神志病中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南-中風(fēng)后精神障礙

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團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

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神志病中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南

--中風(fēng)后精神障礙

ClinicalDiagnosisandTreatmentGuidelinesofMentalDiseasesfor

IntegratedChineseandWesternMedicine--MentalDisorderafterStroke

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前言

本指南根據(jù)GB/T1.1—2020的相關(guān)規(guī)則起草。

本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會神志病分會提出。

本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會歸口。

本指南起草單位：黑龍江神志醫(yī)院。

本指南主要參與起草單位：黑龍江省精神心理衛(wèi)生研究中心、山西中醫(yī)藥大學(xué)、無錫市精神衛(wèi)生

中心、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海市第九醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)、深圳市中醫(yī)醫(yī)院、沈陽市精神

衛(wèi)生中心、沈陽市安寧醫(yī)院、浙江省立同德醫(yī)院、長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、河南省中醫(yī)藥研究院附

屬醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院、北京市大興區(qū)精神病醫(yī)院、山東省中醫(yī)藥高等專科學(xué)校、福

建省平南市人民醫(yī)院。

本指南主要起草人：趙永厚、柴劍波、趙玉萍、趙思涵、王群松、于明、李卡、孫珊、楊炳友、

吳永剛、都弘、高德江、劉蘭英、王健、劉華、時(shí)素華、李高飛、井霖源、葉瑞華。

本指南的起草程序遵守了中華中醫(yī)藥學(xué)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)管理辦法和立項(xiàng)流程。

本指南在20**年**月**日由中華中醫(yī)藥學(xué)會審議通過。

本指南由中華中醫(yī)藥學(xué)會發(fā)布，版權(quán)歸中華中醫(yī)藥學(xué)會所有。

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引言

目前國內(nèi)外缺乏中風(fēng)后精神障礙中西醫(yī)結(jié)合診療的標(biāo)準(zhǔn)和指南，中醫(yī)藥治療中風(fēng)后精神障礙的研

究在國際上缺乏影響力，缺乏統(tǒng)一性和認(rèn)可度。因此，本指南在中風(fēng)后精神障礙中醫(yī)診療指南的基礎(chǔ)

上，整理國內(nèi)外中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后精神障礙的治療方案及經(jīng)驗(yàn)，借鑒循證醫(yī)學(xué)的方法，

對中風(fēng)后精神障礙的現(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)和古籍文獻(xiàn)進(jìn)行分級及意見推薦，形成中西醫(yī)結(jié)合防治中風(fēng)后

精神障礙的臨床實(shí)踐指南，對于規(guī)范使用中醫(yī)藥方法、提高中風(fēng)后精神障礙的臨床療效具有重要作用。

《神志病中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南—中風(fēng)后精神障礙》以中醫(yī)藥臨床診療的作用與優(yōu)勢發(fā)揮為基

礎(chǔ)，以中西醫(yī)在精神疾病臨床診療中各自優(yōu)勢的最大化，以及中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合療效的最優(yōu)化為制定目

標(biāo)，在中華中醫(yī)藥學(xué)會2018年發(fā)布的《中醫(yī)神志病臨床診療指南·首發(fā)中風(fēng)后精神障礙》（標(biāo)準(zhǔn)號：

T/CACM1130-2018）基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來國內(nèi)外臨床研究證據(jù)，進(jìn)行證據(jù)分級和意見推薦，經(jīng)過專家

討論，形成具有指導(dǎo)意義的中風(fēng)后精神障礙的中西醫(yī)結(jié)合診療指南。

本指南的制訂采用了文獻(xiàn)檢索、Delphi法問卷調(diào)查、專家訪談、會議討論的方法。首先成立指南

編寫組，產(chǎn)生初始問題清單，起草PICO（人群、干預(yù)、對照、結(jié)局）格式的關(guān)鍵問題及結(jié)局，制訂工

作計(jì)劃。根據(jù)關(guān)鍵問題和結(jié)局制定檢索策略，文獻(xiàn)檢索范圍覆蓋中、英文文獻(xiàn)和現(xiàn)存相關(guān)國際指南。

文獻(xiàn)分級方法按北京中醫(yī)藥大學(xué)劉建平教授團(tuán)隊(duì)2019年更新提出的“基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分

級標(biāo)準(zhǔn)建議”來實(shí)施。采用Delphi法獲得臨床專家對指南的共識意見，經(jīng)專家論證形成最終指南。

本指南主要為中風(fēng)后精神障礙提供以中西醫(yī)結(jié)合為主要內(nèi)容的診斷、治療、預(yù)防、保健意見，推

薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中風(fēng)后精神障礙現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥診斷、治療方法。本指南的使用者為中醫(yī)、西

醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師、護(hù)理人員，中風(fēng)后精神障礙診療和管理相關(guān)專業(yè)人員。應(yīng)用環(huán)境為具備開

展中西醫(yī)結(jié)合治療中風(fēng)后精神障礙的所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

Ⅱ

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神志病中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南—中風(fēng)后精神障礙

1范圍

本指南規(guī)定了中風(fēng)后精神障礙的定義、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案。

本指南適用于輕、中度中風(fēng)后精神障礙中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床診療。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T15657-1995《中醫(yī)病證分類與代碼》

GB/T14396-2016《疾病分類與代碼》

GB/T16751.1-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》

GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》

GB/T16751.3-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·治法部分》

GB/T13016-2020《標(biāo)準(zhǔn)體系表編制原則和要求》

GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

中風(fēng)后精神障礙MentalDisorderafterstroke

一種由于腦卒中引發(fā)神志異常的神志疾病。臨床以腦卒中后出現(xiàn)感覺、知覺、記憶及思維等異常

為主要特征。主要表現(xiàn)為情緒低落、情感脆弱、焦慮緊張、悲觀、失眠、食欲改變、精力減退、思維

遲鈍、日常生活能力減退等，同時(shí)伴隨軀體多系統(tǒng)的不適，甚至還有自殺行為等。相當(dāng)于西醫(yī)的“急

性腦血管病所致精神障礙”等范疇。

4診斷

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采用中西醫(yī)結(jié)合辨病與辨證相結(jié)合的診斷方法，首先根據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷，再根據(jù)中

醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷屬于中醫(yī)的哪種疾病并進(jìn)行中醫(yī)證候診斷。[1]

4.1西醫(yī)診斷

4.1.1臨床表現(xiàn)

（1）輕度癥狀：表現(xiàn)為注意力不集中，睡眠障礙，興趣下降，思慮過度，精神活動(dòng)減少，沮喪，

悲傷，易激惹，類似抑郁性神經(jīng)癥表現(xiàn)。

（2）中度癥狀：可出現(xiàn)情緒高漲，病理性健談（言語頻率或語速增加），失眠，躁動(dòng)，悲傷欲哭

等；通常不會出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀，但常伴有軀體癥狀如腸易激綜合征：出現(xiàn)腹部的系列

不適癥狀,伴隨疼痛,排泄物及習(xí)慣改變。使工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有一定程度的困難。確診為中度抑

郁癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重情況。[2]

（3）重度癥狀：除上述癥狀外，還有緊張，早醒，體重減輕，食欲減退，思維緩慢，幻覺妄想，

自卑絕望，厭世自殺等。自殺企圖和行為是中風(fēng)后精神障礙中最危險(xiǎn)的癥狀。另外，可見不典型的癥

狀，表現(xiàn)為周期性的各種軀體不適，頭暈，乏力，頭痛，胸悶，惡心，嘔吐等，個(gè)別嚴(yán)重者可出現(xiàn)假

性癡呆。

4.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國際疾病分類第十版(ICD-10)中中風(fēng)后精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足以下條件的患者，即

可以診斷：

（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀（同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)），且持續(xù)

一周以上。

①經(jīng)常發(fā)生情緒低落（自我表達(dá)或者被觀察到）；

②對日常生活喪失興趣，無愉快感；

③精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；

④精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

⑤自我評價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；

⑥缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；

⑦反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖/行為；

⑧失眠，或早醒，或睡眠過多；

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⑨食欲不振，或體重明顯減輕。

（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周，可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂

癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除某種物質(zhì)（如服藥、酗酒、吸毒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適

應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾病）。排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如

離婚、喪偶）。排除腦血管病等器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

4.1.3輔助檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查確診為腦卒中。簡明國際神經(jīng)精神訪談、DSM-IV臨床定式訪談、簡明

精神評定量表、陰性與陽性癥狀量表、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測

驗(yàn)、貝克抑郁問卷、老年P(guān)SD、32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）、雙相譜系障

礙量表（BSDS）等對本病的診斷有參考作用。

4.2鑒別診斷

中風(fēng)后精神障礙當(dāng)與癲病、狂病、癇病、郁病等做出鑒別。

4.3中醫(yī)診斷

中醫(yī)并沒有明確提出中風(fēng)后精神障礙的病名，但根據(jù)其特點(diǎn)可歸屬于中醫(yī)“郁證”等范疇。中風(fēng)

后精神障礙的中醫(yī)證候診斷，主要通過臨床望、聞、問、切四診信息進(jìn)行辨證，并將中醫(yī)辨證體系中

的八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證相結(jié)合。

4.4中醫(yī)病機(jī)及證候分型

4.4.1中醫(yī)病因病機(jī)

中風(fēng)后精神障礙屬中醫(yī)神志病學(xué)“郁證”范疇，是中風(fēng)的變證。中風(fēng)病機(jī)多屬陰陽失調(diào)，氣血逆

亂，與心、腦、肝、腎密切相關(guān)，本病為中風(fēng)后發(fā)生的情志疾病，其病機(jī)可認(rèn)為是在機(jī)體陰陽失調(diào)、

氣血逆亂的基礎(chǔ)上，相關(guān)臟腑功能失調(diào)及病理因素共同作用的結(jié)果。腎精虧損是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，復(fù)

因氣血失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度或者外邪侵襲等引發(fā)。腎精虧損，氣血生成不足，腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)

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猝然昏倒、不省人事、半身不遂等中風(fēng)癥狀，中風(fēng)患者心腦功能失調(diào)，神失所養(yǎng)，神明被擾，影響一

切受大腦支配的精神、思維等活動(dòng)，則易出現(xiàn)精神、意識異常，情緒低落、興趣降低、煩躁郁悶等癥

狀。肝氣郁結(jié)是本病的發(fā)病根源，肝失所養(yǎng)，疏泄功能失常，表現(xiàn)為情志不穩(wěn)，或低落消沉，默默不

欲語，喜嘆息，情緒不寧，或急躁易怒，不能自控等。脾虛失運(yùn)是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素，脾氣虛弱，

不能正常運(yùn)行，則水谷精微不能濡養(yǎng)各臟腑器官，致臟腑功能失常。中風(fēng)患者久病氣機(jī)逆亂，脾失健

運(yùn)，水濕內(nèi)停，易致痰濕中阻，氣血不暢，蒙蔽心腦，則患者易出現(xiàn)憂思郁悶、精神不振等。中風(fēng)病

纏綿難愈，而久病患者素體脾虛失運(yùn)，則痰濕偏盛，痰瘀伏于體內(nèi)，易引起氣血逆亂，痰濕上阻蒙蔽

清竅而發(fā)為本病。[3]

4.4.2中醫(yī)證候分型[4]

（1）肝郁氣滯證

精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，舌苔

薄膩，脈弦。

（2）氣郁化火證

突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，手足重滯，甚則半身不遂。急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或

頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

（3）痰蒙清竅證

突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強(qiáng)痙，大小便閉，面白唇暗，靜臥

不煩。并見神識恍惚，神思不敏，健忘嗜臥，頭暈?zāi)垦?，四肢不溫，痰涎壅盛。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈

沉滑。

（4）心脾兩虛證

多思善愁，心神不寧，心悸膽怯，頭暈神疲，失眠健忘，面色不華，納差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈

細(xì)弱。

（5）肝腎陰虛證

情緒不寧，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰酸，失眠多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈

細(xì)弱或沉細(xì)。

（6）瘀血內(nèi)阻證

精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，

或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。

5治療

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5.1治療原則

5.1.1中醫(yī)治療原則

初期多為實(shí)證，治以平肝息風(fēng)，化痰祛瘀，通腑泄熱，醒神開竅；后期以虛證為主，治以補(bǔ)益心

脾，滋陰養(yǎng)血，活血化瘀。

5.1.2西醫(yī)治療原則

抗抑郁藥物是治療中風(fēng)后精神障礙的首選，還可以選用抗焦慮藥物、抗精神病藥物等。中風(fēng)后精

神障礙的發(fā)病原因以腦內(nèi)血流障礙、神經(jīng)細(xì)胞損傷或凋亡及神經(jīng)遞質(zhì)紊亂為主，西藥針對腦內(nèi)血流障

礙、神經(jīng)細(xì)胞損傷或凋亡及神經(jīng)遞質(zhì)紊亂這些病理生理情況，可以選擇具有明確靶向的藥物，做到有

的放矢的直接改善腦內(nèi)血流情況、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞及正性調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平。具體藥物選擇取決于患者

癥狀的嚴(yán)重程度以及藥物的副作用，尤其注意特殊人群的用藥選擇。此外，應(yīng)注意配伍藥物間的相互

作用及其對疾病的影響，治療藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)盡可能地提高患者的治療依從性，并對患者進(jìn)

行定期隨訪。[5]

西醫(yī)對于中風(fēng)后精神障礙的治療策略主要有:[6]

（1）早期識別，盡早治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性。

（2）首選藥物治療，足療程治療。

（3）選擇安全性高，有效性強(qiáng)的新型藥物。

（4）積極進(jìn)行家庭教育，爭取家屬重視、建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，以配合對患者的長期治療；定期

對患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。

（5）聯(lián)合治療無效時(shí)：無抽搐電休克治療。

5.2中西醫(yī)結(jié)合治療策略

中醫(yī)治療疾病起到醒腦安神，鎮(zhèn)驚息風(fēng)的優(yōu)點(diǎn)，能促進(jìn)患者的腦細(xì)胞新陳代謝，從而糾正紊亂的

大腦功能，也能增加腦神經(jīng)系統(tǒng)的能量供給，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，療調(diào)并濟(jì)，祛邪而不傷正，真正達(dá)到

標(biāo)本兼治。西醫(yī)治療疾病起效相對較快，療效比較確定，能有效地緩解癥狀。

中西醫(yī)結(jié)合治療可以揚(yáng)各自之長，避各自之短，提高各自療效。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，其疾病

發(fā)生、發(fā)展有其必然性和規(guī)律性，中西醫(yī)學(xué)雖理論體系不同，但研究對象一致，所以應(yīng)將西醫(yī)綜合治

療與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合，對癥支持治療以西醫(yī)為主，“治病求本”中醫(yī)為主，這樣標(biāo)本兼治，二者

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合用可以取得較好的臨床療效，既減少西藥的用量，又明顯降低了西藥的毒副作用，同時(shí)減少了疾病

的復(fù)發(fā)率，對提高患者的生活質(zhì)量有積極的意義。[7]

5.3中醫(yī)治療

5.3.1中醫(yī)辨證治療

（1）肝郁氣滯證

治法：疏肝解郁，理氣暢中。

方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。[8]

常用藥：陳皮（醋炒）、柴胡、川芎、香附、枳殼（麩炒）、芍藥、甘草（炙）。

加減：脅脹滿疼痛較甚者可加郁金、青皮、佛手疏肝理氣；肝氣犯胃、胃失和降，而見噯氣頻作、

胸脘不舒者，可加旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏和胃降逆；兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山

楂、雞內(nèi)金消食化物。（低級證據(jù)，弱推薦）

（2）氣郁化火證

治法：舒肝健脾,清肝涼血化瘀。

方藥：丹梔逍遙散（《薛氏醫(yī)案》）加減。[9]

常用藥：柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、薄荷、甘草、生姜、丹皮、梔子。

加減：熱勢較輕、口苦、便秘者，加龍膽草、大黃泄熱通腑；肝火犯胃而見脅肋脹痛、口苦、嘈

雜吞酸、噯氣嘔吐者，可加黃連、吳茱萸清肝瀉火，降逆止嘔；肝火上炎而見頭痛，目赤者，加菊花、

鉤藤、刺蒺藜清熱平肝。（低級證據(jù)，弱推薦）

（3）痰蒙清竅證

治法：化痰息風(fēng)，宣郁開竅。

方藥：滌痰湯[10]（《奇效良方》）合溫膽湯[11]（《三因極一病證方論》）加減。

常用藥：半夏（湯洗七次）、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、石菖蒲、膽南星（姜制）、天麻、鉤藤、

僵蠶。

加減：兼有動(dòng)風(fēng)者，加天麻、鉤藤；有化熱之象者，加黃芩、黃連；見戴陽證者，屬病情惡化，

急進(jìn)參附湯、白通加豬膽汁湯救治。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（4）心脾兩虛證

治法：健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。

方藥：歸脾湯（《濟(jì)生方》）加減。[12]

常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗。

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加減：可酌情加郁金、合歡花以開郁安神。（低級證據(jù)，弱推薦）

（5）肝腎陰虛證

治法：滋陰清熱，養(yǎng)血安神。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）合甘麥大棗湯（《金匱要略》）加減。[13]

常用藥：懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、

茵陳、甘草、浮小麥、大棗。

加減：肝陰不足，肝陽偏亢，以致頭痛、眩暈、面紅潮熱者，加刺蒺藜、草決明、鉤藤、石決明

平肝潛陽；若性情急躁易怒，口苦口干，舌紅者，可用滋水清肝飲。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（6）瘀血內(nèi)阻證

治法：活血化瘀，理氣解郁。

方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。[14]

常用藥：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、柴胡、甘草、桔梗、牛膝。

加減：血瘀甚者可加三棱、莪術(shù)破氣行血；神志異常者可與甘麥大棗湯合用；瘀血較重伴有疼痛

者加元胡、丹參。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

5.3.2中醫(yī)非藥物治療

（1）針刺治療：

①“醒腦開竅”針刺法[15]：主穴選內(nèi)關(guān)（手厥陰心包經(jīng)）、水溝、三陰交（足太陰脾經(jīng)）；輔穴

選極泉、神門（手少陰心經(jīng)）、委中（足太陽膀胱經(jīng)）、尺澤（手太陰肺經(jīng)）；吞咽障礙加風(fēng)池、翳

風(fēng)、完骨；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。操作方法：

先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法1分鐘；繼刺人中，向鼻中隔方向針刺0.3～0.5寸，

用重雀啄法，至眼球濕潤為度；再刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45度角斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，用

提插補(bǔ)法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。極泉，原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉

法，以患側(cè)上肢抽動(dòng)3次為度；神門，直刺0.3～0.5寸，小幅度捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，局部酸脹為度；尺澤，屈肘

成120度角，直刺1寸，用提插瀉法，使患者前臂、手指抽動(dòng)3次為度；委中，仰臥直腿抬高取穴，直刺

0.5～1寸,施提插瀉法，使患側(cè)下肢抽動(dòng)3次為度。風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)均針向喉結(jié)，進(jìn)針2～2.5寸采用

小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，每穴行手法1分鐘；合谷向三間穴進(jìn)針1～1.5寸，采用提插瀉法，使患者第二

手指抽動(dòng)或五指自然伸展為度；上廉泉針向舌根1.5～2寸，用提插瀉法；金津、玉液用三棱針點(diǎn)刺放

血，出血1～2ml。丘墟透向照海穴均1.5～2寸，局部酸脹為度。每穴留針30min，1次/d，每周治療6

天，4周為一個(gè)療程。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

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②子午流注針法[16]：主穴選心經(jīng)的本穴、原穴、絡(luò)穴，即少府、神門、通里，取穴時(shí)辰為氣血流

注心經(jīng)之時(shí)，即午時(shí)（11～13時(shí)）。心經(jīng)的母穴少沖，取穴時(shí)辰為腎經(jīng)氣血衰退之時(shí)，即未時(shí)（13～

15時(shí)）。小腸經(jīng)的母穴后溪，取穴時(shí)辰為小腸經(jīng)氣血衰退之時(shí)，即申時(shí)（15～17時(shí)）。配穴取水溝、

百會、內(nèi)關(guān)、神門、太沖。具體操作：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，進(jìn)行針刺，在申時(shí)針刺主

穴5min后再刺配穴，以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為度，針刺得氣后留針30min。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

③頭針治療[17]：通過針刺刺激頭部的穴位而促進(jìn)腦部功能的恢復(fù)，調(diào)節(jié)情志以達(dá)到治療的效果。

治療主要以調(diào)理髓海，調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁為主。治療常針刺頭部“神穴”，即四神聰、神庭和本神，

1次/d，每周3次，8周為一個(gè)療程。亦可神庭透印堂，腦戶透強(qiáng)間，懸顱透懸厘，頭臨泣透陽白，率

谷透曲鬢。針刺頭面部及頸部可直接刺激腦部功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)情志從而能達(dá)到治療效果，常選百會，

四神聰，印堂，人中等頭面部穴位，也可選用和頭部相連通經(jīng)脈上的穴位。任督二脈、陽蹺、陰蹺、

陽維、陰維等都與頭部相連，在此處針刺，可以醒腦開竅，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。（低級證據(jù)，弱

推薦）

④電針[18]：主穴取太沖、百會、神庭、印堂四穴?；颊哐雠P，穴位常規(guī)消毒。取百會穴逆督脈循

行方向平刺0.5寸；取神庭穴，平刺0.5寸；取印堂穴,正對鼻尖處平刺0.3～0.5寸。頭部穴位百會、

印堂穴加用電針治療儀，頻率1Hz，強(qiáng)度以患者感覺有輕微跳動(dòng)感為度，留針30min。急躁易怒，胸脅

脹痛加行間、俠溪疏肝理氣；失眠多夢，心神不寧加神門、內(nèi)關(guān)清心安神或加太溪、三陰交養(yǎng)陰安神；

胸悶脘痞、痰多加豐隆、內(nèi)庭、足三里健脾利濕化痰；頭暈耳鳴、腰膝酸軟加太溪、腎俞補(bǔ)腎益精。1

次/d，10次為1療程。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（2）耳穴壓豆療法

取穴：皮質(zhì)下、神門、心、交感、脾、肝、腎。操作：將耳部進(jìn)行消毒，在上述耳穴用探針尋找

疼痛敏感點(diǎn)，將王不留行籽附在0.6cm×0.6cm的膠布中央，用鑷子貼敷在耳穴上并且給予適當(dāng)?shù)陌磯海?/p>

按壓2min，使耳廓有發(fā)熱、脹痛感，每日按壓5次，每次按壓30下，隔2天換1次，雙耳穴位交替

使用，7天為一個(gè)療程，共治療4周。[19]（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（3）埋線治療

肝氣郁結(jié)型采用心俞、肝俞、肺俞、腎俞均雙??；心脾兩虛型采用心俞、脾俞、肺俞、腎俞均雙

取。操作方法：采取一次性埋線針和10支包裝的2cm長醫(yī)用蛋白線。[20]（中級證據(jù)，弱推薦）

（4）經(jīng)穴外敷治療

經(jīng)穴外敷中藥，具體藥物組成有：柴胡、川芎、香附、烏藥、艾葉、佩蘭、石菖蒲、燈心草、玫

瑰花、夜交藤、合歡花。將上述藥物裝進(jìn)藥包中，貼敷在項(xiàng)部膀胱經(jīng)與督脈，實(shí)際經(jīng)絡(luò)定位以骨度分

寸尺為準(zhǔn)，以保證定位的準(zhǔn)確性。1次/d，持續(xù)治療28天。[21]（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（5）艾灸治療

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采用艾條溫和灸，取穴：百會、大椎、風(fēng)池、太沖。痰濁加豐??；血瘀加曲池、隔俞；氣虛加足

三里、氣海。每穴20min，1次/d。[22]（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（6）中醫(yī)情志療法

采用以情治情法，可以用音樂、文娛、色彩、聲療等，使之喜樂、振奮、激動(dòng)、歡快為原則，以

助清陽之氣上升，行氣活血，使患者精神振奮，有助于防止中風(fēng)后精神障礙的發(fā)作。[28]

5.4西醫(yī)治療

5.4.1藥物治療[23]

（1）三環(huán)類藥物

三環(huán)類藥物是較早用于治療中后抑郁癥狀的藥物，阻斷大腦內(nèi)NE和5-HT能神經(jīng)末梢突觸前膜再

攝取，從而使NE和5-HT這些物質(zhì)濃度提高，以發(fā)揮藥效。常用的有阿米替林、丙米嗦及多慮平等。

需要注意的是，多數(shù)患者的癥狀在用藥3周以上才出現(xiàn)明顯改善，另外老年患者使用該藥易出現(xiàn)副作

用，針對此類患者需適當(dāng)減少藥物劑量。由于此類藥物不良反應(yīng)較大，會發(fā)生心跳驟停、直立性低血

壓等，所以目前以不作為治療疾病地首選藥物。

（2）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

目前臨床常用的藥物有：氟西汀、帕羅西汀、曲舍林、西酞普蘭等。氟西汀特別適用于老年和體

衰的患者，不良反應(yīng)癥狀較輕。帕羅西汀作用時(shí)間短，能迅速改善癥狀，不良反應(yīng)為惡心、頭痛、性

功能減低及多汗等。曲舍林對女性患者（孕婦除外）、產(chǎn)后和老年患者療效顯著，還可以改善認(rèn)知功

能，不參與其他藥物的代謝，藥物相互作用較小，安全性高。西酞普蘭適用于軀體疾病，合并抑郁，

適用于多種藥物聯(lián)合使用者，常見的不良反應(yīng)有多汗、惡心、性功能障礙和睡眠障礙等。

（3）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARIs）

臨床常用藥物有瑞波西汀、米胺色林、地西帕明、阿莫沙平等。瑞波西汀表現(xiàn)出對于“遲滯性卒

中后抑郁”（以倦怠、行為遲緩等為主要表現(xiàn)）患者療效肯定。然而其治療中風(fēng)后抑郁的患者并無顯

著效果。

（4）5-羥色胺去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）

代表藥物有曲唑酮和奈法唑酮，其優(yōu)點(diǎn)是無認(rèn)知方面的不良反應(yīng)。其不良反應(yīng)是容易導(dǎo)致低血壓，

故本類藥物不與降壓藥合用。對于本病的療效尚需要更多隨機(jī)對照試驗(yàn)證據(jù)加以驗(yàn)證。

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑

利他林對本病治療效果優(yōu)于安慰劑組，其顯效時(shí)間早于傳統(tǒng)抗抑郁藥物。

（6）其他藥物

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針對躁狂首選抗癲癇藥（丙戊鹽酸和卡馬西平等），苯二氮卓類藥物應(yīng)用于躁狂癥已有多年的歷

史，典型抗精神病藥物（氟哌啶醇），非典型抗精神病藥物（奧氮平、喹硫平、利培酮）等。（低級

證據(jù)，弱推薦）

5.3.3中成藥

活力蘇口服液：益氣補(bǔ)血，滋養(yǎng)肝腎。每次10mL，每日1次～3次，口服，或遵醫(yī)囑。用于心脾

兩虛證，肝腎陰虛證。

5.4.2非藥物治療

（1）經(jīng)顱磁刺激

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用經(jīng)顱磁刺激儀器，進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，線圈直徑為12cm，每日

采用60%最大刺激強(qiáng)度對患者雙側(cè)額葉刺激1個(gè)序列，刺激頻率為0.5Hz，連續(xù)刺激30次為1個(gè)序列，

連續(xù)治療1周。[24]（低級證據(jù)，弱推薦）

（2）心理治療

心理治療是中風(fēng)后精神障礙治療的一種常用方法。醫(yī)生可以建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，通過提供優(yōu)質(zhì)

服務(wù)取得患者的信賴，采取勸導(dǎo)、啟發(fā)、鼓勵(lì)、支持、同情、說服、消除疑慮、保證等治療性溝通技

巧，提高患者對疾病的認(rèn)知，協(xié)助患者表達(dá)自己的看法，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者克服疾病的焦慮和

恐懼。多與家屬進(jìn)行溝通，讓患者得到家人的關(guān)心與支持，提高治療的依從性。盡量保護(hù)患者的自尊

心。在言語及行動(dòng)上盡可能避免損害患者的自尊心，耐心對待患者在日常生活及治療時(shí)所出現(xiàn)的情緒

反復(fù)，鼓勵(lì)其說出心里話?？梢酝ㄟ^直接或啟發(fā)性的提問，了解患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，針對邏輯錯(cuò)誤進(jìn)行

分析，并鼓勵(lì)其重建新的正確認(rèn)知，從而產(chǎn)生健康的心理和適應(yīng)性行為。[25～27]（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

5.5中西醫(yī)結(jié)合分期治療[29]

5.5.1急性期

中風(fēng)病由于氣血逆亂，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素，導(dǎo)致血脈痹阻，或血溢腦脈之外。中風(fēng)

后，腦脈受損，瘀血阻絡(luò)，氣行不暢，屬于因瘀而郁；加之中風(fēng)突然，起病急驟，身心易遭受打擊導(dǎo)

致七情內(nèi)傷，肝郁氣結(jié)而出現(xiàn)各種軀體與精神癥狀。首選抗精神病西藥，對患者實(shí)施降壓藥、廣譜抗

感染藥物治療，糾正患者的高血壓以及對患者進(jìn)行對癥支持治療；可相應(yīng)的給予中醫(yī)藥及針刺治療，

嚴(yán)格做到辨證論治。并盡早的為患者制訂康復(fù)治療計(jì)劃，提高患者預(yù)后；對出現(xiàn)心理障礙的患者實(shí)施

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測評，并對其采用心理干預(yù)以及相應(yīng)的神經(jīng)藥物治療。應(yīng)定期對患者的癥狀、藥物不良反應(yīng)、治療依

從性和功能狀態(tài)進(jìn)行量化評估。積極控制癥狀，達(dá)到臨床治愈，療程為6～8周。

5.5.2恢復(fù)期

進(jìn)入恢復(fù)期之后，邪盛狀態(tài)已經(jīng)控制，正氣不足，血瘀痰阻的征象漸趨明顯。治療上則需在補(bǔ)虛

法中配以行氣活血、化痰祛瘀之品以通暢經(jīng)絡(luò)。所有患者均應(yīng)進(jìn)行卒中基礎(chǔ)治療，包括抗凝、降纖、

抗血小板聚集、應(yīng)用腦保護(hù)劑、調(diào)節(jié)血壓血糖血脂，并酌情進(jìn)行針灸等康復(fù)治療。[30]

5.5.3后遺癥期

本病多變，初病在氣，久病及血，化熱傷陰，而成虛實(shí)夾雜之復(fù)雜病癥。應(yīng)采用中醫(yī)藥系統(tǒng)療法

治療，為便于長期服用，也可辨證使用中成藥。治療應(yīng)以疏肝解郁，滋陰清熱，養(yǎng)心安神為主。要密

切監(jiān)測復(fù)發(fā)的早期征象，一旦發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)的早期征象，應(yīng)迅速恢復(fù)原治療，繼續(xù)使用急性期和鞏固期

治療有效的藥物。適當(dāng)結(jié)合心理療法，有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，

5.6療程

建議對患者病情進(jìn)行系統(tǒng)評估，若治療效果明顯，功能恢復(fù)達(dá)到病前水平，病情穩(wěn)定且無復(fù)發(fā)傾

向，則可在密切關(guān)注病情的前提下逐步撤減抗精神病藥用量以縮短療程。

5.7終止治療及復(fù)發(fā)后的策略

不建議患者在假期前、重大事件（比如結(jié)婚）及應(yīng)激事件發(fā)生時(shí)終止治療，建議患者不要突然停

藥，在旅行或外出時(shí)隨身攜帶藥物。如需終止維持治療，應(yīng)緩慢減量，至少持續(xù)4～8周，觀察有無復(fù)

發(fā)跡象，也可減少撤藥綜合征的發(fā)生。停止治療前，應(yīng)告知患者存在中風(fēng)后精神障礙復(fù)發(fā)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，

并應(yīng)該確定復(fù)發(fā)后的治療計(jì)劃。停藥后，建議繼續(xù)對患者進(jìn)行定期隨訪。若癥狀復(fù)發(fā)，患者需再次接

受一次完整療程的急性期治療。

6療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

6.1中醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[31]

治愈：癥狀消失，情緒正常；

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好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定；

未愈：癥狀、情緒均無改善。

6.2西醫(yī)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合患者的實(shí)際病情和臨床表現(xiàn)，以及體格檢查結(jié)果和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，可以根據(jù)治療前后抑郁

自評量表和HMRD量表各項(xiàng)評分進(jìn)行臨床療效評估。

6.2.1抑郁自評量表（SDS）

采用SDS對治療前后兩組的精神狀態(tài)進(jìn)行評估，具體包括20項(xiàng)。該量表分4組特異性癥狀：精神

性情感障礙、軀體性障礙、精神運(yùn)動(dòng)障礙和抑郁的心理障礙?？偞址值恼Ｉ舷逓?1分，分值越低，

狀態(tài)越好。[32]

6.2.2漢密爾頓抑郁量表(HAMD)

應(yīng)用HAMD量表進(jìn)行評價(jià)，分別在治療前與治療后的2周、4周末各測定1次，量表評價(jià)療效按HAMD

減分率標(biāo)準(zhǔn)：減分率≥90%為痊愈；減分率在60%～89%為顯效；減分率在30%～59%為好轉(zhuǎn)；減分率<30%

為無效。[33]

6.3安全性指標(biāo)

6.3.1相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

隨時(shí)監(jiān)測血壓、心率等基礎(chǔ)生命體征；定期進(jìn)行心電圖檢查，血常規(guī)、血糖、血脂，肝、腎功能

等化驗(yàn)；必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。

6.3.2量表評價(jià)

（1）副反應(yīng)量表（TESS）

TESS適用于評定各類抗精神藥物引起副作用。根據(jù)體格檢查結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，結(jié)合患者的實(shí)

際病情，做出相應(yīng)評定。一般治療前及治療后2周、4周和6周進(jìn)行評價(jià)。

（2）抗抑郁藥副反應(yīng)評定量表（SERS）

SERS適用于評定抗抑郁藥物引起的副作用。SERS共14項(xiàng)，分別在治療前及治療后2周、4周、6

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周時(shí)進(jìn)行評分。

7預(yù)防與調(diào)護(hù)

中風(fēng)后精神障礙的發(fā)病率較高，進(jìn)行早期干預(yù)降低其發(fā)病率或降低病情的嚴(yán)重程度，具有重要的

臨床意義。目前臨床上對于中風(fēng)后精神障礙的報(bào)道大部分集中在治療方面，早期預(yù)防疾病的重要性還

沒能引起足夠廣泛的重視。建議患者不要私自或者突然停藥，以避免錯(cuò)服、漏服藥物的現(xiàn)象發(fā)生。在

發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)，肢體機(jī)能尚處在逐漸康復(fù)階段，日常生活處處都必須依靠他人幫助，個(gè)人自尊心

難免受到傷害。開始表現(xiàn)情緒不高，內(nèi)心煩躁，中風(fēng)后的精神障礙對肢體康復(fù)是不利的，患者應(yīng)學(xué)會

自我調(diào)整；家人不僅從生活方面給予精心關(guān)懷，還要給予最大精神鼓勵(lì)和心理支持。必要時(shí)，可考慮

在醫(yī)生指導(dǎo)下，內(nèi)服抗抑郁藥輔助治療，對改善神經(jīng)功能和抑郁情緒，都有一定幫助。[34]

8預(yù)后

從總體上看，中風(fēng)后精神障礙若治療及時(shí)有效，一般預(yù)后較好。若腦卒中前性格開朗活潑，加之

治療得當(dāng)，病程較短，預(yù)后較好。反之，若病前性格孤僻，社會適應(yīng)能力較差，再加之病后氣血虛弱，

血不養(yǎng)神，導(dǎo)致病情加重，甚則意識不清，則病程較長，預(yù)后較差。

9注意事項(xiàng)

應(yīng)用本指南時(shí)應(yīng)先明確診斷，本指南不適用于精神障礙后發(fā)腦卒中的診斷與治療；不適用于重度

中風(fēng)后精神障礙特別是有自殺傾向的患者的診斷與治療，本指南不能應(yīng)用于除中風(fēng)后精神障礙外的其

他疾病，如：癲病、狂病、癇病、郁病等，以免發(fā)生診療錯(cuò)誤，影響患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

指南中的內(nèi)容僅僅是用來指導(dǎo)臨床工作的概括性或綜合性標(biāo)準(zhǔn)，單純依據(jù)指南中的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)并

不能保證每一個(gè)具體的臨床病例都能獲得診療的成功，更不能簡單認(rèn)為指南中的內(nèi)容已經(jīng)囊括了中風(fēng)

后精神障礙臨床操作中的所有規(guī)范，而輕易地排斥其他一些適合某一個(gè)體的方法。在判斷某一特定醫(yī)

療程序和治療計(jì)劃正確與否時(shí)，所有的結(jié)論首先必須是建立在個(gè)體患者的具體病情、臨床癥狀和治療

特點(diǎn)的基礎(chǔ)之上，而不能簡單的依據(jù)指南中的相關(guān)內(nèi)容來做出判斷或評價(jià)。指南中制定的臨床診療標(biāo)

準(zhǔn)并不是一成不變的，其內(nèi)容或標(biāo)準(zhǔn)是基于大量的臨床案例資料總結(jié)和專家共識。在指南使用過程中，

要不斷對其相關(guān)理論知識、操作技術(shù)及護(hù)理規(guī)范等進(jìn)行提煉和總結(jié)，形成更為合理和更為科學(xué)的操作

模式。

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目次

前言.................................................................................Ⅰ

引言.................................................................................Ⅱ

1范圍...............................................................................1

2規(guī)范性引用文件.....................................................................1

3術(shù)語和定義.........................................................................1

4診斷...............................................................................1

5治療...............................................................................4

6療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)......................................................................11

7預(yù)防與調(diào)護(hù)........................................................................13

8預(yù)后..............................................................................13

9注意事項(xiàng)..........................................................................13

參考文獻(xiàn).............................................................................14

1

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神志病中西醫(yī)結(jié)合臨床診療指南—中風(fēng)后精神障礙

1范圍

本指南規(guī)定了中風(fēng)后精神障礙的定義、臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方案。

本指南適用于輕、中度中風(fēng)后精神障礙中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床診療。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T15657-1995《中醫(yī)病證分類與代碼》

GB/T14396-2016《疾病分類與代碼》

GB/T16751.1-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》

GB/T16751.2-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》

GB/T16751.3-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·治法部分》

GB/T13016-2020《標(biāo)準(zhǔn)體系表編制原則和要求》

GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

中風(fēng)后精神障礙MentalDisorderafterstroke

一種由于腦卒中引發(fā)神志異常的神志疾病。臨床以腦卒中后出現(xiàn)感覺、知覺、記憶及思維等異常

為主要特征。主要表現(xiàn)為情緒低落、情感脆弱、焦慮緊張、悲觀、失眠、食欲改變、精力減退、思維

遲鈍、日常生活能力減退等，同時(shí)伴隨軀體多系統(tǒng)的不適，甚至還有自殺行為等。相當(dāng)于西醫(yī)的“急

性腦血管病所致精神障礙”等范疇。

4診斷

1

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采用中西醫(yī)結(jié)合辨病與辨證相結(jié)合的診斷方法，首先根據(jù)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷，再根據(jù)中

醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷屬于中醫(yī)的哪種疾病并進(jìn)行中醫(yī)證候診斷。[1]

4.1西醫(yī)診斷

4.1.1臨床表現(xiàn)

（1）輕度癥狀：表現(xiàn)為注意力不集中，睡眠障礙，興趣下降，思慮過度，精神活動(dòng)減少，沮喪，

悲傷，易激惹，類似抑郁性神經(jīng)癥表現(xiàn)。

（2）中度癥狀：可出現(xiàn)情緒高漲，病理性健談（言語頻率或語速增加），失眠，躁動(dòng)，悲傷欲哭

等；通常不會出現(xiàn)幻覺和妄想等精神病性癥狀，但常伴有軀體癥狀如腸易激綜合征：出現(xiàn)腹部的系列

不適癥狀,伴隨疼痛,排泄物及習(xí)慣改變。使工作、社交或家務(wù)活動(dòng)有一定程度的困難。確診為中度抑

郁癥應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，避免發(fā)生嚴(yán)重情況。[2]

（3）重度癥狀：除上述癥狀外，還有緊張，早醒，體重減輕，食欲減退，思維緩慢，幻覺妄想，

自卑絕望，厭世自殺等。自殺企圖和行為是中風(fēng)后精神障礙中最危險(xiǎn)的癥狀。另外，可見不典型的癥

狀，表現(xiàn)為周期性的各種軀體不適，頭暈，乏力，頭痛，胸悶，惡心，嘔吐等，個(gè)別嚴(yán)重者可出現(xiàn)假

性癡呆。

4.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國際疾病分類第十版(ICD-10)中中風(fēng)后精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足以下條件的患者，即

可以診斷：

（1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀（同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng)），且持續(xù)

一周以上。

①經(jīng)常發(fā)生情緒低落（自我表達(dá)或者被觀察到）；

②對日常生活喪失興趣，無愉快感；

③精力明顯減退，無原因的持續(xù)疲乏感；

④精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；

⑤自我評價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；

⑥缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下降；

⑦反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺企圖/行為；

⑧失眠，或早醒，或睡眠過多；

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⑨食欲不振，或體重明顯減輕。

（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

（3）病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)2周，可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂

癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除某種物質(zhì)（如服藥、酗酒、吸毒）或其他軀體疾病引起的精神障礙（例如適

應(yīng)障礙伴抑郁心境，其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾病）。排除其他重大生活事件引起精神障礙（例如

離婚、喪偶）。排除腦血管病等器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

4.1.3輔助檢查

神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查確診為腦卒中。簡明國際神經(jīng)精神訪談、DSM-IV臨床定式訪談、簡明

精神評定量表、陰性與陽性癥狀量表、漢密爾頓抑郁量表、漢密爾頓焦慮量表、明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格測

驗(yàn)、貝克抑郁問卷、老年P(guān)SD、32項(xiàng)輕躁狂癥狀清單（HCL-32）、心境障礙問卷（MDQ）、雙相譜系障

礙量表（BSDS）等對本病的診斷有參考作用。

4.2鑒別診斷

中風(fēng)后精神障礙當(dāng)與癲病、狂病、癇病、郁病等做出鑒別。

4.3中醫(yī)診斷

中醫(yī)并沒有明確提出中風(fēng)后精神障礙的病名，但根據(jù)其特點(diǎn)可歸屬于中醫(yī)“郁證”等范疇。中風(fēng)

后精神障礙的中醫(yī)證候診斷，主要通過臨床望、聞、問、切四診信息進(jìn)行辨證，并將中醫(yī)辨證體系中

的八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證相結(jié)合。

4.4中醫(yī)病機(jī)及證候分型

4.4.1中醫(yī)病因病機(jī)

中風(fēng)后精神障礙屬中醫(yī)神志病學(xué)“郁證”范疇，是中風(fēng)的變證。中風(fēng)病機(jī)多屬陰陽失調(diào)，氣血逆

亂，與心、腦、肝、腎密切相關(guān)，本病為中風(fēng)后發(fā)生的情志疾病，其病機(jī)可認(rèn)為是在機(jī)體陰陽失調(diào)、

氣血逆亂的基礎(chǔ)上，相關(guān)臟腑功能失調(diào)及病理因素共同作用的結(jié)果。腎精虧損是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，復(fù)

因氣血失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度或者外邪侵襲等引發(fā)。腎精虧損，氣血生成不足，腦失所養(yǎng)，出現(xiàn)

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猝然昏倒、不省人事、半身不遂等中風(fēng)癥狀，中風(fēng)患者心腦功能失調(diào)，神失所養(yǎng)，神明被擾，影響一

切受大腦支配的精神、思維等活動(dòng)，則易出現(xiàn)精神、意識異常，情緒低落、興趣降低、煩躁郁悶等癥

狀。肝氣郁結(jié)是本病的發(fā)病根源，肝失所養(yǎng)，疏泄功能失常，表現(xiàn)為情志不穩(wěn)，或低落消沉，默默不

欲語，喜嘆息，情緒不寧，或急躁易怒，不能自控等。脾虛失運(yùn)是本病發(fā)病的關(guān)鍵因素，脾氣虛弱，

不能正常運(yùn)行，則水谷精微不能濡養(yǎng)各臟腑器官，致臟腑功能失常。中風(fēng)患者久病氣機(jī)逆亂，脾失健

運(yùn)，水濕內(nèi)停，易致痰濕中阻，氣血不暢，蒙蔽心腦，則患者易出現(xiàn)憂思郁悶、精神不振等。中風(fēng)病

纏綿難愈，而久病患者素體脾虛失運(yùn)，則痰濕偏盛，痰瘀伏于體內(nèi)，易引起氣血逆亂，痰濕上阻蒙蔽

清竅而發(fā)為本病。[3]

4.4.2中醫(yī)證候分型[4]

（1）肝郁氣滯證

精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，舌苔

薄膩，脈弦。

（2）氣郁化火證

突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)語謇，手足重滯，甚則半身不遂。急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或

頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

（3）痰蒙清竅證

突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強(qiáng)痙，大小便閉，面白唇暗，靜臥

不煩。并見神識恍惚，神思不敏，健忘嗜臥，頭暈?zāi)垦＃闹粶?，痰涎壅盛。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈

沉滑。

（4）心脾兩虛證

多思善愁，心神不寧，心悸膽怯，頭暈神疲，失眠健忘，面色不華，納差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈

細(xì)弱。

（5）肝腎陰虛證

情緒不寧，心悸健忘，頭暈耳鳴，腰酸，失眠多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈

細(xì)弱或沉細(xì)。

（6）瘀血內(nèi)阻證

精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感，舌質(zhì)紫暗，

或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀。

5治療

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5.1治療原則

5.1.1中醫(yī)治療原則

初期多為實(shí)證，治以平肝息風(fēng)，化痰祛瘀，通腑泄熱，醒神開竅；后期以虛證為主，治以補(bǔ)益心

脾，滋陰養(yǎng)血，活血化瘀。

5.1.2西醫(yī)治療原則

抗抑郁藥物是治療中風(fēng)后精神障礙的首選，還可以選用抗焦慮藥物、抗精神病藥物等。中風(fēng)后精

神障礙的發(fā)病原因以腦內(nèi)血流障礙、神經(jīng)細(xì)胞損傷或凋亡及神經(jīng)遞質(zhì)紊亂為主，西藥針對腦內(nèi)血流障

礙、神經(jīng)細(xì)胞損傷或凋亡及神經(jīng)遞質(zhì)紊亂這些病理生理情況，可以選擇具有明確靶向的藥物，做到有

的放矢的直接改善腦內(nèi)血流情況、修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞及正性調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平。具體藥物選擇取決于患者

癥狀的嚴(yán)重程度以及藥物的副作用，尤其注意特殊人群的用藥選擇。此外，應(yīng)注意配伍藥物間的相互

作用及其對疾病的影響，治療藥物的選擇應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)盡可能地提高患者的治療依從性，并對患者進(jìn)

行定期隨訪。[5]

西醫(yī)對于中風(fēng)后精神障礙的治療策略主要有:[6]

（1）早期識別，盡早治療，爭取緩解癥狀，預(yù)防病情的不穩(wěn)定性。

（2）首選藥物治療，足療程治療。

（3）選擇安全性高，有效性強(qiáng)的新型藥物。

（4）積極進(jìn)行家庭教育，爭取家屬重視、建立良好的醫(yī)患聯(lián)盟，以配合對患者的長期治療；定期

對患者進(jìn)行心理治療、康復(fù)和職業(yè)訓(xùn)練。

（5）聯(lián)合治療無效時(shí)：無抽搐電休克治療。

5.2中西醫(yī)結(jié)合治療策略

中醫(yī)治療疾病起到醒腦安神，鎮(zhèn)驚息風(fēng)的優(yōu)點(diǎn)，能促進(jìn)患者的腦細(xì)胞新陳代謝，從而糾正紊亂的

大腦功能，也能增加腦神經(jīng)系統(tǒng)的能量供給，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，療調(diào)并濟(jì)，祛邪而不傷正，真正達(dá)到

標(biāo)本兼治。西醫(yī)治療疾病起效相對較快，療效比較確定，能有效地緩解癥狀。

中西醫(yī)結(jié)合治療可以揚(yáng)各自之長，避各自之短，提高各自療效。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，其疾病

發(fā)生、發(fā)展有其必然性和規(guī)律性，中西醫(yī)學(xué)雖理論體系不同，但研究對象一致，所以應(yīng)將西醫(yī)綜合治

療與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合，對癥支持治療以西醫(yī)為主，“治病求本”中醫(yī)為主，這樣標(biāo)本兼治，二者

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合用可以取得較好的臨床療效，既減少西藥的用量，又明顯降低了西藥的毒副作用，同時(shí)減少了疾病

的復(fù)發(fā)率，對提高患者的生活質(zhì)量有積極的意義。[7]

5.3中醫(yī)治療

5.3.1中醫(yī)辨證治療

（1）肝郁氣滯證

治法：疏肝解郁，理氣暢中。

方藥：柴胡疏肝散（《景岳全書》）加減。[8]

常用藥：陳皮（醋炒）、柴胡、川芎、香附、枳殼（麩炒）、芍藥、甘草（炙）。

加減：脅脹滿疼痛較甚者可加郁金、青皮、佛手疏肝理氣；肝氣犯胃、胃失和降，而見噯氣頻作、

胸脘不舒者，可加旋覆花、代赭石、蘇梗、法半夏和胃降逆；兼有食滯腹脹者，可加神曲、麥芽、山

楂、雞內(nèi)金消食化物。（低級證據(jù)，弱推薦）

（2）氣郁化火證

治法：舒肝健脾,清肝涼血化瘀。

方藥：丹梔逍遙散（《薛氏醫(yī)案》）加減。[9]

常用藥：柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、薄荷、甘草、生姜、丹皮、梔子。

加減：熱勢較輕、口苦、便秘者，加龍膽草、大黃泄熱通腑；肝火犯胃而見脅肋脹痛、口苦、嘈

雜吞酸、噯氣嘔吐者，可加黃連、吳茱萸清肝瀉火，降逆止嘔；肝火上炎而見頭痛，目赤者，加菊花、

鉤藤、刺蒺藜清熱平肝。（低級證據(jù)，弱推薦）

（3）痰蒙清竅證

治法：化痰息風(fēng)，宣郁開竅。

方藥：滌痰湯[10]（《奇效良方》）合溫膽湯[11]（《三因極一病證方論》）加減。

常用藥：半夏（湯洗七次）、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、石菖蒲、膽南星（姜制）、天麻、鉤藤、

僵蠶。

加減：兼有動(dòng)風(fēng)者，加天麻、鉤藤；有化熱之象者，加黃芩、黃連；見戴陽證者，屬病情惡化，

急進(jìn)參附湯、白通加豬膽汁湯救治。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（4）心脾兩虛證

治法：健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血。

方藥：歸脾湯（《濟(jì)生方》）加減。[12]

常用藥：黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、酸棗仁、龍眼肉、木香、炙甘草、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜、大棗。

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加減：可酌情加郁金、合歡花以開郁安神。（低級證據(jù)，弱推薦）

（5）肝腎陰虛證

治法：滋陰清熱，養(yǎng)血安神。

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）合甘麥大棗湯（《金匱要略》）加減。[13]

常用藥：懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、

茵陳、甘草、浮小麥、大棗。

加減：肝陰不足，肝陽偏亢，以致頭痛、眩暈、面紅潮熱者，加刺蒺藜、草決明、鉤藤、石決明

平肝潛陽；若性情急躁易怒，口苦口干，舌紅者，可用滋水清肝飲。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

（6）瘀血內(nèi)阻證

治法：活血化瘀，理氣解郁。

方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減。[14]

常用藥：當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、川芎、柴胡、甘草、桔梗、牛膝。

加減：血瘀甚者可加三棱、莪術(shù)破氣行血；神志異常者可與甘麥大棗湯合用；瘀血較重伴有疼痛

者加元胡、丹參。（高級證據(jù)，強(qiáng)推薦）

5.3.2中醫(yī)非藥物治療

（1）針刺治療：

①“醒腦開竅”針刺法[15]：主穴選內(nèi)關(guān)（手厥陰心包經(jīng)）、水溝、三陰交（足太陰脾經(jīng)）；輔穴

選極泉、神門（手少陰心經(jīng)）、委中（足太陽膀胱經(jīng)）、尺澤（手太陰肺經(jīng)）；吞咽障礙加風(fēng)池、翳

風(fēng)、完骨；手指握固加合谷；語言不利加上廉泉，金津、玉液放血；足內(nèi)翻加丘墟透照海。操作方法：

先刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺0.5～1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法1分鐘；繼刺人中，向鼻中隔方向針