神經(jīng)外科病情觀察

胡曼意識改變是顱腦損傷患者最常見的表現(xiàn)之一，它往往能反映大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的機能狀態(tài)。根據(jù)意識動態(tài)觀察可判斷傷情的轉(zhuǎn)歸，因此嚴密觀察意識改變至關(guān)重要。意識障礙程度的分類常用臨床分類法主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應情況加以判斷。如呼喚其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執(zhí)行有目的的動作等1）嗜睡是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。2）昏睡較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。3）昏迷意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：淺昏迷深昏迷極度昏迷隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動。隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松馳、去大腦強直等。又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時以上，排除了藥物因素的影響1）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴重顱腦外傷后等。2）譫妄系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮，如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。瞳孔的大小、對光反應的靈敏度與對腦神經(jīng)（動眼神經(jīng)）和交感神經(jīng)的傳導功能有關(guān)，縮瞳肌和擴瞳肌的中樞在中腦。當損傷累及中腦時?？沙霈F(xiàn)瞳孔的改變。瞳孔的觀察在神經(jīng)外科有著特殊的定位意義。（1）正常瞳孔直徑2-5mm，雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反射靈敏。大于5mm為瞳孔擴大，小于2mm為瞳孔縮小。（2）觀察方法：一般采用手電筒，最好是點光源，光線照射從眼球兩側(cè)向中間，以免加有調(diào)節(jié)反射，如無手電筒，可讓患者面向強光處，閉眼后突然睜開，觀察其瞳孔大小和對光反射。嚴重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對光反應消失，同時出現(xiàn)昏迷；在腦疝早期，病灶側(cè)的瞳孔可有短時間的縮小，但很快散大，只有仔細觀察才能發(fā)現(xiàn)；當兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強直，表示為腦疝晚期；中腦損傷常有瞳孔及眼球改變，瞳孔時大時小，或兩側(cè)交替變化，對光反應消失，眼球固定，眼球運動障礙；橋腦損傷雙側(cè)瞳孔一致性縮小，眼球同向偏斜；一側(cè)瞳孔進行性散大，伴對光反射遲鈍或消失，常是顱內(nèi)血腫診斷的重要參考依據(jù)，是由小腦幕切跡疝引起同側(cè)的動眼神經(jīng)牽拉所造成的其他情況瞳孔變化：瞳孔擴大：見于青光眼后期，眼內(nèi)腫瘤，眼部外傷，頸交感神經(jīng)受刺激，視神經(jīng)萎縮，阿托品、可卡因等藥物的作用瞳孔縮?。阂娪诤缒ぱ装Y，中毒（有機磷類農(nóng)藥中毒，毒蕈中毒），藥物反應（毛果蕓香堿，嗎啡，氯丙嗪）等。瞳孔形狀不規(guī)則：見于虹膜粘連。重?；蚴中g(shù)后患者定時監(jiān)測:血壓脈搏呼吸體溫患者出現(xiàn)血壓逐漸上升、脈搏減慢，搏動強而有力提示有顱壓增高，要引起注意。顱內(nèi)壓增高早期常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，常稱“兩慢一高”。晚期失代償階段，出現(xiàn)脈快而弱，血壓下降，呼吸緩慢甚至不規(guī)則或為嘆息樣呼吸則為病情危篤的表現(xiàn)，此時要警惕腦疝的發(fā)生。對有枕骨骨折的傷員應特別注意呼吸的變化，呼吸變慢變深常提示有后顱內(nèi)血腫，枕骨大孔疝的可能。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。對顱后窩占位病變、高頸段脊髓疾患應隨時警惕出現(xiàn)呼吸驟停的可能。顱內(nèi)壓是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁產(chǎn)生的壓力，正常成人顱內(nèi)壓力為0．7～2.0kPa，兒童為0．5～1kPa。顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐和視乳突水腫是顱內(nèi)壓增高的三大主征。頭痛常常為持續(xù)性，伴陣發(fā)性加??；嘔吐多發(fā)生于頭痛劇烈時，典型表現(xiàn)與飲食無關(guān)的噴射性嘔吐；視乳頭水腫需采用眼底鏡檢查，持續(xù)較久的視乳頭水腫可致視神經(jīng)萎縮，最后導致失明。因此早期處理顱高壓對保存視力極為重要。躁動不安也常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象。按肢體活動的程度，判斷肢體肌力，一般將肌力分為Ⅵ級：“0”級：完全癱瘓“Ⅰ”級：可見肌肉收縮，但無肢體運動“Ⅱ”級：在去除地心引力的影響后，肢體可做主動運動“Ⅲ”級：可克服地心引力而做有限的主動運動“Ⅳ”級：能做抵抗阻力的運動，但力量不足“Ⅴ”級：正常肌力

睜眼反應（反映腦干激活系統(tǒng)的活躍程度）肢體運動反應（反映大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)和高級綜合能力）言語（反映大腦網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能）三項共得分15為正常。12分以下為輕度腦損傷、9分以下為中度腦損傷，8分以下為重度腦損傷，5分以下為極重度腦損傷。通過臨床觀察后評分，根據(jù)評分的高低可判斷傷情的進展情況。后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改