醫(yī)院感染與控制（演示模板）

醫(yī)院感染與控制XX1.

醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理制度

目錄/CONTENTS2.

3.醫(yī)院感染預(yù)防與控制委員會制度醫(yī)院感染預(yù)防與控制科制度4.

醫(yī)院感染預(yù)防與控制會議制度5.醫(yī)院感染預(yù)防與控制監(jiān)測制度6.醫(yī)院感染預(yù)防與控制報告制度7.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識教育與培訓(xùn)制度8.醫(yī)院感染預(yù)防與控制病原性監(jiān)測制度9.醫(yī)院新建設(shè)施衛(wèi)生學(xué)審定制度

目錄/CONTENTS10.醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)不良事件報告制度

手衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度11.無菌技術(shù)操作管理制度醫(yī)院消毒管理制度12.消毒器械管理制度

13.14.醫(yī)院隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度15.16.消毒產(chǎn)品管理制度17.一次性無菌醫(yī)療用品管理制度18.可重復(fù)使用醫(yī)療器械消毒滅菌制度

目錄/CONTENTS19.預(yù)防和控制侵入性操作相關(guān)感染制度

20.多重耐藥菌感染管理制度多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會議制度21.

22.細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警制度23.多重耐藥菌多部門聯(lián)合管理方案和各相關(guān)部門職責(zé)

1、醫(yī)院感染預(yù)防與控制報告制度

醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作(一)為貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《多重耐藥控制指南》等法律、行政法規(guī)及各項規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定本管理制度。全院各科室及各級各類醫(yī)務(wù)人員在診療工作中均應(yīng)遵照執(zhí)行。(二)按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，我院醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作實行三級管理制度，即醫(yī)院感染預(yù)防與控制委員會、醫(yī)院感染預(yù)防與控制科及臨床科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制小組。各級管理組織認(rèn)真履行職責(zé)，做好各環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作并做好相關(guān)記錄。(三)根據(jù)國家相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)院特點制定本院醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度和流程：如“多重耐藥菌株醫(yī)院感染控制制度”、“手衛(wèi)生制度”、“醫(yī)院感染暴發(fā)處置預(yù)案”等，各科室均須組織所有人員學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行，采取有效措施不斷降低醫(yī)院感染發(fā)生率，預(yù)防和控制醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作(四)制定和實施醫(yī)院感染預(yù)防與控制與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點管理項目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。(五)建立醫(yī)院感染預(yù)防與控制的在職培訓(xùn)制度，每年組織1-2次對醫(yī)院職工進(jìn)行醫(yī)院感染預(yù)防控制的培訓(xùn)與教育，對各層次人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)，并組織考核。(六)醫(yī)院感染預(yù)防與控制科對消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物的管理進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度；每月對口腔科、手術(shù)室、內(nèi)鏡室等重點部門進(jìn)行醫(yī)院感染控制的檢查和監(jiān)測，并將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到科室進(jìn)行整改。(七)按《醫(yī)院監(jiān)測技術(shù)規(guī)范》，開展綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，每年開展住院病人現(xiàn)患率調(diào)查。2、醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)不良事件報告制度醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作1、各科室應(yīng)有防范處理醫(yī)院感染暴發(fā)事件、職業(yè)暴露的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。2、發(fā)生醫(yī)院感染相關(guān)不良事件后要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。3、報告方式：一般采用書面報告方式，填寫《醫(yī)院感染相關(guān)不良事件報告與處理登記表》緊急情況下可先電話報告。4、報告時限與對象：當(dāng)事人要立即報告科主任或護(hù)士長或臨時負(fù)責(zé)人，重大事項2小時內(nèi)、一般事項24小時內(nèi)上報至醫(yī)院感控科。5、各科室要建立不良事件登記本，及時據(jù)實登記。6、發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作7、當(dāng)事科室負(fù)責(zé)組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，及時制定改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實情況?？剖叶ㄆ趯Σ^(qū)的安全情況進(jìn)行研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施并提出改進(jìn)意見及方案。8、醫(yī)院感控科對發(fā)生的不良事件，視情況報告分管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感控委員會、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，并分析不良事件發(fā)生的原因，提出處理意見。3、手衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作

(一)醫(yī)院感控委員會負(fù)責(zé)手衛(wèi)生管理制度的制定和監(jiān)督實施；醫(yī)院感控科、護(hù)理部負(fù)責(zé)具體落實和檢查、指導(dǎo)；科室主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)本病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的教育和日常監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。(二)醫(yī)務(wù)人員洗手時必須使用流動水設(shè)施洗手，手術(shù)室、口腔科等醫(yī)院感染預(yù)防與控制高風(fēng)險部門必須配備非手觸式水龍頭。(三)使用洗手液洗手，并配備速干手消毒劑。(四)配備一次性干手紙巾等干手物品。手術(shù)室外科洗手設(shè)施應(yīng)符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。(五)洗手池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔或消毒。(六)洗手池邊應(yīng)配備“六步洗手圖”等宣傳圖示至少3張，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計時裝置、洗手流程及說明圖。(七)手消毒劑應(yīng)是醫(yī)院統(tǒng)一購買，產(chǎn)品需取得衛(wèi)生部衛(wèi)生安全評價報告并在有效期內(nèi)使用。醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作(八)當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應(yīng)用皂液或抗菌洗手液和流動水洗手。(九)當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用手消毒劑消毒雙手。(十)下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手與衛(wèi)生手消毒：1、當(dāng)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。(十一)當(dāng)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后，應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒。醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作(十二)外科手消毒時應(yīng)遵循先洗手，后消毒的原則；不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，重新進(jìn)行外科手消毒。(十三)醫(yī)務(wù)人員不得戴假指甲、戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。外科洗手清潔指甲用具應(yīng)放到指定的位置；應(yīng)每日清潔與消毒。(十五)手衛(wèi)生合格標(biāo)準(zhǔn)：1、衛(wèi)生手清毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/㎝22、外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/㎝2注意：洗手時雙手揉搓的時間至少15秒。4、無菌技術(shù)操作管理制度醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作1、在執(zhí)行無菌技術(shù)操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。2、執(zhí)行無菌操作前戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗，且一次只能夾取一件無菌物品。4、進(jìn)行無菌操作時凡未經(jīng)消毒的手、手臂均不可直接接觸無菌物品或超過無菌區(qū)取物，如無菌物品已（疑）被污染，立即更換，重新滅菌。5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物品與非無菌物品應(yīng)分別放置。無菌包一經(jīng)打開，應(yīng)盡早使用，不得超過24小時。凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜櫥內(nèi)，并保持清潔干燥，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期、失效。7、為病人手術(shù)、治療時，按清潔、污染、特殊感染的程序操作。無菌物品，一人一用一滅菌。5、醫(yī)院隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作

1、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》及《傳染病防治法》等法規(guī)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”及“基于疾病傳播途徑的預(yù)防”原則。2、建筑布局流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求，保證潔污分開放置，防止因人員流程和物品流程交叉導(dǎo)致污染。3、醫(yī)務(wù)人員工作時衣帽整潔，操作時必須戴工作帽和口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿工作服不得進(jìn)入食堂和醫(yī)院外環(huán)境，不得穿污染的工作服進(jìn)入低危險區(qū)域。4、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療護(hù)理操作過程中，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。防護(hù)用品在效期內(nèi)使用。5、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)傳染源和傳播途徑不同，對感染病人采取有效隔離措施，管理好傳染源，切斷傳播途徑，保護(hù)易感人群。醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作6、不同種類感染性疾病患者應(yīng)分室安置，特殊感染性患者或疑似患者應(yīng)單獨安置。受條件限制時，同種疾病患者可安置于一室。7、隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，限制人員出入。黃色為空氣傳播的隔離，粉色為飛沫傳播的隔離，藍(lán)色為接觸傳播的隔離。8、盡量減少病人外出和搬運，如確需外出檢查或搬運時，應(yīng)通知接待科室，并采取有效措施，減少對其他患者、醫(yī)務(wù)人員和環(huán)境表面的污染?；颊叱鲈夯蜣D(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，應(yīng)做好終末消毒處理。9、呼吸道傳染病人病情允許應(yīng)轉(zhuǎn)具有負(fù)壓病房的傳染病定點醫(yī)院治療。10、醫(yī)療廢物處理應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》。6、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作

1、醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須由設(shè)備科統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入和試用。一次性無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院感控科對一次性無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，對擬進(jìn)入醫(yī)院的一次性無菌醫(yī)療用品進(jìn)行審核。3、設(shè)備科建立有一次性無菌醫(yī)療用品的采購登記制度。4、設(shè)備科在采購一次性無菌醫(yī)療用品時，必須進(jìn)行驗收，除訂貨合同、發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致以外，還應(yīng)查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。5、一次性無菌醫(yī)療用品庫房，應(yīng)建立出入庫登記制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作6、臨床科室使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損、效期已過、產(chǎn)品有不潔等不得使用；若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，及時留取樣本送檢，并及時報告醫(yī)院感控科。7、醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，立即停止使用，并及時報告相應(yīng)監(jiān)督管理部門，不得自行退、換貨處理。8、一次性的無菌醫(yī)療用品使用后，按《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定處置。9、對骨科內(nèi)固定器材、血管內(nèi)導(dǎo)管、支架等植入性或介入性的醫(yī)療器械，使用科室建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。7、可重復(fù)使用醫(yī)療器械消毒滅菌制度醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作1、可重復(fù)使用的醫(yī)療器械按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求和“消毒供應(yīng)中心兩規(guī)一標(biāo)”要求處理。2、可重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，集中到第三方消毒供應(yīng)中心進(jìn)行處理，回收后先行清洗，再消毒滅菌處理。3、特殊感染病人（朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因傳染病原體污染的診療器械、器具和物品，執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》11章的規(guī)定。4、根據(jù)器械性質(zhì)和使用范圍采取合適的消毒或滅菌方法，凡能耐熱耐濕的器械必須采用高壓蒸汽滅菌法。不耐熱、不耐濕的物品，采用低溫滅菌。耐熱不耐濕、蒸汽和氣體不能穿透的物品等，選用干熱滅菌方法。5、消毒或滅菌合格后的物品進(jìn)入無菌物品存放室按要求儲存?zhèn)溆茫谟行趦?nèi)使用。6、使用的消毒滅菌產(chǎn)品必須經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，嚴(yán)格遵循批準(zhǔn)的使用范圍、方法和注意事項。8、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)、報告及處理制度醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒、乙肝病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時，必須采取防護(hù)措施。2、對于擇期進(jìn)行手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、及其他侵入診療(包括胸穿、骨穿等)的病人，手術(shù)前要按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行輸血前檢查，麻醉科醫(yī)師在術(shù)前查房時要檢查患者是否行輸血前檢查，如為HIV、HBV、HCV患者要及時告之參與手術(shù)的醫(yī)師和護(hù)士；對于急診手術(shù)，檢驗科應(yīng)以最快的速度出報告，并通知臨床科室。3、醫(yī)務(wù)人員接觸病原物質(zhì)時，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：(1)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須帶手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進(jìn)行手消毒。(2)診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作(3)醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療護(hù)理操作時必須戴雙層手套。(4)醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

(5)使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入專用利器盒，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭，刀片等銳器。(二)報告1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，立即報告科室負(fù)責(zé)人，并進(jìn)行相應(yīng)處理；2、發(fā)生職業(yè)暴露后由科室負(fù)責(zé)人盡快報告醫(yī)院感控科；3、醫(yī)院感控科協(xié)同科室負(fù)責(zé)人對發(fā)生職業(yè)暴露人員處理措施進(jìn)行指導(dǎo)，做好記錄，進(jìn)行隨訪和觀察。醫(yī)德至上團(tuán)結(jié)協(xié)

作(三)處理措施1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實施以下局部處理措施：(1)用