先診療后付費協(xié)議書文檔

先診療后付費協(xié)議書文檔合同編號：__________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就乙方在甲方醫(yī)院進行診療的相關(guān)事宜，達成如下協(xié)議：第一章診療范圍及費用第一條診療范圍（一）掛號費、會診費、檢查費、檢驗費、治療費、手術(shù)費、藥品費、材料費等；（二）甲方提供的其他醫(yī)療服務(wù)。第二條費用支付（一）診療服務(wù)費用在乙方結(jié)算時，如有自費部分，由乙方現(xiàn)場現(xiàn)金支付；（二）乙方如有醫(yī)保、商業(yè)保險等第三方支付部分，甲方提供相關(guān)費用報銷所需資料，乙方自行向第三方申請報銷；（三）乙方未能按時支付自費部分的，甲方有權(quán)依法追討。第二章醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量第三條醫(yī)療服務(wù)甲方承諾按照診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保乙方的診療安全。第四條醫(yī)療隱私甲方尊重乙方的醫(yī)療隱私權(quán)，對乙方的病歷、檢查結(jié)果等個人信息予以保密，不得泄露給第三方。第三章違約責(zé)任第五條甲方違約甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，或者提供的醫(yī)療服務(wù)不符合診療規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準的，甲方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于賠償乙方因此遭受的損失。第六條乙方違約乙方未按照約定支付診療費用的，乙方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付遲延履行違約金，違約金金額為應(yīng)支付診療費用的1%每延誤一日。第四章爭議解決第七條爭議解決方式甲乙雙方因履行本協(xié)議發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第五章其他約定第八條協(xié)議的生效、變更和解除本協(xié)議自甲乙雙方簽字或者蓋章之日起生效。本協(xié)議的變更或者解除，應(yīng)當(dāng)采用書面形式，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致并簽字或者蓋章后生效。第九條不可抗力因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或者造成損失的，甲乙雙方互不承擔(dān)責(zé)任。第十條合同附件本協(xié)議附件為甲乙雙方簽署的《診療服務(wù)項目及費用明細》，作為本協(xié)議不可分割的一部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。第十一條法律適用及爭議解決本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。第六章附則第十二條合同份數(shù)本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（簽字/蓋章）：乙方（簽字/蓋章）：簽訂日期：____年____月____日多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明：第三章第三方中介服務(wù)補充協(xié)議第二十三條第三方中介的定義本協(xié)議所稱第三方中介，是指在甲方和乙方之間提供醫(yī)療信息介紹、推薦及協(xié)調(diào)服務(wù)的獨立第三方機構(gòu)。第二十四條第三方中介的責(zé)任（一）提供真實、準確的醫(yī)療信息，并按照甲乙雙方的約定進行服務(wù)；（二）對乙方的病情及診療需求進行了解，并據(jù)此向甲方提供乙方所需的服務(wù)；（三）協(xié)調(diào)甲方和乙方之間的關(guān)系，保證診療過程的順利進行。第二十五條第三方中介的義務(wù)（一）不得擅自更改乙方的診療方案，如需更改，需征得甲乙雙方同意；（二）不得泄露乙方個人信息，尊重乙方的隱私權(quán)；（三）在提供服務(wù)過程中，不得收取甲方和乙方的任何費用。第二十六條第三方中介的違約責(zé)任第三方中介未按照約定提供服務(wù)或者提供的服務(wù)不符合約定的，第三方中介應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方和乙方因此遭受的損失。第四章甲方為主導(dǎo)時的附加條款第二十七條甲方知情同意權(quán)甲方在乙方診療過程中，有權(quán)了解乙方的病情、診療方案、醫(yī)療費用等相關(guān)信息，并有權(quán)對乙方的診療方案提出意見或者建議。第二十八條甲方監(jiān)督權(quán)甲方有權(quán)對甲方的診療服務(wù)進行監(jiān)督，對甲方的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平等進行評價，并向有關(guān)部門提出意見和建議。第二十九條甲方協(xié)助義務(wù)甲方應(yīng)當(dāng)協(xié)助乙方辦理醫(yī)保、商業(yè)保險等第三方支付部分的報銷事宜，提供必要的費用報銷資料。第五章乙方為主導(dǎo)時的附加條款第三十條乙方如實告知義務(wù)乙方應(yīng)當(dāng)如實告知甲方自己的病情、病史、過敏史等信息，并按照甲方的要求進行相關(guān)的檢查和治療。第三十一條乙方配合診療義務(wù)乙方應(yīng)當(dāng)積極配合甲方的診療工作，按照甲方的要求接受檢查、治療，并遵守甲方的規(guī)章制度。第三十二條乙方支付費用義務(wù)乙方應(yīng)當(dāng)按照甲方規(guī)定的收費標(biāo)準，及時支付診療費用，包括但不限于自費部分和第三方支付部分。第六章第三方中介為主導(dǎo)時的附加條款第三十三條第三方中介的合規(guī)義務(wù)第三方中介在提供服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴格遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得從事任何違法行為。第三十四條第三方中介的協(xié)助義務(wù)第三方中介應(yīng)當(dāng)協(xié)助甲方和乙方辦理與診療相關(guān)的各項事宜，并提供必要的幫助和支持。第三十五條第三方中介的信息披露義務(wù)第三方中介應(yīng)當(dāng)向甲方和乙方披露與診療相關(guān)的所有信息，包括但不限于診療方案、醫(yī)療費用等。本協(xié)議在原有條款的基礎(chǔ)上，增加了針對第三方中介、甲方和乙方在不同主導(dǎo)地位下的附加條款。1、第三方中介服務(wù)補充協(xié)議：主要明確了第三方中介的定義、責(zé)任、義務(wù)以及違約責(zé)任，旨在規(guī)范第三方中介的行為，保障甲乙雙方的權(quán)益。2、甲方為主導(dǎo)時的附加條款：明確了甲方的知情同意權(quán)、監(jiān)督權(quán)以及協(xié)助義務(wù)，旨在加強甲方在診療過程中的參與度和監(jiān)督力度，提高醫(yī)療服務(wù)的透明度和公正性。3、乙方為主導(dǎo)時的附加條款：明確了乙方的如實告知