下肢深靜脈血栓的護(hù)理課件

下肢深靜脈血栓的護(hù)理美國(guó)副總統(tǒng)切尼（67歲）2007年2月底到日本、澳大利亞、阿富汗和巴基斯坦訪問(wèn)，九天的時(shí)間里，在飛機(jī)上坐了65個(gè)小時(shí)，整個(gè)行程約4萬(wàn)公里?；貒?guó)之后，感覺(jué)小腿有點(diǎn)不舒服。3月5日，醫(yī)生經(jīng)過(guò)超音波檢查，在切尼的左小腿靜脈里發(fā)現(xiàn)了一塊血栓，后給予幾次積極治療后癥狀緩解。固定坐姿超過(guò)3小時(shí)深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)加倍

提綱定義1發(fā)病機(jī)制2好發(fā)人群3臨床表現(xiàn)4治療6護(hù)理7輔助檢查5預(yù)防8*

定義深靜脈血栓（deepveinthrombosis,DVT）是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血回流障礙。是臨床上常見(jiàn)的周?chē)芗膊?，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢(shì)。定義為什么DVP常見(jiàn)于左下肢左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動(dòng)脈和骶骨岬之間，易受右髂總動(dòng)脈騎跨壓迫，造成遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致*

發(fā)病機(jī)制血流滯緩P1靜脈壁損傷P2血液高凝P3病因靜脈血流滯緩靜脈壁的損傷血液高凝狀態(tài)*

好發(fā)人群髖、膝部置換手術(shù)長(zhǎng)期臥床嚴(yán)重創(chuàng)傷心肌梗死脊柱骨折靜脈曲張既往有血栓史中風(fēng)心力衰竭

髖部骨折*臨床表現(xiàn)1疼痛

2肢體腫脹

3淺靜脈曲張是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)血管壁炎癥發(fā)硬和血栓遠(yuǎn)段靜脈急劇擴(kuò)張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。最主要的癥狀，是由于血栓遠(yuǎn)端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細(xì)血管的濾過(guò)壓也增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。臨床表現(xiàn)*分型根據(jù)栓塞血管部位劃分：

1.周?chē)?/p>

2.中心型

3.混合型4.特殊型1.周?chē)停阂卜Q小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。Homan征：足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見(jiàn)，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。

3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周?chē)蛿U(kuò)展而來(lái)開(kāi)始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過(guò)程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。4.特殊類(lèi)型當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫.A.股青腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時(shí)內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動(dòng)脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。B.股白腫*

輔助檢查彩超靜脈造影其他目前診斷DVT首選檢查，診斷準(zhǔn)確診斷DVT金標(biāo)準(zhǔn)，能使靜脈直接顯像血液檢查、CT、磁共振等*

治療方案包括抗感染、溶栓、抗凝及一般處理，即適當(dāng)應(yīng)用利尿劑和激素，以減少下肢的水腫。絕對(duì)適應(yīng)征：缺血性下肢深靜脈血栓形成（股青腫）。相對(duì)適應(yīng)征：⑴病史<7天的急性髂股靜脈血栓形成；⑵病史<7天，有抗凝溶栓禁忌者；⑶少數(shù)發(fā)病后接受正規(guī)抗凝溶栓治療，病史<10天者。根據(jù)醫(yī)囑常規(guī)給予肝素或低分子肝素鈣3000u皮下注射，注射完畢應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，并更換注射部位，觀察出凝血時(shí)間及有無(wú)牙齦和皮膚黏膜出血等出血現(xiàn)象。一般用藥肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

尿激酶

:a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過(guò)程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價(jià)降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度。d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時(shí)作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。*

護(hù)理（一）心理護(hù)理（二）一般護(hù)理（三）平臥位療法護(hù)理（四）用藥護(hù)理（五）輸液的注意事項(xiàng)（六）腫消散外敷的護(hù)理（七）肺栓塞的觀察（八）出血并發(fā)癥的觀察（九）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用護(hù)理要點(diǎn)（二）一般護(hù)理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。4、說(shuō)服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說(shuō)明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。（三）平臥位療法護(hù)理

急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。（四）用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測(cè)定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無(wú)出血傾向。2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。（五）輸液注意事項(xiàng)：為減少血管內(nèi)膜的損傷，防止血栓形成，同一靜脈不宜反復(fù)多次穿刺，尤其是在使用各種刺激性藥物及高滲性溶液時(shí)。一旦穿刺部位出現(xiàn)炎癥應(yīng)立即重新選擇靜脈做穿刺，從而避免靜脈炎的發(fā)生。在使用溶栓抗凝藥物時(shí)應(yīng)選用患側(cè)肢體輸入，可使藥物有效達(dá)到血栓部位；其他藥物選用健側(cè)肢體輸入（主要是因?yàn)殪o脈栓塞受阻，壓力大，減少患側(cè)輸入量可避免加重患側(cè)水腫）。（六）腫消散外敷的護(hù)理腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。a、保持芒硝干燥，濕后及時(shí)更換，以保證芒硝的滲透作用；b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；c、芒硝外敷過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點(diǎn)周徑測(cè)量，大腿以髕骨上緣15cm點(diǎn)、小腿以髕骨下緣10cm點(diǎn)測(cè)周長(zhǎng)，以觀察芒硝外敷效果；d、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。注意（七）肺栓塞的觀察

血栓機(jī)化的過(guò)程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過(guò)大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%

PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對(duì)突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。（八）出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無(wú)出血性疾病，用藥后觀察有無(wú)臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無(wú)牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對(duì)老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。（九）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過(guò)后，開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過(guò)將外部壓力作用于靜脈管壁來(lái)增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開(kāi)始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。預(yù)防（九）預(yù)防臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過(guò)度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。3盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。4注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無(wú)深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用