治療(PAIN-6)持續(xù)護理(PAIN-7)疼痛強度等級(PAIN-A)操作相關(guān)的疼痛和焦慮(PAIN-B)疼痛的綜合評估(PAIN-C)癌痛綜合征的其他干預(yù)措施(PAIN-D)阿片類使用原則、處方、滴定和維持(PAIN-E)阿片類不良反應(yīng)的處理(PAIN-F)神經(jīng)病理性疼痛的輔助藥物(PAIN-G)社會心理支持(PAIN-H)患者和家庭教育(PAIN-I)綜合性干預(yù)措施(PAIN-J)非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)(PAIN-K)疼痛管理的專科咨詢(PAIN-L)干預(yù)策略(PAIN-M)NCCN成人癌痛指南更新總結(jié)PAINA-M臨床實踐及注意點PAIN1-7原則、管理、目標(biāo)NCCN成人癌痛臨床實踐指南疼痛定義:疼痛是與現(xiàn)實或潛在的組織損傷相關(guān)，感覺/情緒不愉快的體驗，或與這些損傷相關(guān)的表述(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)1994新增腫瘤患者可能會經(jīng)歷多種類型的疼痛;癌癥引起的疼痛是癌痛；因治療癌癥引起的疼痛或其他疾病引起的疼痛首次明確疼痛定義NCCN成人癌痛臨床實踐指南癌痛管理原則:1.越來越多有關(guān)腫瘤的的證據(jù)證明生存情況與癥狀控制情況相關(guān)，并且疼痛管理有助于提高生活質(zhì)量。疼痛管理是腫瘤治療中的重要部分;2.所有的患者,每次隨訪時都必須進行疼痛篩查(SeePAIN-2);3.疼痛控制的目的是提高舒適度和功能4.患者如果出現(xiàn)疼痛，就必須進行疼痛綜合評估(SeePAIN-C);5.由于大部分患者合并有多重的病理生理發(fā)病機制,因此他們需要進行綜合的疼痛管理;6.鎮(zhèn)痛治療方案的確定需要結(jié)合考慮患者癥狀(多重或系列癥狀),以及癌癥治療本身復(fù)雜的藥物治療方案;7.疼痛強度必須量化，疼痛的性質(zhì)必須由患者進行特征描述;8.固定明確的隨訪間隔對患者進行疼痛強度再評估,以確保選擇的鎮(zhèn)痛方案有最大的臨床獲益和最小的副作用;9.持續(xù)性癌痛通常需要規(guī)則的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥和處理爆發(fā)痛的額外鎮(zhèn)痛藥10.可能需要多學(xué)科團隊11.必須提供心理支持(SeePAIN-H);12.具體的教育材料必須提供給患者和患者家屬(SeePAIN-I);13.考慮到疼痛對患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解決這些問題時,需要尊重文化差異;14.優(yōu)化綜合干預(yù)（見Pain-J）新增首次明確癌痛管理原則NCCN成人癌痛臨床實踐指南轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者的早期姑息護理NCCN成人癌痛臨床實踐指南JenniferS,etal.NewEngl

JMed2010;363:733-42.圖1與基線比，12周時，兩治療組TOL均數(shù)變化情況均數(shù)變化標(biāo)準(zhǔn)護理早期姑息護理得分-2.32.34.6P=0.04生活質(zhì)量：早期姑息護理組優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)護理組圖212周時情緒評估結(jié)果P=0.01P=0.66P=0.04患者情緒癥狀（%）標(biāo)準(zhǔn)護理組早期姑息護理組38%16%30%25%17%4%抑郁狀況：早期姑息護理組低于標(biāo)準(zhǔn)護理組NCCN成人癌痛臨床實踐指南圖3

研究組的Kaplan–Meier生存分析患者生存率（%）月份標(biāo)準(zhǔn)護理早期姑息護理生存期（中位數(shù)）:早期姑息護理（11.6月）vs.標(biāo)準(zhǔn)護理（8.9月）P=0.02。早期姑息治療可以延長非小細胞肺癌患者生存期超過2個月NCCN成人癌痛臨床實踐指南量化未使用過阿片類藥物和阿片類藥物耐受未使用過阿片類藥物(OpioidNa?ve):

包括沒有長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者，因此也沒有表現(xiàn)出明顯的耐受。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受；阿片類藥物耐受（OpioidTolerant）：

包括長期將阿片類藥物作為每天基礎(chǔ)用藥的患者。FDA將每日至少接受60mg嗎啡，每日至少口服30mg羥考酮，或者每日至少口服8mg氫嗎啡酮或者其他等量阿片類藥物達到一周或更長時間視為耐受。NCCN成人癌痛臨床實踐指南未使用過阿片類藥物的患者，輕度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或?qū)σ阴０被舆x項；將NSAIDs或?qū)σ阴０被邮褂梅旁贏lllevelsofpain；推測：是否考慮作為輔助用藥使用？或多模式鎮(zhèn)痛？未使用過阿片類藥物患者的疼痛管理SeePAIN-KNCCN成人癌痛臨床實踐指南對于有腎功能、消化道出血、心臟毒性、血小板減少或出血異?；颊?，應(yīng)當(dāng)慎用NSAIDs藥物NSAIDs類藥物可能增加化療引起的不良反應(yīng)（例如血小板減少、腎毒性、肝毒性、心血管毒性等）PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-1NCCN成人癌痛臨床實踐指南NSAIDs使用的腎毒性高危人群：年齡>60歲、體液失衡、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使用其他腎毒性藥物（包括環(huán)孢素、順鉑）和經(jīng)腎臟代謝的化療藥物NSAIDs使用的胃腸道毒性高危人群：年齡>60歲、消化道潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙(包括肝功能衰竭)、長期使用大劑量NSAIDs、聯(lián)合應(yīng)用類固醇類藥物心血管毒性高危人群：心血管病史或有心血管危險因素或并發(fā)癥。NSAIDs和抗凝藥(華法林或肝素)同服時，可能顯著增加出血并發(fā)癥風(fēng)險；高危人群可選擇“萘普生”和“布洛芬”PAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-2NCCN成人癌痛臨床實踐指南根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者SeetheFDAwebsitePAIN-K非阿片類鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs和對乙酰氨基酚)-3NCCN成人癌痛臨床實踐指南

在美國，F(xiàn)DA持續(xù)收到使用含對乙酰氨基酚藥品引起肝損害的報告；

最嚴重的風(fēng)險發(fā)生在服用了過量的對乙酰氨基酚，或同時使用了一種以上的含對乙酰氨基酚的產(chǎn)品，或同時飲用酒精的情況；

嚴重肝損害可導(dǎo)致肝衰竭、肝移植、甚至死亡2009年6月29-30日，美國FDA專家咨詢委員會討論了對乙酰氨基酚肝損害及風(fēng)險管理措施。委員會提出了一系列建議：1.包括在處方藥說明書中加入黑框警告、撤銷對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑、減少對乙酰氨基酚每劑量單位的藥量等；2.含對乙酰氨基酚的處方藥說明書正在修訂中，加入一個有關(guān)嚴重肝損害的黑框警告，且在警告部分加強對嚴重過敏反應(yīng)（如面部、嘴或喉腫脹、呼吸困難、痛癢、皮疹）的警示

NCCN成人癌痛臨床實踐指南爆發(fā)痛：目前沒有被廣為接受的定義，分類或確實可信的評價手段；報道的發(fā)生率19-95%不等爆發(fā)痛：持續(xù)的鎮(zhèn)痛方案中未被控制的偶發(fā)疼痛Episodicpainnotcontrolledwithexistingpainregimen2013新增首次明確爆發(fā)痛的定義NCCN成人癌痛臨床實踐指南給藥間期末出現(xiàn)的疼痛(end-of-dosefailurepain):疼痛反復(fù)發(fā)生在按時阿片類藥物方案的劑量間期末端無法控制的持續(xù)疼痛（uncontrolledpersistentpain）：疼痛總是不能被按時阿片類藥物方案控制突發(fā)痛（incidentpain）：疼痛由特殊活動或事件引發(fā)爆發(fā)痛的分類及對治療的影響事先給予短效阿片類藥物增加按時給藥阿片劑量或頻率調(diào)整按時阿片類藥物劑量患者持續(xù)需要阿片藥物按需給藥，或按時給藥不能在藥物峰效應(yīng)或劑量間期末端時減輕患者疼痛，可增加緩釋藥片類藥物劑量NCCN成人癌痛臨床實踐指南NCCN對于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡?？纱虮旧頍o鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群不進行此代謝，可待因無法發(fā)揮作用；對于這類人群應(yīng)避免使用可待因。NCCN成人癌痛臨床實踐指南2024/5/27新增3個評估量表SOAPP-RORTCOMM

已經(jīng)下載存檔，可以提供給到有興趣的專家藥物濫用或誤用的風(fēng)險評估NCCN成人癌痛臨床實踐指南當(dāng)阿片類藥物被用于治療癌痛時，成癮性是一個很少見的問題，除非在癌痛之前就已經(jīng)存在成癮問題有處方史、違禁藥物史或者酒精依賴/藥物濫用史的患者，將會明顯增加鎮(zhèn)痛藥誤用和濫用的風(fēng)險（見PAIN-L）有阿片類藥物使用/濫用史的患者，更有可能發(fā)生耐藥，這將需要更高的劑量來優(yōu)化疼痛的控制（見PAIN-L）阿片類藥物使用成癮性和耐受患者需更大劑量NCCN成人癌痛臨床實踐指南

對影響芬太尼透皮貼劑吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“發(fā)熱或局部熱療(如烤燈、電熱毯等)可加速芬太尼透皮貼劑的吸收，是使用芬太尼透皮貼劑的禁忌”基礎(chǔ)上，新增”extremeexertion”：“極度用力或極端的擠壓？”的使用禁忌芬太尼透皮貼劑特別注意事項NCCN成人癌痛臨床實踐指南便秘：單獨使用軟便劑（多庫酯）對水分充足的病人可能不能提供幫助；甲氧氯普胺，10-2015mg口服，每天4次；長期使用會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（遲發(fā)性運動障礙），特別是在身體虛弱、老年患者，建議使用不要超過3個月

惡心：

預(yù)防措施：明確患者是否有規(guī)律持續(xù)的排便；甲氧氯普胺，10-2015mg每天四次按需給藥；或者氟哌啶醇，0.5-1mg口服，每6-8小時。長期使用這些藥物會引發(fā)遲發(fā)性運動障礙，特別是在身體虛弱的、老年患者中。新增：考慮奧氮平，2.5-5mg，特別是對于腸梗阻阿片類藥物副作用管理的更新-1NCCN成人癌痛臨床實踐指南呼吸抑制：心肺儲備功能較差的患者更為敏感；高碳酸血癥發(fā)生于缺氧之前，可作為監(jiān)測手段？如果出現(xiàn)呼吸問題或者由阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜，出現(xiàn)急性精神狀態(tài)改變，考慮使用納洛酮，但要謹慎使用拮抗劑；如果逆轉(zhuǎn)一個半衰期長的阿片類藥物（如美沙酮）或者阿片類引起的持續(xù)性鎮(zhèn)靜，建議輸注納洛酮。”在逆轉(zhuǎn)過程中，由于阿片類藥物被代謝，需要嚴密監(jiān)視疼痛再度發(fā)生的情況，這也要求小心地給予額外阿片類藥物。譫妄：

考慮起始使用氟哌啶醇滴定，0.5-2mg口服或者每4-6小時靜脈注射；或者奧氮平，2.5-5mgPO或者6-8小時舌下含服；或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次。由于這些藥物半衰期很長，長期使用時有必要減小劑量阿片類藥物副作用管理的更新-2NCCN成人癌痛臨床實踐指南鎮(zhèn)靜：

在初始或者明顯加量的劑量滴定以后，如果嚴重或非預(yù)期的鎮(zhèn)靜加重持續(xù)，觀察時間由一周變成超過2-3天

如果病人因為疼痛控制情況差而影響睡眠，調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物以改善疼痛控制狀況也許會發(fā)生病人2-3天的“補睡”。

因此，可能很難區(qū)分出究竟是過度疲勞引起的嗜睡還是阿片類藥物引起的鎮(zhèn)靜。如果是與疲勞有關(guān)，雖然需要一些努力，但病人會逐漸被完全喚醒阿片類藥物副作用管理的更新-3NCCN成人癌痛臨床實踐指南抗抑郁藥和抗驚厥藥作為輔助用藥，聯(lián)合阿片類藥物經(jīng)常用于神經(jīng)病理性疼痛第一篇發(fā)表的檢驗輔助用藥聯(lián)合阿片類藥物用于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的綜述癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛治療的更新-1NCCN成人癌痛臨床實踐指南1.癌痛患者40%合并有神經(jīng)病理性疼痛；2.抗抑郁藥和抗癲癇藥作為輔助用藥，聯(lián)合阿片類藥物，可能適度緩解疼痛，但也會增加不良反應(yīng)輔助用藥，對于癌痛相關(guān)的神經(jīng)病理痛作用，明顯弱于非癌痛相關(guān)的神經(jīng)病理性疼痛綜述的一個重要的發(fā)現(xiàn)是：輔助用藥療效在4-8天內(nèi)顯現(xiàn)，之后即使增加劑量，療效不再增加；

建議對大部分的患者，輔助用藥低劑量起始，一周內(nèi)觀察其療效，如果無效，不增加不良反應(yīng)的前提下，增加劑量，或更換藥物NCCN成人癌痛臨床實踐指南

這是第一篇發(fā)表的檢驗輔助用藥聯(lián)合阿片類藥物用于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的綜述；局限：1.由于入組RCT研究設(shè)計，以及證據(jù)級別不同，沒有做meta分析和致混淆因素分析；2.除了加巴噴丁，目前沒有試驗涉及例如普瑞巴林、去甲替林、度洛西汀等藥物（非癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛常用），故無法對這些藥物對于癌痛相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛的療效做出評價；3.由于入組RCT研究中不同的阿片類藥物種類和劑量，無法評估是否特定的輔助用藥與具體的阿片藥物聯(lián)合時，療效的強弱

NCCN成人癌痛臨床實踐指南臨床實驗證明：與他莫昔芬單藥組相比，