肝硬化病人的護理課件5

《內(nèi)科護理學》

肝硬化病人的護理

廣東藥學院護理學院陳墾教授肝硬化病人的護理1_1教學目標【掌握】1．肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥；2．肝硬化失代償期的護理評估、護理措施及依據(jù)；3．肝硬化的健康指導?！臼煜ぁ?．肝硬化的病因及發(fā)病機制；2．肝硬化的治療要點。【了解】1．肝硬化的實驗室檢查；2．肝硬化的診斷要點和預后

肝硬化病人的護理1_1概念

由一種或多種致病因素長期或反復地作用于肝臟，造成肝組織彌漫性損害，引起以門脈高壓和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病。肝硬化病人的護理1_1肝硬化

◆常見慢性、進行性、彌漫性肝病◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬（WHO，1987）◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一

--占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)--高發(fā)年齡35~48歲

--男女比例約為3.6~8∶1肝硬化病人的護理1_1病理特點

◆廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)性再生◆結(jié)締組織增生及纖維化◆正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞◆假小葉形成◆肝逐漸變形、變硬肝硬化病人的護理1_1病因

◆病毒性肝炎◆日本血吸蟲病◆酒精中毒◆藥物或化學毒物◆膽汁淤積◆循環(huán)障礙◆遺傳和代謝疾病肝硬化病人的護理1_1發(fā)病機制

◆廣泛肝細胞變性壞死,結(jié)節(jié)性再生◆彌漫性結(jié)締組織增生,假小葉形成◆肝內(nèi)血管扭曲、受壓、閉塞◆肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小分支間發(fā)生異常吻合而形成短路◆肝血循環(huán)紊亂肝硬化病人的護理1_1臨床表現(xiàn)Ⅰ.肝硬化代償期:Ⅱ.肝硬化失代償期：Ⅲ.并發(fā)癥：肝硬化病人的護理1_1臨床表現(xiàn)

◆代償期

--癥狀輕,且無特異性

--呈間歇性發(fā)作

--肝和脾輕度腫大肝硬化病人的護理1_1臨床表現(xiàn)

◆失代償期

--肝功能減退

--門靜脈高壓

--肝臟情況肝硬化病人的護理1_1臨床表現(xiàn)

◆失代償期：肝功能減退

--全身癥狀和體征

--消化道癥狀

--出血傾向和貧血

--內(nèi)分泌失調(diào)肝硬化病人的護理1_1臨床表現(xiàn)

◆失代償期：門靜脈高壓

--脾腫大

--側(cè)枝循環(huán)的建立和開放

--腹水

肝硬化病人的護理1_1①脾臟腫大：脾臟腫大（輕﹑中度腫大），脾功能亢進（紅細胞↓白細胞↓血小板↓）。紅細胞↓——貧血白細胞↓——易感染（發(fā)熱）血小板↓——出血傾向肝硬化病人的護理1_1②側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管下段和胃底靜脈曲張→易造成上消化道出血，出現(xiàn)嘔血﹑黑便及休克。腹壁和臍周靜脈曲張→臍周和腹壁可見纖曲的靜脈（以臍為中心，呈放射狀）。痔靜脈曲張→形成內(nèi)痔，出現(xiàn)便血（鮮紅色）。肝硬化病人的護理1_1③腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)。大量腹水使腹內(nèi)壓增高，臍可突出形成臍疝，由于膈肌抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸。部分腹水患者可伴有胸水。肝硬化病人的護理1_1肝硬化腹水機制a:門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。b:低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。肝硬化病人的護理1_1肝硬化腹水機制c:淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多（每日約7-11L,正常為1-3L），超過胸導管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。肝硬化病人的護理1_1肝硬化腹水機制d:繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。f:有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動增加前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。

肝硬化病人的護理1_1臨床表現(xiàn)

◆失代償期：肝臟變化

--早期變化

--晚期變化肝硬化病人的護理1_1并發(fā)癥

肝硬化病人的護理1_1①上消化道出血曲張的食管下段與胃底靜脈可因粗糙食物，化學性刺激及腹內(nèi)壓力增高等因素而突然破裂，發(fā)生嘔血或黑便。出血量較多時可引起失血性休克和誘發(fā)肝性腦病及腹水。肝硬化病人的護理1_1②肝性腦病是肝硬化的最嚴重的并發(fā)癥之一，也是常見的致死原因。肝硬化病人的護理1_1③感染肝硬化患者常因抵抗力降低，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腹水感染、自發(fā)性腹膜炎、尿路感染等。腹水感染和/或自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭氏陰性桿菌，起病多較急，常為腹痛和腹脹，起病緩者多以低熱或不規(guī)則的發(fā)熱開始。伴有腹部隱痛，惡心、嘔吐與腹瀉等?；颊吒顾鲩L迅速，體檢可有腹膜刺激征，腹水性質(zhì)由漏出液轉(zhuǎn)為滲出液。肝硬化病人的護理1_1④肝腎綜合征在肝功能嚴重損害的基礎(chǔ)上，可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血痰，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉，無尿和少尿，但腎臟大多無明顯器質(zhì)性損害表現(xiàn)。肝硬化病人的護理1_1⑤電解質(zhì)紊亂最常見的是低鉀血癥和低鈉血癥。是肝硬化患者在出現(xiàn)大量失水或有其他并發(fā)癥后常見的癥狀。主要由于長期低鈉飲食和大量利尿及大量放腹水等以致鈉丟失。長期應用高滲葡萄糖溶液和腎上腺糖皮質(zhì)激素，反復嘔吐，腹瀉者，均可使鉀、氯減少，而產(chǎn)生低鉀、低氯血癥，并可導致代謝性堿中毒成為肝性腦病的常見誘因。肝硬化病人的護理1_1⑥原發(fā)性肝癌當肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大，腹水明顯增多并轉(zhuǎn)為血性；無其他原因解釋的發(fā)熱，經(jīng)積極治療無效者應懷疑有原發(fā)性肝癌的可能，需進一步檢查確診。肝硬化病人的護理1_1輔助檢查結(jié)果:1.血常規(guī):紅細胞↓/白細胞↓/血色素↓2.肝功能檢查：A∕G↓轉(zhuǎn)氨酶↑3.B超CT:脾靜脈﹑門靜脈增寬4.X線吞鋇檢查：食管-胃底靜脈曲張5.放射性核素檢查：肝臟情況。肝硬化病人的護理1_1處理原則

◆代償期

--非手術(shù)治療

(病因預防和對癥治療)--手術(shù)治療

(分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù))肝硬化病人的護理1_1處理原則

◆失代償期:--對癥治療

--改善肝功能

--處理并發(fā)癥

--手術(shù)治療（分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)）肝硬化病人的護理1_1處理原則

◆失代償期:腹水治療

--限制水和鈉的攝入

--利尿劑

--腹腔穿刺放液

--提高血漿膠體滲透壓

--腹水濃縮回輸

--減少腹水生成和增加其去路肝硬化病人的護理1_1護理評估

◆健康史◆身體狀況◆輔助檢查◆心理和社會支持肝硬化病人的護理1_1護理診斷

◆營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要◆體液過多◆活動無耐力◆有皮膚完整性受損的危險肝硬化病人的護理1_1護理措施

◆營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要

--避免損傷曲張的靜脈

--飲食治療的護理

--營養(yǎng)支持

--營養(yǎng)狀況監(jiān)測肝硬化病人的護理1_1護理措施

◆體液過多

--休息和體位

--避免腹內(nèi)壓驟增

--限制水鈉攝入

--用藥護理

--病情監(jiān)測

--腹腔穿刺放腹水的護理肝硬化病人的護理1_1腹水濃縮回輸?shù)倪m應癥有：A、難治性肝硬化腹水，尤其是血吸蟲病性肝硬化。B、心原性肝硬化腹水而腎功能尚好者。C、腎性腹水。D、外科手術(shù)前準備（如脾切除）。肝硬化病人的護理1_1腹水濃縮回輸?shù)慕砂YA、感染性腹水及癌性腹水，靜脈回輸后可引起感染擴散及癌腫播散。B、近期內(nèi)有消化道出血、DIC或嚴重凝血機能障礙者，肝昏迷前期患者。C、嚴重心肺功能不全者。肝硬化病人的護理1_1腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)前準備一般體格檢查，大便潛血試驗，肝腎功能測定，乙肝表面抗原（HBsAg)檢查，心肺透視，心電圖，血尿電解質(zhì)測定及自由水清除率，血小板，出、凝血時間，腹水常規(guī)、生化，細菌培養(yǎng)、蛋白定量；記錄24小時尿量、量腹圍，測體重，血壓等。肝硬化病人的護理1_1腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)后護理每日測量腹圍，體重，記錄24小時尿量飲食宜低鈉易消化、高熱量食物臥床休息24小時以防會陰或陰囊水腫腹帶包扎加壓將原腹水及濃縮腹水送實驗室進行蛋白定量，常規(guī)，電解質(zhì)、細菌培養(yǎng)當出現(xiàn)寒顫發(fā)熱反應，應立即停止回輸，用抗過敏藥物靜脈回輸濃縮腹水后12小時內(nèi)嚴密觀察并發(fā)癥的產(chǎn)生肝硬化病人的護理1_1護理措施

◆活動無耐力

--根據(jù)病情適當安排休息和活動

--活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜肝硬化病人的