間質(zhì)性肺病病例分享

2023年X月X日一例抗合成酶抗體綜合征相關(guān)間質(zhì)性肺病XX醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

XX基本信息姓名：張XX性別：男年齡：58歲

職業(yè)：職員主訴：咳嗽、氣促伴四肢酸痛9+天入院時間：202X年X月X日于202X年X月X日由全科轉(zhuǎn)入我科現(xiàn)病史：入院前9+天，無誘因出現(xiàn)咳嗽、氣促，活動后氣促明顯，休息可緩解，無其他伴隨癥狀，自行口服“感冒藥”癥狀無明顯緩解。既往史：高血壓病史10+年，最高血壓180/？mmHg，口服硝苯地平緩釋片、厄貝沙坦，自訴控制良好。糖尿病病史8+年，口服鹽酸二甲雙胍緩釋片0.75gbid，血糖控制情況不詳。個人史及家族史：吸煙15+年，約20支/天，偶爾飲酒；家族史無特殊。主要表現(xiàn)生命體征：T36.2℃;P138次/分;R22次/分;BP144/92mmHg;SPO2:94%。一般情況：神清，精神欠佳，體型中等偏胖。胸部：呼吸稍促，胸廓對稱無畸形，節(jié)律齊，雙側(cè)胸廓擴張度正常，語顫減弱，無胸膜摩擦感。雙下肺叩診稍濁。雙肺呼吸音低，可聞及散在濕性啰音，無胸膜摩擦音。心臟：心率快，104次/分，心律齊，心臟瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。腹部：（-）雙下肢無水腫。入院查體入院輔助檢查3-28入院輔助檢查3-293-28PCT：0.11ng/ml；甲功：游離甲狀腺素25.52(pmol/L)↑；輸血前檢查:乙肝表面抗體(化學(xué)發(fā)光)835.97(mIU/ml)↑TORCH:風(fēng)疹病毒抗體（IgG)31.542(IU/ml)↑，巨細(xì)胞病毒抗體（IgG)396.903(AU/ml)↑，單純皰疹病毒Ⅰ抗體（IgG）618.783(AU/ml)↑；尿液分析:葡萄糖1+(mmol/L)↑糖化血紅蛋白測定:8.60(%)↑；肝腎功、電解質(zhì)、凝血、心肌損傷標(biāo)志物、BNP基本正常；呼吸道九聯(lián)檢、新冠病毒核酸檢測、甲乙流檢測（-）；大便常規(guī)（-）；入院輔助檢查入院輔助檢查3-281.雙肺間質(zhì)紋理增多，雙側(cè)葉間裂增厚，雙肺各葉散在小絮狀、小片狀及斑片狀磨玻璃增高密度影，以雙肺下葉明顯，考慮感染性病變可能，病毒性肺炎、肺水腫或其他待排，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。2.主動脈壁可見鈣化影。3.縱膈淋巴結(jié)顯示，部分稍大。4.雙側(cè)胸膜增厚，雙側(cè)胸腔微量積液。4.掃及胸椎骨質(zhì)增生。入院診斷1.重癥肺炎：病毒性？細(xì)菌性？2.I型呼吸衰竭3.高血壓病3級（極高危）4.2型糖尿病經(jīng)鼻高流量吸氧（氧合稍差，波動于90%左右）經(jīng)驗性抗感染（莫西沙星）、抗病毒（更昔洛韋）增強免疫：凍干靜注人免疫球蛋白2.5g對癥：止咳祛痰、控制血壓血糖、補液治療2023-03-30纖支鏡見：雙肺各級支氣管粘膜光滑，色澤正常，管腔通暢，未見潰瘍、出血點及新生物。于雙肺下葉見少許白色泡沫痰，予以吸痰、灌洗，灌洗液4瓶分別送檢痰培養(yǎng)、Gen-xpert、mNGS、濃縮集菌抗酸菌檢測。灌洗液結(jié)核桿菌耐藥基因檢測:（-）；一般細(xì)菌涂片檢查、痰培養(yǎng):（-）；濃縮集菌抗酸菌檢測（-）；外送肺泡灌洗液mNGS：混淆魏斯菌，序列數(shù)：11；熱帶念珠菌，序列數(shù)：26；煙曲霉菌，序列數(shù)：4纖支鏡檢查+肺泡灌洗據(jù)灌洗液mNGS結(jié)果，于2023-04-04加用米卡芬凈抗真菌治療，停用更昔洛韋4-3復(fù)查,1、雙肺散在模糊斑片影，雙肺下葉見大片實變影，感染性病變可能，請結(jié)合臨床。2、雙側(cè)胸腔積液。雙側(cè)胸膜增厚。3、心臟飽滿，心包局部增厚?？v隔及雙側(cè)腋下淋巴結(jié)顯示，部分稍大。4、掃及胸椎骨質(zhì)增生表現(xiàn)。治療方案調(diào)整繼續(xù)經(jīng)鼻高流量吸氧抗感染：停用莫西沙星，改為哌拉西林他唑巴坦鈉抗炎:甲潑尼龍琥珀酸鈉40mgivgtt抗纖維化：乙酰半胱氨酸泡騰片、百令膠囊對癥：止咳祛痰、控制血壓血糖、俯臥位通氣、中藥調(diào)理新增輔助檢查抗核抗體譜檢查風(fēng)濕類風(fēng)濕全套自身免疫腎病/血管炎4-62023-04-10腫瘤標(biāo)志物新增輔助檢查2023-04-03[心臟彩超],左房稍大，左室收縮功能測值正常、舒張順應(yīng)性降低，心動過速；2023-04-08[胸腔彩超],雙側(cè)胸腔少量積液；復(fù)查4-10,1、雙肺散在模糊斑片影，右肺中葉及雙肺下葉見大片實變影，感染性病變可能，較前片CT230403-222病灶范圍稍增大，請結(jié)合臨床。2、雙側(cè)胸腔積液，較前片稍減少。雙側(cè)胸膜增厚。3、心臟飽滿，心包局部增厚。縱隔及雙側(cè)腋下淋巴結(jié)顯示，部分稍大。4、掃及胸椎骨質(zhì)增生表現(xiàn)。病情變化出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.8℃，不伴畏寒、寒戰(zhàn)，無關(guān)節(jié)肌肉疼痛，口干，舌面干燥，手指皮膚脫皮，無紅斑，無雷諾現(xiàn)象PCT：3.44ng/ml肌炎抗體譜：Ro50+++,Jo-1+++；KL-6：2752.4↑；心肌酶譜未見明顯異常。4-12停用卡泊芬凈、哌拉西林他唑巴坦鈉改為（泰能）亞胺培南西司他丁鈉第二天體溫正常診斷1、重癥肺炎2、I型呼吸衰竭3、特發(fā)性炎性肌?。购铣擅妇C合征）4、急性重性間質(zhì)性肺炎5、肺真菌感染6、高血壓病3級（極高危）7、2型糖尿病8、慢性胃炎9、竇性心動過速修正診斷治療方案調(diào)整抗感染：（泰能）亞胺培南西司他丁鈉激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉0.5givgttx3d，后改為60mgivgttx9d，后改為醋酸潑尼松片50mgqdpo免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺0.6ivgttq2w抗纖維化：乙酰半胱氨酸泡騰片600mgbid，百令膠囊1gtid對癥：止咳祛痰、俯臥位通氣、控制血壓血糖、中藥調(diào)理復(fù)查4-191、雙肺間質(zhì)紋理增多，肺內(nèi)多發(fā)模糊斑片影及大片實變影，感染性病變可能，較前2023-4-10日片左下肺病灶稍顯吸收。2、雙側(cè)胸腔積液，較前片稍減少。雙側(cè)胸膜增厚。3、心臟稍大，縱隔內(nèi)見淋巴結(jié)顯示。4、掃及胸椎骨質(zhì)增生。4-19細(xì)胞免疫體液免疫出院隨訪2023-04-28復(fù)查血常規(guī)+肝功+腎功+電解質(zhì)+心肌酶譜未見明顯異常；2023-05-04患者病情穩(wěn)定，靜息狀態(tài)下無明顯氣促，安排出院，出院治療方案：家庭氧療醋酸潑尼松片50mgqdpo（門診調(diào)整劑量）他克莫司1mgbidpo環(huán)磷酰胺0.6givgttq2w（定期沖擊治療）輔以抗纖維化、保護(hù)胃黏膜、改善骨質(zhì)疏松等文獻(xiàn)復(fù)習(xí)肌炎是一個異質(zhì)性疾病，可累及肌肉、皮膚、關(guān)節(jié)及肺等；抗合成酶抗體綜合征（Anti-synthetasesyndrome,ASS）是臨床罕見的自身免疫性疾病，是特發(fā)性炎性肌病的特殊類型。該病經(jīng)常累及肺部，表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病，癥狀不典型且不同亞型、不同時間可有不同表現(xiàn)，診療存在一定難度。若同時滿足上述２個疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)則診斷為“抗合成酶綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺病[1-3]（Anti-synthetasesyndromeassociatedwithinterstitiallungdisease,ASS-ILD）”。ASS-ILD,可以間質(zhì)性肺病為首發(fā)癥狀，疾病可迅速進(jìn)展，表現(xiàn)為急進(jìn)性間質(zhì)性肺炎[4]，是主要的致死原因。不同的ARS抗體亞型表現(xiàn)有所不同，目前已鑒定出的抗合成酶抗體有11種：Jo-1、PL-7、PL-12、EJ、KS、Ha、Zo、JS、Wa；其中，抗Jo-1抗體最多見抗Jo-1抗體陽性：常以ILD首發(fā)，且最常見，但病變相對較輕抗PL-7/PL-12陽性：早期易出現(xiàn)嚴(yán)重間質(zhì)性肺炎[5]抗RO-52和抗JO-1抗體陽性：肺間質(zhì)纖維化進(jìn)展快，臨床癥狀重，預(yù)后差[6]文獻(xiàn)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)ASS-ILD患者肺部高分辨率ＣＴ在軸面主要分布于外周，其次為支氣管血管束周；冠狀面主要分布于基底部；最常見的影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃影，其次為網(wǎng)格影、小葉間隔增寬和牽拉性支氣管擴張，肺氣腫、結(jié)節(jié)和蜂窩征少見；影像學(xué)分型以非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）為主，其次為機化性肺炎（OP）和非特異性間質(zhì)性肺炎-機化性肺炎（NSIP-OP）并存，普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）少見[7]。HRCT：胸膜下網(wǎng)格影、磨玻璃影，鄰近胸膜毛糙、增厚，以雙肺下葉為主非特異性間質(zhì)性肺炎-機化性肺炎文獻(xiàn)復(fù)習(xí)糖皮質(zhì)激素是治療抗合成酶綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺炎的基石，并酌情加用免疫抑制藥、抗纖維化治療。較常用的免疫抑制藥有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、甲氨蝶呤等。另外，他克莫司是大環(huán)內(nèi)酯類免疫抑制藥，與環(huán)孢素等均屬T淋巴細(xì)胞抑制劑，其活性是環(huán)孢素的100倍，耐受性良好，可改善肺功能及肌力[8]。對于重癥的抗合成酶綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺炎患者，還可聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白和利妥昔單抗治療[9-10]?？偨Y(jié)臨床上ASS常以ILD首發(fā)，或僅為三聯(lián)征（肌炎、關(guān)節(jié)炎、

ILD）中的某一癥狀；對于首發(fā)癥狀為ILD的患者，尤其是胸部HRCT表現(xiàn)為NSIP、OP或NSIP-OP且并有相應(yīng)肺外表現(xiàn)的中老年患者，需積極進(jìn)行肌炎抗體譜檢測；不同的肌炎抗體亞型和特定的臨床表現(xiàn)相關(guān)，預(yù)后不同，易誤診及誤治；抗合成酶綜合征相關(guān)性間質(zhì)性肺炎由于臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性和肺部疾病的復(fù)雜性，建議多學(xué)科進(jìn)行診斷、評估和治療。ASS-ILD，激素治療敏感，推薦三聯(lián)（激素+免疫抑制劑+抗纖維化）治療。[1]SolomonJ,SwigrisJJ,BrownKK.Myositis-relatedinterstitiallungdiseaseandantisynthetasesyndrome.JBrasPneumol.2011;37(1):100-109.[2]JensenML,L?kkeA,HilbergO,HyldgaardC,BendstrupE,TranD.Clinicalcharacteristicsandoutcomeinpatientswithantisynthetasesyndromeassociatedinterstitiallungdisease:aretrospectivecohortstudy.EurClinRespirJ.2019;6(1):1583516.[3]AmericanThoracicSociety;EuropeanRespiratorySociety.AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySocietyInternationalMultidisciplinaryConsensusClassificationoftheIdiopathicInterstitialPneumonias.AmJRespirCritCareMed.2002;165(2):277-304.參考文獻(xiàn)[4]ToujaniS,BenMansourA,MjidM,etal.AcuteRespiratoryFailureastheFirstManifestationofAntisynthetaseSyndrome.Tanaffos.2017;16(1):76-79.[5]Myositis

autoantibodies

and

clinical

phenotypes.

Auto

Immun

Highlights.

doi:10.1007/s13317-014-0060-4.[6]MarieI,HatronPY,DominiqueS,etal.Short-termandlong-term

outcomeofanti-Jo1-positivepatientswithanti-Ro52antibody.SeminArthritisRheum.2012;41(6):890-899.[7]李晗,鄔雪涵,高蓉等.抗合成酶綜合征并發(fā)間質(zhì)性肺疾病患者臨床及影像特征薈萃分析[J].中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2022,16(05):474-482.參考文獻(xiàn)[8]KuritaT,YasudaS,AmengualO,AtsumiT.Theefficacyofcal