醫(yī)院培訓課件：《姑息護理新進展》學習匯報

《姑息護理新進展》學習匯報學習內容1、姑息醫(yī)學/安寧療護的進展李金祥2、癌痛患者的全程管理馬洪麗3、護理團隊建設與患者滿意度宋錦平4、姑息關懷中的生死哲理患者教育李建5、老年非惡性疾病生命有限患者的整體護理任宇6、末期照護中的溝通技巧黃俊潑7、芳香療法在晚癌中的應用及芳療工作坊彭偉8、美國圣路易斯安寧療護見聞陳茜9、死亡路徑與哀傷輔導蔣建軍10、生命晚期的人文關懷余春花11、生命末期患者的靈性照護賈艷皊12、難治性痛苦經微泵聯(lián)合用藥的監(jiān)護葉繼彬13、終末期皮膚及傷口的處理劉艷疼痛患者全程護理管理難治性痛苦經微泵聯(lián)合用藥監(jiān)護終末期皮膚及傷口的處理學習內容全程管理概述癌痛全程管理在國內還處于起步和探索階段，需要我們更多的去實踐癌痛全程管理模式是一個以腫瘤?？漆t(yī)護藥團隊為主導的，醫(yī)患共同參與：慢性癌痛篩查—患者宣教—優(yōu)化治療—長期隨訪為一體化的動態(tài)管理模式癌痛全程護理管理過程：癌痛篩查—癌痛評估—實施鎮(zhèn)痛—觀察記錄—健康宣教—出院隨訪全程管理概述政策制度執(zhí)行的全程、合理化全程篩查、評估培訓的全程化、常態(tài)化、多樣化醫(yī)務、患者及家屬全程參與全程預防與處理不良反應全程充分鎮(zhèn)痛疼痛的篩查疼痛評估疼痛的止痛治療原則按階梯給藥口服首選按時給藥個體化注意具體細節(jié)WHO癌癥鎮(zhèn)痛新階梯

WHO癌癥三級鎮(zhèn)痛階梯簡化為二級鎮(zhèn)痛階梯成人應用嗎啡與弱阿片類的對比，低劑量的嗎啡（30mg/24h）其鎮(zhèn)痛療效更強，作用時間更快，不良反應無明顯差異,舒適度明顯上升

容易購買到嗎啡的國家，已獲得批準二級鎮(zhèn)痛階梯療法能夠作為成人和兒童的標準的鎮(zhèn)痛臨床方法WHO癌癥三級鎮(zhèn)痛階梯簡化為二級鎮(zhèn)痛階梯三級階梯中最初應用第二級階梯理由:32年前許多國家沒有和/或不容易購買到嗎啡二級階梯鼓勵醫(yī)生應用能夠買得到的藥物癌性鎮(zhèn)痛第二階梯不再應用可待因、曲馬多可待因鎮(zhèn)痛起效慢/鎮(zhèn)痛效能差(10%嗎啡鎮(zhèn)痛效能)惡心/嘔吐的發(fā)生率高需在肝臟轉化成嗎啡，還需再代謝才起鎮(zhèn)痛作用可待因代謝存在著明顯的種族個體差異（

2-17%），不良代謝者無鎮(zhèn)痛效能，快速代謝者容易產生中毒，在兒童中甚至發(fā)生致死世界衛(wèi)生組織不推薦可待因應用于兒童/成人也不曲馬多曲馬多鎮(zhèn)痛效能只有嗎啡的

1/10倍曲馬多的有效性和安全性在兒童中尚無證據（WHO）不良代謝者無鎮(zhèn)痛效能，極快代謝者容易產生中毒兒童術后應有曲馬多鎮(zhèn)痛發(fā)生過嚴重的呼吸抑制，要求緊急插管和住院治療由于呼吸抑制等，美國FDA不批準曲馬多應用于兒童微量注射泵與臨床應用微量注射泵（簡稱微量泵）是一種新型泵力儀器，能根據醫(yī)囑將少量藥物微量、精確、均勻、持續(xù)的泵入患者體內，使藥物在體內能保持有效血藥濃度以滿足臨床的需求；在姑息醫(yī)學領域，主要用于疼痛緩解，控制癥狀和生命危象的干預微量注射泵常用的藥物鹽酸嗎啡注射液鹽酸氯胺酮注射液鹽酸氯丙嗪注射液鹽酸咪達唑侖注射液硝酸甘油注射液鹽酸多巴胺注射液微量注射泵聯(lián)合用藥的指證及方案制定指證：晚期癌癥癌性疼痛,激越性躁動不安的患者和生命末期難治性痛苦的患者，腸梗阻，顱內高壓合并頻繁嘔吐，瀕死狀態(tài)合并各種生命危象，目前尚無嚴格的禁忌癥方案制定：醫(yī)生/護士對病患的疾病及痛苦癥狀、過去應用阿片類鎮(zhèn)痛藥物的情況進行嚴格評估，經醫(yī)療小組集體討論，才能作出聯(lián)合應用藥物的治療方案決定給藥途徑CSCI:連續(xù)皮下輸注CIVI:連續(xù)靜脈輸注用藥觀察觀察記錄操作時間，每班認真記錄治療效果及不良反應，微量注射泵使用情況，簽全名健康宣教：①告知患者使用的目的，輸入的藥物的名稱，輸液的速度；②告知患者輸液的肢體不要進行劇烈的活動；③告知患者及家屬不要隨意搬動或者調節(jié)微量注射泵，以保證用藥安全；④告知患者如有不適或者機器報警及時通知醫(yī)護人員注意事項使用微量注射泵者多為危重病人,應用期間不能隨意中斷藥液,在注射器/藥袋內藥物尚未用完時提前配好備用,更換藥液時動作迅速微量注射泵上藥物應注明用藥名稱及劑量，并簽名。換泵或換藥時應及時更換標簽，并詳細交班若中途需調節(jié)泵入劑量,應先關開關,調好用量后再打開微量注射泵應放在穩(wěn)妥處,若應用中出現故障,應及時換泵,然后修理使用前應檢查其功能是否正常,藥液流出是否通暢,使用中觀察指示燈是否閃亮輸注過程加強巡視，隨時觀察病情及藥液輸入情況；發(fā)現報警信號，及時處理和排除故障停用時,先關開關,切斷電源,將泵檫洗干凈,保管好以備再用搬動病人時,微量注射泵也同時搬動囑咐家屬禁止觸摸注射泵，以免造成參數改變問題與護理對策藥物外滲重新注射靜脈炎和靜脈硬化重新注射、硫酸鎂濕敷靜脈回血預沖式導管沖洗器沖管針頭堵塞解壓注射或更換注射微泵速率調節(jié)錯誤重新調整、觀察不良反應微量注射泵故障更換微量注射泵終末期皮膚及傷口的處理壓力性損傷肯尼迪末期潰瘍蕈狀傷口主要內容壓力性損傷概念：是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯(lián)合剪切力導致壓力性損傷的分期1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露3期：全層皮膚缺失4期：全層皮膚和組織缺失不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色肯尼迪末期潰瘍1989年，KarenLouKennedy-Evans發(fā)表了對美國長期照護中心的病人歷時五年的回溯性研究論文，500位病人中55.7%都有發(fā)生類似的損傷潰瘍且在發(fā)生后六周內死亡。（Sibbald，KrasnerandLutzetal,2009）

定義：與各器官系統(tǒng)功能嚴重衰竭同時發(fā)生的，由于低血流灌注所致的皮膚和皮下組織死亡肯尼迪末期潰瘍

產生原因：瀕臨死亡的時候，人體會發(fā)生皮膚組織的血流與營養(yǎng)減少的現象，導致多重器官衰竭和血流灌注不足潰瘍發(fā)展狀況：生成及發(fā)展的情形很快速，俗稱下午三點半癥候群（3:30syndrome）.皮膚的變化非常突然，看起來有點像臟東西，照護人員想把它洗去卻發(fā)現其不在皮膚表面而在皮下肯尼迪末期潰瘍的特點通常發(fā)生在尾椎骨或骶骨，后跟、小腿后

面、上臂及肘部亦可出現形狀多呈梨型、蝴蝶型或馬蹄型紅色/紫色/黃色/黑色。通常邊緣不規(guī)則突然發(fā)生，進展迅速即將面臨死亡肯尼迪末期潰瘍的處理第1期：在病情許可下減壓，完整未破的皮膚使用泡棉敷料第2期：部分皮層潰瘍時，可使用透明或人工皮第3、4期：全層皮層潰瘍，可使用泡棉或親水性纖維敷料，如果有壞死組織則需要使用清創(chuàng)凝膠劑如果感染，考慮使用銀離子敷料蕈狀傷口蕈狀傷口（Fungatingwound）是因局部的腫瘤擴大至皮膚的上皮層導致傷口像蕈狀及花椰菜的外表，是一種無法愈合的傷口，會伴隨患者直至死亡蕈狀傷口涵蓋潰瘍（Ulcer）及滋生（ProliferativeGrowth）二種情況蕈狀傷口癥狀疼痛、惡臭、大量滲液、出血是惡性腫瘤蕈狀傷口最常見的癥狀少數傷口可以進行外科治療，但往往因為感染、出血等原因使手術難以實施緩和療護照護的目標是癥狀控制和心理社會靈性的支持，不是傷口愈合傷口異味的評估0級一入病房/病房/診室即聞到氣味1級距患者一個手臂的距離聞到氣味2級少于一個手臂的距離聞到氣味3級接近患者手臂聞到氣味4級只有患者可聞到5級無氣味控制惡臭恰當的清潔傷口，控制滲液保持敷料完好活性炭敷料或活性炭口罩（傷口在口腔）,一旦浸濕即無效口服甲硝唑（針對厭氧菌）–急性治療?400mg3#×2w?400mg2#QD（年老、衰弱者）–維持治療?200mg2#QD蜂蜜?蜂蜜有抗菌作用且富含糖份，可以減少惡臭及分泌物?糖?高濃度的糖可以增加傷口周邊的滲透性，抑制細菌的生長及有清創(chuàng)作用?

活性酸奶

–利用酸堿值改變，來抑制細菌生長，改善臭味減少傷口惡臭。Benbow(1999)Welch(1982)–目前仍具有爭議，因活性乳酸菌可能使傷口感染控制感染不建議使用抗生素，除非臨床表現出有感染征象蘆薈：抗炎，可促進傷口愈合及再生茶樹精油：對革蘭氏陽性、陰性菌均有效，且抑制真菌吸收滲出液敷料的選擇:–藻酸鹽敷料，如，藻酸鈣敷料,海澡片,康樂保–親水性纖維敷料，如，愛康膚

–泡沫敷料，如施樂輝愛立敷

–衛(wèi)生棉/尿布?傷口周圍皮膚護理–疏水的皮膚保護凝膠–透氣性敷料控制出血小心處理以免血凝塊松脫出血（組織非常脆）換敷料時注意使疼痛和出血最小化防止敷料完全干燥?控制大量出血–氧化纖維素(再生纖維棉)–不建議用腎上腺素，可能導致局部缺血、壞死控制出血小量出血：–硫糖鋁糊局部外敷點狀出血：–硫糖鋁溶液口服–止血敷料抗纖維蛋白溶解藥物，如，氨甲環(huán)酸?大量出血時應考慮使用鎮(zhèn)靜劑，減少病人焦慮、害怕及不適選擇合適的敷料傷口滲液情況建議敷料輕度滲液水膠體硅樹酯敷料（一種不粘