妊娠合并內(nèi)科疾病糖尿病 心臟病

第三節(jié)妊娠期糖尿病

GestationalDiabetesmellitus

（GDM）

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科許成芳美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）2011年GDM診斷指南診斷標(biāo)準(zhǔn)：更為簡(jiǎn)單，由原來(lái)的行100gOGTT試驗(yàn)，檢測(cè)空腹、糖負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)、負(fù)荷后3小時(shí)四點(diǎn)血糖，改為行75gOGTT試驗(yàn)，僅檢測(cè)空腹、負(fù)荷后1小時(shí)、負(fù)荷后2小時(shí)三點(diǎn)血糖；OGTT血糖界值下降，將空腹血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由5.3mmol/L降至5.1mmol/L，將負(fù)荷后2小時(shí)血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)由8.6mmol/L降至8.5mmol/L；診斷方法更加靈活，OGTT三項(xiàng)血糖中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM；妊娠期糖尿病診斷劃分更加明確，進(jìn)一步區(qū)分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠檢查時(shí)檢測(cè)血糖情況，如果空腹血糖≥7.0mmol/L、或HbA1cAA≥6.5%、或OGTT負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L、或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L且伴有糖尿病典型癥狀者，即可判斷孕前就患有糖尿病。如果正常，則在孕24～28周進(jìn)行75gOGTT檢查，以篩查有無(wú)GDM的存在；規(guī)范產(chǎn)后糖尿病篩查，新標(biāo)準(zhǔn)更加重視GDM患者產(chǎn)后轉(zhuǎn)歸為糖尿病的可能，規(guī)定對(duì)GDM患者在產(chǎn)后6～12周進(jìn)行糖尿病篩查，如果血糖正常，則今后每隔3年篩查1次。妊娠期糖尿病重點(diǎn)：妊娠合并糖尿病中80%以上為妊娠期糖尿病。隨妊娠進(jìn)展，妊娠早中期孕婦血糖水平逐漸降低；妊娠中晚期孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降，此時(shí)若胰島素代償性分泌量不足，易發(fā)生妊娠期糖尿病臨床表現(xiàn)不典型，75g葡萄糖耐量試驗(yàn)是主要的診斷方法處理原則是積極控制孕婦血糖，預(yù)防母兒合并癥的發(fā)生妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病的分類糖尿病合并妊娠(diabetesmellitusinpregancy)原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。╣estationaldiabetesmellitus,GDM）妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病（與既往概念不同）妊娠期糖尿病妊娠期糖代謝的特點(diǎn)

妊娠早中期，葡萄糖需要量增加，空腹血糖降低妊娠中晚期，抗胰島素樣物質(zhì)（HPL、E、P、皮質(zhì)醇等）增加，胰島素抵抗↑→餐后血糖升高為了維持正常糖代謝水平，胰島素分泌量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限者不能代償這一生理變化→胰島素分泌相對(duì)不足→DM加重或GDM妊娠期糖尿病妊娠對(duì)糖尿病的影響妊娠期：–

空腹血糖降低，空腹易發(fā)生低血糖和饑餓性酮癥原有糖尿病人病情加重，隱性糖尿病顯性化孕中晚期胰島素需求增加分娩期：

因消耗大、進(jìn)食少，胰島素不調(diào)整易低血糖和酮癥酸中毒產(chǎn)褥期：

胎盤娩出，抗胰島素物質(zhì)消失，胰島素用量應(yīng)立即減少，若未及時(shí)調(diào)整，易發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒妊娠期糖尿病糖尿病對(duì)妊娠的影響

——取決于糖尿病發(fā)生時(shí)間，血糖控制水平和疾病

的嚴(yán)重程度高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30%妊娠期高血壓疾病發(fā)病增加（小血管病變）感染率增加（白細(xì)胞功能缺陷）.羊水過多↑（滲透性利尿）巨大胎兒↑→難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷及手術(shù)產(chǎn)率↑.易發(fā)生酮癥酸中毒

（誘因）再次妊娠復(fù)發(fā)率↑（33-69%)；遠(yuǎn)期患糖尿病幾率↑（17-63%）；遠(yuǎn)期心血管疾病發(fā)生率↑妊娠期糖尿病糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%-42%（胎兒高胰島素血癥，促進(jìn)合成代謝↑）胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率為21%(早期抑制胚胎發(fā)育，晚期血管病變抑制胎兒發(fā)育）易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率↑圍生兒死亡率↑.妊娠期糖尿病糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率↑（胎兒高胰島素血癥，拮抗肺泡II型細(xì)胞合成肺表面活性物質(zhì)）新生兒低血糖、低血鈣、低血鎂、高膽紅素血癥妊娠期糖尿病診斷診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查

妊娠期糖尿病病史及臨床表現(xiàn)具有糖尿病的高危因素

：-DM家族史外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)發(fā)作肥胖，體重>90kg巨大兒、畸胎、不明原因流產(chǎn)、死胎、足月新生兒死亡等不良孕產(chǎn)史.本次妊娠胎兒偏大或羊水過多PCOS病史妊娠早期多次空腹尿糖陽(yáng)性臨床表現(xiàn)：三多一少癥狀妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠的診斷妊娠前已確診為糖尿病患者符合下列條件之一者診斷為DM:a)GHbA1c≥6.5%(采用NGsP/DCCT標(biāo)化的方法);b)FPG≥7.0mmol/L(126mg/dL);c）OGTT2h血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dL);d)伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。注:如果沒有明確的高血溏癥狀,a)---c)需要在另一天進(jìn)行復(fù)測(cè)核實(shí)。不建議孕早期常規(guī)OGTT檢查妊娠期糖尿病妊娠期糖尿?。℅DM）的診斷有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在妊娠24～28周以及28周以后直接進(jìn)行75gOGTT。

葡萄糖耐受試驗(yàn)（oralglucosetolerancetestOGTT）進(jìn)行OGTT前一天,晚餐后禁食8h~l4h至次日晨(最遲不超過上午9時(shí))。試驗(yàn)前連續(xù)3d正常體力活動(dòng)、正常飲食,即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g,檢查期間禁食、靜坐、禁煙。檢查方法：先測(cè)定空腹血糖,然后口服75g無(wú)水葡萄糖(溶于300mL水中，5min內(nèi)服完)。再分別測(cè)定服糖后1h、2h的靜脈血糖(從飲糖水第一口開始計(jì)算時(shí)間)。采用葡萄糖氧化酶法測(cè)血漿葡萄糖值。75gOGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹及服糖后1,2小時(shí)的血糖值為5.1mmol/l,10.0mmol/l,8.5mmol/l,任一項(xiàng)超標(biāo)診斷GDM妊娠期糖尿病基于我國(guó)地域廣的特點(diǎn)，各地GDM的發(fā)病率存在著一定差異，對(duì)于資源落后的地區(qū)沒有條件對(duì)所有孕婦在24～28周都進(jìn)行75gOGTT，可以考慮先進(jìn)行空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）檢查，如果FPG＞5.1mmol/L，直接診斷GDM，F(xiàn)PG＜4.4mmol/L，可暫不進(jìn)行75gOGTT，僅需要對(duì)FPG在4.4～5.1mmol/L者進(jìn)行75gOGTT。孕婦具有GDM的高危因素，必要時(shí)孕晚期重復(fù)OGTT妊娠期糖尿病的篩查流程

首次產(chǎn)檢時(shí)空腹血糖

5.1mmol/L以下正常，

7.0mol/L以上或糖化血紅蛋白6.5%以上診斷孕前糖尿病，兩者間診斷GDM正常者24-28周間行OGTT(不再行糖篩查)采用5.110.08.5標(biāo)準(zhǔn)，任一項(xiàng)超標(biāo)診斷GDM

妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病的分期GDM分為以下2級(jí):Al級(jí):GDM只需單純用飲食治療即可把血搪控制在正常范圍A2級(jí):需加用胰島素治療才能把血搪控制在正常范圍的GDM妊娠期糖尿病處理孕前咨詢?cè)星疤悄虿≌呓谷焉锏臉?biāo)準(zhǔn)：

糖尿病White分級(jí)D級(jí)以上者不宜妊娠（有嚴(yán)重心血管、腎臟病變，眼底有增生性視網(wǎng)膜炎未治療）孕前糖尿病者允許妊娠者：器質(zhì)性病變輕，血糖控制良好者

妊娠期糖尿病基本治療方案飲食療法Diettherapy運(yùn)動(dòng)治療Exercisetherapy藥物治療Drugtherapy妊娠期糖尿病飲食治療（是治療GDM的主要方法）營(yíng)養(yǎng)門診理想的飲食控制目標(biāo)既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要,保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥的出現(xiàn)。每日熱量為25-35kcal/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重）,標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)-105少食多餐注意避免過分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。.妊娠合并糖尿病處理孕期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)Goalofbloodglucose時(shí)間血糖值空腹3.3-5.3mmol/L三餐前3.3-5.3mmol/L三餐后2h4.4-6.7mmol/L夜間4.4-6.7mmol/L無(wú)饑餓感，尿酮體（－）.胰島素治療指征:

GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，

FPB>5.3mmol/L，和/或餐后2h血糖>

6.7mmol/L，控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。妊娠合并糖尿病藥物治療---口服降糖藥的使用自2000年美國(guó)基于前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果已經(jīng)顯示，第二代璜脲類口服降糖藥，用于妊娠中、晚期糖尿病的治療安全、有效，隨后國(guó)外許多醫(yī)療中心已將該藥用于臨床。同時(shí)，歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)在2006年制定的妊娠合并糖尿病的診治規(guī)范，也將該藥列為孕期治療方案中，由于國(guó)內(nèi)缺乏該藥使于妊娠期的經(jīng)驗(yàn)，故暫未列入該臨床推薦指南(草案)中。藥物治療—胰島素的治療胰島素(insulin)是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。個(gè)體化治療

劑型，劑量妊娠期糖尿病胰島素的孕期使用早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量妊娠進(jìn)展，胰島素需要量不同程度增加妊娠32-36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間產(chǎn)程中血糖波動(dòng)大，停用所有皮下注射胰島素，每1－2小時(shí)檢測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平靜脈點(diǎn)滴小劑量胰島素。產(chǎn)褥期胰島素用量減少至產(chǎn)前的1/3-1/2妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素靜滴每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水，5U/h血糖≤13.9mmol/L，5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射小劑量胰島素（0.1u/kg.h）靜滴妊娠期糖尿病孕期監(jiān)護(hù)血糖監(jiān)測(cè)：（微量血糖）.腎功能、眼底檢查HbA1c＜6%血壓、尿蛋白、水腫等B超監(jiān)測(cè)胎兒有無(wú)畸形、生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水等胎兒窘迫的監(jiān)測(cè)：胎動(dòng)，NST（32周或更早）、臍血流、BPS評(píng)分、CST等胎兒成熟度妊娠期糖尿病分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇

deliverytime分娩方式的選擇deliverymethod分娩期處理treatmentinlabor妊娠期糖尿病分娩時(shí)機(jī)的選擇血糖控制良好無(wú)妊娠并發(fā)癥、胎兒監(jiān)測(cè)正常，無(wú)需應(yīng)用胰島素者可等至預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。用胰島素治療的孕前糖尿病和GDMA2級(jí)者，孕38~39周終止妊娠需提前終止妊娠：血糖控制不滿意，伴微血管病變者或并發(fā)重度子癇前期、嚴(yán)重感染、FGR、胎兒窘迫、胎盤功能不全，確定胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠。胎肺不成熟者，促胎肺成熟后及時(shí)終止妊娠妊娠期糖尿病分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)指征陰道分娩：母嬰監(jiān)護(hù)良好，無(wú)產(chǎn)科指征者剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)(產(chǎn)科指征)對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征（病情本身）妊娠期糖尿病陰道分娩臨產(chǎn)后仍糖尿病飲食，停用所有皮下注射的胰島素，改用靜脈點(diǎn)滴胰島素監(jiān)測(cè)血糖，1次/2h，維持血糖5.6~6.7mmol/L，血糖大于7.8時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體，根據(jù)血糖水平調(diào)整靜脈點(diǎn)滴胰島素的用量控制產(chǎn)程不宜過長(zhǎng)（＜12h）妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用睡前中效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。按1:3～4g葡萄糖的比例加胰島素,并按每小時(shí)靜脈輸入2～3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，監(jiān)測(cè)方法同陰道分娩，使其維持在5.6～

6.7mmol/L妊娠期糖尿病產(chǎn)褥期胰島素的使用大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素,僅少數(shù)患者仍需胰島素治療產(chǎn)后及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體，胰島素用量減至1/3－1/2，并根據(jù)產(chǎn)后血糖水平調(diào)整用量孕前糖尿病者產(chǎn)后1～2周恢復(fù)至孕前水平GDM者產(chǎn)后6～12周行OGTT,若仍異?？赡苁钱a(chǎn)前漏診的糖尿病者抗生素預(yù)防感染鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)妊娠期糖尿病新生兒出生時(shí)處理按高危兒處理，保暖和吸氧監(jiān)測(cè)血糖及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖開奶同時(shí)滴服葡萄糖液，不能口服或口服不能糾正低血糖者，應(yīng)緩慢靜滴10%GS3~5ml/kg/h，停用前逐漸減量常規(guī)檢查Hb，Hct，血K+、Ca、Mg、膽紅素等預(yù)防低血鈣和紅細(xì)胞增多癥密切注意NRDS的發(fā)生妊娠期糖尿病THANKSFORYOURATTENTION第八章妊娠合并內(nèi)科疾病

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科許成芳第一節(jié)心臟病

重點(diǎn)：妊娠32-34周后，分娩期和產(chǎn)后3日是心臟負(fù)擔(dān)較重時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕心力衰竭發(fā)生。凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行治療性人工流產(chǎn)應(yīng)于妊娠晚期提前選擇好適宜的分娩方式，主張放寬剖宮產(chǎn)指征概況妊娠合并心臟病(heartdisease)是嚴(yán)重的產(chǎn)科合并癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順排第2位，占非直接產(chǎn)科死因中的第1位。妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響

cardiovascularchangesinnormalpregnancy妊娠期血容量增加30～45%，于32-34周達(dá)高峰——心衰心排出量增加30～50%,心率增加10次/分分娩期第一產(chǎn)程：每次宮縮血容量↑心排出量、血壓↑氧耗↑第二產(chǎn)程：屏氣用力，肺動(dòng)脈壓力↑發(fā)紺第三產(chǎn)程：胎盤循環(huán)突然中斷，回心血量↑，腹壓↓內(nèi)臟灌注↑→血液動(dòng)力學(xué)急劇變化——心衰產(chǎn)褥期子宮收縮、組織間潴留的液體回心，3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重——心衰妊娠合并心臟病心臟病患者最危險(xiǎn)時(shí)期妊娠32-34周分娩期產(chǎn)后3日內(nèi)

妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病的種類先心病:35%-50%風(fēng)濕性心臟病妊娠高血壓性心臟病圍生期心肌病心肌炎妊娠合并心臟病先天性心臟病congenitalheartdisease左→右分流性先心?。o(wú)紫紺型）房間隔缺損（<1cm）室間隔缺損（<1.25cm)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（肺動(dòng)脈高壓）肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，右心房壓力增加，右向左分流，發(fā)紺，心力衰竭右→左分流性先心?。ㄗ辖C型）法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征（30-50%死亡率）無(wú)分流性先心病肺動(dòng)脈口狹窄（輕度，重度狹窄妊娠前手術(shù)糾正）主動(dòng)脈縮窄（輕度，中至重度即使手術(shù)預(yù)后差）馬方綜合征：結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動(dòng)脈中層囊性退變，原則上避孕，主動(dòng)脈根部直徑>40mm，終止；嚴(yán)格限制活動(dòng)，控制血壓，必要時(shí)β受體阻滯劑妊娠合并心臟病正常心臟血流示意圖先天性心臟病示意圖法洛四聯(lián)癥

Tetralogyoffallot發(fā)病率約占所有先天性心臟病的10%，占紫紺型先心病的50%。四聯(lián)癥顧名思義心臟有四種畸型，即：室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、肺動(dòng)脈狹窄和右心室肥厚。其解剖變化很大，可以很嚴(yán)重，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈閉鎖或近乎閉鎖伴有大量的側(cè)支血管，也可僅為室間隔缺損伴流出道或肺動(dòng)脈瓣輕度狹窄，因此其手術(shù)療效有較大差異。艾森曼格綜合征

Eisenmenger'ssyndrome

狹義指一種復(fù)合的先天性心血管疾病,包括室間隔缺損、主動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、右心室肥大及正?；驍U(kuò)大的肺動(dòng)脈嚴(yán)重高壓,患者有發(fā)紺,與法洛氏四聯(lián)征的不同僅在于無(wú)右室流出道或肺動(dòng)脈狹窄.廣義指凡有室間隔缺損,房間隔缺損，導(dǎo)致重度肺動(dòng)脈高壓,產(chǎn)生右向左分流或雙向分流而出現(xiàn)發(fā)紺的先天性心臟病。一般來(lái)講沒有好的手術(shù)方法，房缺和室缺導(dǎo)致的艾生曼格綜合征更成為手術(shù)修補(bǔ)室缺、房缺的禁忌癥。治療艾生曼格綜合征的方法只能是心肺聯(lián)合移植了，1982年BAReitz報(bào)道心肺聯(lián)合移植成功治療艾生曼格綜合征。風(fēng)濕性心臟病rheumaticheartdisease二尖瓣狹窄(mitralvalvestenosis,MS,MVS)

妊娠期血容量↑，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量↑，肺循環(huán)血量↑，MVS造成左心房的壓力↑，可發(fā)生肺淤血和肺水腫。輕者可耐受妊娠，病情重伴肺動(dòng)脈高壓者，心衰發(fā)生率高，應(yīng)孕前糾正狹窄，已妊娠者應(yīng)早期終止。二尖瓣關(guān)閉不全

(mitralinsufficiency,MI)主動(dòng)脈瓣狹窄：左心射血阻力增加，手術(shù)糾正

(aorticvalvestenosis,AS,AVS)妊娠期外周阻力下降，反流減輕一般可耐受妊娠主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

(aorticinsufficiency,AI)妊娠合并心臟病風(fēng)濕性心臟病妊娠高血壓性心臟病定義：無(wú)心臟病史的妊娠期高血壓疾病孕婦，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭原因：冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌缺血，外周阻力增加，水鈉潴留，血粘度增加易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；病因消除治療得當(dāng)多能恢復(fù)圍生期心肌病peripartumcardiomyopathyPPCM既往無(wú)心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的擴(kuò)張型心肌病。排除其它任何原因的左室擴(kuò)張和收縮功能失常原因、機(jī)理不明，與妊娠有關(guān)，再次妊娠可復(fù)發(fā)心肌收縮功能障礙和充血性心衰，主要病變?cè)谛募?。臨床：呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝大、浮腫等心衰癥狀，可伴體、肺循環(huán)栓塞癥狀，孕產(chǎn)婦死亡率高胸片心臟增大，肺淤血；心電圖ST段及T波異常、心律失常；超聲示心臟增大，心肌酶譜升高，心肌活檢心肌炎myocarditis既往無(wú)心臟病史，在病毒感染后出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)不適等癥狀心臟擴(kuò)大，心動(dòng)過速、ST段及T波異常、心律失常等、輔助檢查見白細(xì)胞升高，紅細(xì)胞沉降率加快，c-反應(yīng)蛋白增加，心肌酶譜升高等非特異性改變?nèi)焉锖喜⑿呐K病對(duì)胎兒的影響心功能控制不良不宜妊娠者影響胎兒發(fā)育，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率增加抗心臟病藥物可通過胎盤，引起胎兒的毒性反應(yīng)先心病者后代遺傳的幾率增加妊娠合并心臟病的診斷病史：先天心、風(fēng)濕熱病史、有心力衰竭史癥狀：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、咯血、胸痛、胸悶等體征：紫紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張、舒張期雜音或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音、奔馬律、交替脈等輔助檢查：心電圖：嚴(yán)重心律失常。X-ray：心臟擴(kuò)大、肺淤血。超聲心動(dòng)圖：心肌肥厚瓣膜及心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常

心功能分級(jí)根據(jù)患者對(duì)活動(dòng)的耐受程度分級(jí)（NYHA）Ⅰ級(jí)：一般活動(dòng)不受限Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)稍受限Ⅲ級(jí)：一般活動(dòng)顯著受限Ⅳ級(jí)：不能進(jìn)行任何活動(dòng)休息時(shí)仍有不適受主觀因素影響較大根據(jù)客觀檢查分A～D級(jí)A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查上屬輕度心血管病患者C級(jí)：屬中度心血管病者D級(jí)：屬重度心血管病者目前常結(jié)合主觀癥狀和客觀檢查，采用兩種分級(jí)并列的分級(jí)法并發(fā)癥Complications心力衰竭

heartfailure亞急性感染性心內(nèi)膜炎subacuteinfectiveendocarditis缺氧和發(fā)紺hypoxiaandcyanosis

妊娠時(shí)外周血管阻力降低—發(fā)紺型加重肺動(dòng)脈高壓及分娩失血—非發(fā)紺型發(fā)生暫時(shí)性右至左分流靜脈栓塞和肺栓塞venous/pulmonaryembolism–高凝狀態(tài)，肺栓塞心衰的早期診斷輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時(shí)HR＞110次/分，呼吸＞20次/分夜間陣發(fā)性呼吸困難肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失處理Treatment孕前咨詢?nèi)焉锔髌谔幚矸置淦谔幚碓星白稍儭袛嗫煞袢焉?/p>

妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時(shí)機(jī)可以妊娠：

心臟病變輕，心功能Ⅰ~Ⅱ級(jí)、既往無(wú)心衰史、亦無(wú)其它并發(fā)癥者孕前咨詢——判斷可否妊娠不宜妊娠：極易心衰心臟病變重，心功能III~Ⅳ級(jí)有心衰史肺動(dòng)脈高壓左室射血分?jǐn)?shù)≤0.6，心博量指數(shù)每分鐘≤3.0L/m2右向左分流（紫紺型）的先心病嚴(yán)重心律失?；顒?dòng)性風(fēng)濕熱聯(lián)合瓣膜病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性心肌炎大于35歲，心臟病程長(zhǎng)者妊娠期處理不宜妊娠者應(yīng)在12周前治療性人工流產(chǎn)。12周后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)妊娠，頑固心衰者，剖宮取胎終止妊娠定期產(chǎn)前檢查：是否進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的心臟病孕婦，心力衰竭發(fā)生率和孕產(chǎn)婦死亡率可相差10倍心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重（每月<0.5kg)防治心衰的誘因：上感，貧血、心律失常，治療妊娠期高血壓等合并癥動(dòng)態(tài)觀察心功能藥物治療心衰的治療給氧、鎮(zhèn)靜（嗎啡）、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負(fù)荷注意洋地黃藥物的毒性反應(yīng)心衰控制后再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征嚴(yán)重心衰內(nèi)科治療未能奏效的，邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，挽救孕婦生命分娩期處理treatmentinlabor有關(guān)分娩方式的選擇陰式分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)胎兒不大，胎位正常，宮頸條件好者分娩期處理treatmentinlabor第一產(chǎn)程：做好產(chǎn)婦的思想工作，穩(wěn)定其情緒?；颊呖扇“胱P位，每半小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根等，使獲得精神安慰，消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者，表示有心衰先兆，應(yīng)積極處理，如給氧及盡快給予強(qiáng)心藥物等，可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K或西地蘭，必要時(shí)給嗎啡產(chǎn)程開始即予抗生素至產(chǎn)后一周分娩期處理第二產(chǎn)程：避免屏氣，會(huì)陰側(cè)切，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：注意防治產(chǎn)后出血。胎兒娩出后，腹部立即置放1～2kg重的沙袋（或用手按壓），以防因腹壓驟減致大量血液傾注內(nèi)臟血管引起周圍循環(huán)衰竭。皮下注射嗎啡10mg，或杜冷丁50～100mg,使安靜休息。為防治產(chǎn)后出血，必要時(shí)可肌注催產(chǎn)素10～20u。麥角新堿能增加靜脈壓，應(yīng)盡可能避免使用。注意補(bǔ)液速度

分娩期處理treatmentinlabor剖宮產(chǎn)：cesareansection有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ級(jí)及以上者放寬手術(shù)指征麻醉選硬膜外麻嚴(yán)格限制輸液量不宜妊娠者可同時(shí)結(jié)扎產(chǎn)褥期

產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)心電監(jiān)護(hù)心率、血氧、血壓，控制心衰，防治并發(fā)癥心功能Ⅲ級(jí)以上者不哺乳預(yù)防性應(yīng)用抗菌素至產(chǎn)后一周。不宜妊娠者產(chǎn)后一周行絕育術(shù)第二節(jié)病毒性肝炎

ViralHepatitis重點(diǎn)：以乙型病毒性肝炎最為常見妊娠合并重型肝炎是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。及時(shí)識(shí)別、合理的產(chǎn)科處理是成功救治的一個(gè)重要因素。母嬰傳播是乙型病毒性肝炎的重要傳播途徑，新生兒注射乙型肝炎免疫球蛋白和接種乙型肝炎疫苗是有效的阻斷方法病毒性肝炎7種類型（甲，乙，丙，丁，戊，庚，輸血傳播性），常見的致病病毒有5種乙型病毒性肝炎最常見我國(guó)危害最嚴(yán)重的傳染病之一，孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一妊娠時(shí)肝臟的生理變化

liverfunctionchangesinnormalpregnancy雌孕激素水平升高，加重肝臟負(fù)擔(dān)凝血因子增加，F(xiàn)ib可達(dá)到6g，高凝狀態(tài)肝功能：妊娠晚期總蛋白和白蛋白降低少數(shù)轉(zhuǎn)氨酶輕度增高，亦有報(bào)導(dǎo)降低血清膽固醇及脂類增加體征：部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣妊娠對(duì)病毒性肝炎的影響不增加對(duì)肝炎病毒的易感性肝臟負(fù)擔(dān)加重（孕婦、胎兒、雌激素、HBV-DNA激活、分娩）使肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎發(fā)生率高,死亡率較非孕明顯↑.妊娠并發(fā)癥引起的肝損害易與病毒型肝炎混淆病毒性肝炎對(duì)母兒的影響妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血發(fā)生率增加（DIC）.重癥肝炎發(fā)生率增高,死亡率

早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率增高新生兒死亡增加母嬰傳播肝炎病毒的垂直傳播

(以乙肝為主)

Verticaltransmissionofhepatitisvirus

甲、戊肝：糞-口傳播，不能通過胎盤，孕期患病危害不大，分娩時(shí)接觸污染源而感染乙肝：母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑宮內(nèi)傳播：胎盤屏障產(chǎn)時(shí)傳播：母血、羊水、陰道分泌物等（主要途徑40～60%）產(chǎn)后傳播：哺乳、唾液丙型肝炎:母嬰傳播發(fā)生率較低其他：丁、庚型肝炎研究較少妊娠合并病毒性肝炎病毒血清學(xué)檢查:serologicmarkers甲型肝炎：抗HAV-IgM,HAVRNA(+）乙型肝炎：HBsAg(+),HBeAg和/或HBeAb(+),HBcAb(+)；和/或HBV-DNA(+)丙型肝炎：抗HCV-抗體(+)，HCVRNA(+)丁型肝炎：同時(shí)HBsAg(+)；抗HDV-IgM,HDVRNA(+)戊型肝炎：抗HEVIgM(+)妊娠合并病毒性肝炎肝功能評(píng)估

肝功能受損程度評(píng)估癥狀體征輔助檢查肝功能評(píng)估

癥狀：體征：

乏力黃疸瘙癢瘀點(diǎn)惡心瘀斑嘔吐肝區(qū)叩痛腹痛皮膚抓痕腹瀉尿黃少尿。。。肝功能評(píng)估

癥狀體征常不明顯，缺乏特異性

臨床中更多面臨的是輔助檢查的解讀肝功能評(píng)估

谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）

ALT廣泛存在于人體的肝臟、心肌、骨骼肌、腎臟等組織中，而以肝細(xì)胞內(nèi)含量最多。反映肝功能受損最敏感、最常用的指標(biāo)之一

1%肝細(xì)胞受損即可使其升高1倍肝功能評(píng)估

谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）

AST主要分布于心肌，其次是腦、肝、腎等組織。另外，ALT主要存在于肝細(xì)胞漿內(nèi)，而AST主要存在于肝細(xì)胞線粒體內(nèi)，只有在肝細(xì)胞嚴(yán)重受損時(shí)AST才釋放到血液中，故對(duì)于肝炎診斷的特異性和靈敏度均較ALT為低。肝功能評(píng)估

ALT/AST的比值

急性肝炎時(shí)，ALT/AST比值常大于1

慢性肝炎時(shí)，ALT/AST的比值可小于1

肝硬化時(shí)ALT/AST比值倒置更為明顯重型肝炎時(shí)ALT/AST的比值也小于1

在臨床上，該比值可反映肝細(xì)胞損傷的嚴(yán)重程度，并可估計(jì)預(yù)后。肝功能評(píng)估

血清膽堿酯酶由肝細(xì)胞合成后分泌反映肝臟合成功能降低的程度與病情的嚴(yán)重程度有關(guān)肝功能評(píng)估

蛋白質(zhì)測(cè)定

血清白蛋白：半衰期較長(zhǎng)，約為21d

血清前白蛋白：半衰期僅1d,更敏感球蛋白：多數(shù)肝膽疾患增高。監(jiān)測(cè)γ球蛋白持續(xù)增高，提示病情預(yù)后不好，是肝炎慢性化并向肝硬化發(fā)展的先兆肝功能評(píng)估

膽紅素

膽紅素代謝主要在肝臟進(jìn)行間膽高－－肝前性直膽高－－肝后性同時(shí)高－－肝損害兩者的比例對(duì)預(yù)后的判斷亦有意義，直接膽紅素比例高的患者愈后較好。肝功能評(píng)估

膽汁酸

肝膽疾病時(shí)常升高臨床中內(nèi)科醫(yī)生關(guān)注度不高但產(chǎn)科意義重大－－胎兒猝死宮內(nèi)?。?！

肝功能評(píng)估

血糖

肝臟是維持血糖正常的主要器官，大量肝組織壞死時(shí)肝內(nèi)糖原耗竭，無(wú)法補(bǔ)充血糖，肝衰竭時(shí)可出現(xiàn)明顯的低血糖。預(yù)后不良！

肝功能評(píng)估

凝血功能

凝血因子主要在肝臟合成凝血功能反映病情嚴(yán)重程度與預(yù)后關(guān)系重大應(yīng)作為肝功能評(píng)估的重要指標(biāo)臨床常易忽視肝功能評(píng)估

HBV-DNA定量

其高低并不與肝損害程度平行與母嬰傳播關(guān)系更密切

我院及外院資料，母嬰傳播主要發(fā)生在106以上的患者

肝功能評(píng)估

肝炎分度標(biāo)準(zhǔn)輕度中度重度轉(zhuǎn)氨酶≤正常３倍>正常３倍>正常３倍總膽紅素<正常２倍２倍－５倍５倍－１０倍血清白蛋白>35g/L31-35g/L

<31g/LＡ/G比值>1.5

1.1－1.5

<1.1凝血酶原活動(dòng)度>70%

60%-70%40%-60%膽堿酯酶>5400U/L4500U/L－5400U/L<4500U/L

凝血酶原活動(dòng)度<40%，同時(shí)總膽>正常10倍考慮肝衰竭即重型肝炎肝功能評(píng)估

關(guān)于上表的幾點(diǎn)說(shuō)明

轉(zhuǎn)氨酶有人認(rèn)為10倍以上應(yīng)診斷重度，有人認(rèn)為診斷中度膽紅素的倍數(shù)以17.1umol/L作為基準(zhǔn)，如10倍時(shí)為171umolL。孕期白蛋白有生理性下降，使其價(jià)值減低膽堿酯酶不同實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)不同故孕期常用轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素和PTA來(lái)分度，其它作參考

肝功能評(píng)估

評(píng)估肝功的幾點(diǎn)注意

全面評(píng)估。轉(zhuǎn)氨酶，膽紅素，凝血，膽酸……

注意指標(biāo)的預(yù)后價(jià)值。僅轉(zhuǎn)氨酶高提示肝損害，預(yù)后一般良好，膽紅素上升提示病情上一臺(tái)階，膽酶分離更差；凝血異常更上一臺(tái)階。重視膽汁酸的觀察對(duì)治療的反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估妊娠合并重癥肝炎的診斷

消化道癥狀更加嚴(yán)重，食欲極度減退黃疸迅速加深，血清總膽紅素>171umol/L有肝臭氣味,肝進(jìn)行性縮小肝功能明顯異常：膽酶分離,A/G倒置凝血功能障礙,全身出血傾向,PTA小于40%肝性腦病(煩躁、嗜睡、昏迷)肝腎綜合征鑒別診斷妊娠期急性脂肪肝.

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害處理

孕期主要問題肝功異常母嬰傳播胎兒窘迫處理--孕前咨詢肝功正常HBVDNA低肝臟B超無(wú)異常抗病毒指征：首選干擾素：停藥半年妊娠核苷類抗病毒（替比夫定，替諾福韋）：妊娠期可使用處理孕期定期復(fù)查出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)處理輕度異常無(wú)加重趨勢(shì)者可隨訪嚴(yán)重者藥物治療處理

關(guān)于肝功異常處理觀察？護(hù)肝治療？抗病毒治療？

處理—肝功能異常處理

并非所有肝功異常者均需藥物治療事實(shí)上相當(dāng)多輕、中度異常患者可自然恢復(fù)但需嚴(yán)密觀察

重型肝炎護(hù)肝治療對(duì)癥支持治療防治并發(fā)癥防止感染嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化妊娠合并重型肝炎的產(chǎn)科處理妊娠合并重型肝炎的產(chǎn)科處理

早期識(shí)別，及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)適時(shí)終止妊娠分娩方式的選擇及子宮切除問題圍手術(shù)期的處理終止妊娠的方法若胎死宮內(nèi)，宮頸條件差，短期不能經(jīng)陰道分娩的，也應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。無(wú)論選擇陰道分娩或剖宮產(chǎn)，均應(yīng)先給予血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀或纖維蛋白原，糾正凝血功能障礙，保障分娩安全。注意防止產(chǎn)后出血，可給催產(chǎn)素靜滴，子宮切除或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后腹腔放置引流管，緩解腹脹，有利于傷口愈合預(yù)防產(chǎn)道大出血催產(chǎn)素欣母沛子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎子宮填塞球囊B-