肝癌的護(hù)理查房

肝癌護(hù)理查房1精選課件肝臟的解剖肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官，位于人體中的腹部位置，在右側(cè)橫隔膜之下，位于膽囊之前端且于右邊腎臟的前方，胃的上方。肝臟是人體消化系統(tǒng)中最大的消化腺，成人肝臟平均重達(dá)1．5公斤，相當(dāng)于體重的2%。正常肝呈紅褐色，質(zhì)地柔軟。肝臟是其中少數(shù)的內(nèi)部人體器官能天然更新失去組織在大約25%的肝臟，其余的肝臟可以再生成為一個全肝。

肝癌的定義

肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，人們?nèi)粘Ｕf的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，根據(jù)最新統(tǒng)計，全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十萬，居惡性腫瘤的第五位。中國是乙肝大國，我國的肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，目前我國發(fā)病人數(shù)約占全球的半數(shù)以上，占全球肝癌病人的55%，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國人民健康和生命的一大殺手μ發(fā)病原因總的來說，原發(fā)性肝癌的病因至今未能完全闡明，但已證明與以下因素密切相關(guān)1、病毒性肝炎長期的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝炎、肝硬化、肝癌是不斷遷移演變的三部曲，與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎（HBV）、丙型肝炎（BCV），而其中又以乙型肝炎最為常見。2、酒精酒精進(jìn)入人體后，主要在肝臟進(jìn)行分解代謝，酒精對肝細(xì)胞的毒性使肝細(xì)胞對脂肪酸的分解和代謝發(fā)生障礙，引起肝內(nèi)脂肪沉積而造成脂肪肝。如果肝炎患者再大量酗酒，會大大加快加重肝硬化的形成和發(fā)展，促進(jìn)肝癌的發(fā)生。3、飲食相關(guān)因素長期進(jìn)食霉變食物、含亞硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促發(fā)肝癌的重要因素4、其他因素遺傳、水源污染、有機(jī)氯類農(nóng)藥等4精選課件分型按細(xì)胞分型可分為肝細(xì)胞型肝癌、膽管細(xì)胞型肝癌及混合型肝癌。按腫瘤的形態(tài)可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型和小癌型。轉(zhuǎn)移方式1、血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，肝外血行轉(zhuǎn)移以肺多見。肝細(xì)胞型肝癌以血行轉(zhuǎn)移多見2、淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見，膽管細(xì)胞型肝癌轉(zhuǎn)移以淋巴轉(zhuǎn)移居多。3、種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜后形成血性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。5精選課件

臨床表現(xiàn)肝癌的早期表現(xiàn)很不典型，往往容易被忽視，一些典型癥狀只有疾病進(jìn)展到中晚期時才會發(fā)生1、肝區(qū)疼痛為常見首發(fā)癥狀。多呈肝區(qū)持續(xù)性刺痛或鈍痛。2、胃腸道癥狀主要為食欲減退和腹脹，也可有惡心、嘔吐和腹瀉等。3、全身癥狀乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。4、轉(zhuǎn)移灶癥狀咳嗽、咯血、氣短、頭痛、嘔吐和神經(jīng)定位體征等。5、最常見體征肝區(qū)呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不規(guī)則，常伴有不同程度壓痛。黃疸常在病程晚期出現(xiàn)。6精選課件

肝癌的常見并發(fā)癥1、肝性腦病是肝癌晚期的并發(fā)癥,約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血出血約占肝癌死亡原因的15%。常因合并肝硬化引起食道、胃底靜脈曲張,破裂時發(fā)生嘔血和(或)黑便。晚期可因胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血。3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血當(dāng)癌結(jié)節(jié)破裂局限于肝包膜下,可形成壓痛性包塊,破裂進(jìn)入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。4、繼發(fā)感染本病病人在長期消耗或因放射、化學(xué)治療而致白細(xì)胞減少的情況下,抵抗力減弱,如長期臥床等因素,容易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等。7精選課件

輔助檢查1、腫瘤標(biāo)志物的檢測：a甲胎蛋白的測定是肝癌早期診斷的重要方法之一。AFP診斷肝癌的指標(biāo)是

>500μg/l持續(xù)四周由低濃度逐漸升高不降在200μg/l以上的中等水平持續(xù)8周。b去γ-谷氨酰轉(zhuǎn)酞同工酶Ⅱ2、超聲檢查可顯示直徑為2cm以上肝癌。3、CT為目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。4、X線肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)，可檢出早期肝癌。5、MRI對顯示子瘤和癌栓有價值，能清楚顯示肝細(xì)胞內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。6、放射性核素掃描能顯示直徑3-5cm以上腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫、血管瘤等相鑒別。7其他如肝穿活檢、剖腹探察等。

治療方法1、手術(shù)治療是肝癌首選的治療方法，通過完整的清除腫瘤組織，達(dá)到治愈的目的。2、其他治療射頻消融、微波消融、高強(qiáng)度聚焦超聲、化療、冷凍治療、放療、分子靶向治療、免疫治療和中醫(yī)藥治療等。

介入治療2、經(jīng)血管途徑(如經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù))在高分辨率X線影像引導(dǎo)下，局部麻醉后從外周動脈(通常為大腿根部)插入直徑約1.5毫米的微細(xì)導(dǎo)管至肝臟腫瘤供養(yǎng)動脈，直接注入抗腫瘤藥物，然后栓塞劑選擇性堵塞腫瘤的血管，使腫瘤遭受化學(xué)毒性和缺血/缺氧雙重打擊。這種治療方法對正常組織影響很小。另外，術(shù)后抗癌藥物經(jīng)肝臟緩慢釋放至體循環(huán)血液，具有持續(xù)低劑量化療效應(yīng)。術(shù)后局部無創(chuàng)口，一般6～8小時可下床活動。此法適用于不適合手術(shù)、血液供應(yīng)較豐富的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌。另外，由于注入的藥物對肝癌有特殊“親和”作用(即只沉積于肝癌組織)和高吸收X線特性，術(shù)后3～4周做CT掃描有利于評價療效和發(fā)現(xiàn)微小病灶。2、經(jīng)皮肝穿刺途徑(如超聲波引導(dǎo)下注射無水酒精)在超聲波引導(dǎo)用直徑1～1.5毫米左右的特制穿刺針直接經(jīng)皮膚穿刺至肝臟病灶區(qū)⑴注入滅活腫瘤的物質(zhì)：如將無水酒精注入腫瘤組織內(nèi)，直接殺滅癌瘤，適用于腫瘤直徑≤3厘米者⑵向腫瘤內(nèi)導(dǎo)入熱能：在活體狀態(tài)下，為了使腫瘤細(xì)胞死亡，應(yīng)使瘤組織內(nèi)的溫度達(dá)到50～100℃、持續(xù)時間≥10分鐘。目前臨床應(yīng)用產(chǎn)生熱能的技術(shù)有射頻、微波、激光和高強(qiáng)度聚焦超聲波等⑶經(jīng)皮穿刺冷凍治療介入治療的優(yōu)點1、療效確切，治療成功者可見到AFP迅速下降，腫塊縮小，疼痛減輕等2、機(jī)理科學(xué)：介入治療局部藥物濃度較全身化療高達(dá)數(shù)十倍，而且阻斷腫瘤血供，因此雙管齊下療效好，毒性較全身化療小3、肝癌介入治療操作簡單易行，安全可靠4、年老體弱及有某些疾病者也可進(jìn)行，不須全麻，保持清醒5、診斷造影清晰，可以重復(fù)進(jìn)行，便于多次對比6、對部分肝癌可縮小體積后作二步切除7、可作為綜合治療晚期腫瘤重要手段之一8、肝癌介入治療費用相對比較低。12精選課件介入治療缺點

1、肝癌主要供血依賴肝動脈，但癌塊周圍有門靜脈血供，癌細(xì)胞可以“茍安偷生”。2、操作有一定難度，導(dǎo)管應(yīng)超選擇進(jìn)入供血動脈療效才佳，但有時進(jìn)入肝動脈都很困難。而有的肝癌可多血管供血3、盡管超選擇進(jìn)入，仍有明顯副作用，我院資料分析，消化道反應(yīng)最多。4、已有門靜脈癌栓者須酌情考慮或去除癌栓。5、即使操作超選擇順利進(jìn)行，由于高壓注射等原因，可造成誤栓，分流及可能有不可避免的微轉(zhuǎn)移產(chǎn)生。6、對正常肝細(xì)胞仍有損傷，少數(shù)病人甚至出現(xiàn)肝機(jī)能不全7、對癌塊太大者療效欠滿意。8、有的病人一次治療后血管即堵塞，以致再操作困難。13精選課件病例介紹一般資料:姓名：熊寶林床號：搶2性別：男職業(yè)：員工年齡：52歲民族：漢族婚姻：已婚育有1子

入院主訴：膽癌根治術(shù)后1余，消融術(shù)后2月入院診斷：肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)14精選課件時間現(xiàn)病史2014·01·15在南昌大學(xué)二附院行左半肝切除2014·02·01我院肝膽外科復(fù)查CT示：肝癌術(shù)后改變，肝S6/7段囊腫。肝硬化，脾大2014·02·27局麻下行肝動脈栓塞術(shù)2014·07·01MRI示：1.肝“膽管細(xì)胞癌”術(shù)后，肝實質(zhì)內(nèi)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤；2.肝右葉囊腫兩個；3.脾大，少量腹水。2014.07.17在局麻下行TACE術(shù)2015·07·10于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院診斷肝癌，并行肝腫瘤消融術(shù)。2015.08.10胸部CT示:兩肺轉(zhuǎn)移瘤.磁共振示：1.“膽管細(xì)胞癌”術(shù)后綜合治療后復(fù)查，與2015.07.5MRI片比較：肝實質(zhì)內(nèi)大部分病灶有所縮小，部分病灶增大；所示雙肺下葉結(jié)節(jié)體積增大。2.肝右葉囊腫；3.肝硬化、脾大伴腹腔積液。15精選課件病史介紹既往史：患者身體一般。否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)糖尿病史。否認(rèn)冠心病史。否認(rèn)腎病史。有乙肝病史10余年。否認(rèn)結(jié)核病史。否認(rèn)其他疾病史。否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)家族遺傳病史及類似疾病史。個人史：生于原籍，久居本地。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)煙酒嗜好。否認(rèn)冶游史。16精選課件內(nèi)容時間2015·9·222015·9·242015·9·282015·10·02白細(xì)胞計數(shù)(4-10)4.726.034.525.91紅細(xì)胞計數(shù)(4.09-5.74)1.942.752.862.70血紅蛋白(131-172)55788285血小板計數(shù)(85-303)75808267前白蛋白26·20鉀（3·5-5·5）3·3017精選課件體格檢查T37.0℃P90次/分R18次/分BP130/64mmHgNRS評分0分PS評分:3分

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自然，無貧血貌，自主體位,步入病房，步態(tài)正常。神志清楚，查體合作。全身皮膚粘膜輕度黃染、雙肺聽診痰鳴音，腹部膨隆，右上腹見一長約20cm左右鐮形手術(shù)切口，未見胃、腸型及蠕動波，腹部有壓痛，肝區(qū)腎區(qū)叩痛，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音4次/分。18精選課件護(hù)理診斷氣體交換受損：與患者痰液粘稠不易咳出有關(guān)感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)電解質(zhì)混亂：與患者進(jìn)食少嘔吐有關(guān)出血：與肝癌破裂有關(guān)體溫過高：與癌癥本身有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：與疾病的代謝性消耗、營養(yǎng)攝入不足等因素有關(guān)皮膚受損的危險：與患者長期臥床有關(guān)

19精選課件護(hù)理診斷氣體交換受損：與患者痰液粘稠不易咳出有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者10天內(nèi)自述呼吸不費力。護(hù)理措施：1、遵醫(yī)囑給予患者長期低流量吸氧。2、遵醫(yī)囑給予沐舒坦霧化吸入。3、協(xié)助患者生活護(hù)理，大小便盡量在床上，減少體力消耗。4、多關(guān)心患者，多交流，使患者有戰(zhàn)勝疾病的信。5、遵醫(yī)囑使用抗生素。

護(hù)理評價：2015.10.06患者自述呼吸不費力。20精選課件

護(hù)理診斷

感染：與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施：1、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持床鋪清潔、干燥，每2小時協(xié)助病人翻身1次，以預(yù)防皮膚破損而誘發(fā)感染。2、禁食期間加強(qiáng)口腔護(hù)理，每天2-3次，預(yù)后口腔感染3、加強(qiáng)營養(yǎng)，給予全身支持療法，如輸新鮮血、氨基酸等，以增強(qiáng)機(jī)體防御功能和組織修復(fù)能力。4、在進(jìn)行換藥、治療、護(hù)理處置時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原程。

21精選課件護(hù)理診斷5、演示有效咳嗽方法，并指導(dǎo)病人咳嗽時采取預(yù)防切口疼痛的措施。6、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥后的反應(yīng)。7、觀察患者體溫及生命體征變化。護(hù)理評價：患者暫無感染發(fā)生。22精選課件護(hù)理診斷電解質(zhì)混亂：與患者進(jìn)食少嘔吐有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間血鉀水平恢復(fù)正常護(hù)理措施：

1、給予護(hù)肝、補(bǔ)充蛋白等治療。2、觀察患者有無低鉀或低鈉的臨床表現(xiàn)3、根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行口服補(bǔ)鉀或靜脈補(bǔ)充鉀。4、每天動態(tài)觀察患者尿量。護(hù)理評價：患者10·5號血鉀3·5mmol/L.

23精選課件護(hù)理診斷體溫過高：與癌癥本身有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體溫有所下降護(hù)理措施：1、注意口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥。2、物理降溫：體溫超過38.5℃，根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，如冰袋外敷，溫水或酒精擦浴，降溫半小時后測量體溫1次，如降溫時出現(xiàn)顫抖等副反應(yīng)，應(yīng)立即停用.3、保持衣著及蓋被適中，大量出汗后及時更換內(nèi)衣、寢具，可在皮膚與內(nèi)衣之間放入毛巾，以便更換.4、定時測量并記錄體溫，觀察、記錄降溫效果.5、囑病人多喝水，保持房間合適的溫度，適度。6、遵醫(yī)囑及時用藥。護(hù)理評價：患者體溫目前有所下降。24精選課件護(hù)理診斷出血：與肝癌破裂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生出血護(hù)理措施：

1、嚴(yán)格觀察生命體征變化及意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化

2、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，囑病人臥床休息。

3、觀察無嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)、顏色等，必要時予以胃復(fù)安注射止吐治療

4、觀察出血的性狀、量、色、味等，準(zhǔn)確記錄，配合醫(yī)生