門診醫(yī)學(xué)病歷書寫規(guī)范制度

門診醫(yī)學(xué)病歷書寫規(guī)范制度第一章總則第一條為了規(guī)范門診醫(yī)學(xué)病歷書寫，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，訂立本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于本醫(yī)院門診醫(yī)學(xué)部門全體醫(yī)務(wù)人員。第三條門診醫(yī)學(xué)病歷是醫(yī)生診療患者的緊要依據(jù)，是患者的緊要醫(yī)療記錄，必需依照規(guī)范要求書寫，內(nèi)容詳實(shí)準(zhǔn)確，不得有虛假記錄。第二章病歷書寫基本要求第四條醫(yī)生在門診診療患者時，必需親自書寫和簽名病歷，不得替換他人書寫或簽名。第五條病歷必需使用規(guī)定格式和規(guī)定符號書寫，確保清楚可辨，不得有涂改、劃線、加注等不規(guī)范行為。第六條每位患者必需有一份獨(dú)立病歷檔案，病歷應(yīng)包含患者的個人基本信息、主述、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療和醫(yī)生建議等內(nèi)容。第七條在每次就診時，醫(yī)生必需認(rèn)真詢問患者病情，細(xì)致記錄，并認(rèn)真記錄治療過程、用藥情況、療效評價等內(nèi)容。第三章病歷書寫要點(diǎn)第八條病歷必需簡潔明白，內(nèi)容完整，不得遺漏緊要信息。主述部分應(yīng)認(rèn)真記錄患者自述的癥狀、病程等情況。第九條病史部分應(yīng)包含患者既往病史、現(xiàn)病史、家族史、個人史等內(nèi)容，必需準(zhǔn)確記錄患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和治療情況。第十條體格檢查部分應(yīng)包含患者的一般情況、病理體征、生理功能評估等內(nèi)容，必需準(zhǔn)確記錄患者的體征和檢查結(jié)果。第十一條輔佑襄助檢查部分應(yīng)準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)輔佑襄助檢查的方法、結(jié)果和醫(yī)生的分析及推斷。第十二條診斷部分應(yīng)依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征和輔佑襄助檢查結(jié)果，訂立科學(xué)合理的診斷，并進(jìn)行明確標(biāo)記。第十三條治療部分應(yīng)認(rèn)真記錄各項(xiàng)治療措施的方法、用藥情況、劑量和頻次等，必需時還要記錄治療效果。第十四條醫(yī)生建議部分應(yīng)包含醫(yī)生的治療建議、飲食調(diào)理、生活方式改善等內(nèi)容，必需時還應(yīng)對患者進(jìn)行隨訪。第十五條病歷應(yīng)及時更新，依據(jù)患者的就診情況和治療進(jìn)展，進(jìn)行修改和增補(bǔ)記錄。第四章病歷存檔和保密第十六條病歷必需依照規(guī)定流程進(jìn)行存檔。已經(jīng)確診的患者病歷存檔后，應(yīng)注明患者的診斷。第十七條病歷是患者的隱私，必需嚴(yán)格保密。未經(jīng)患者同意，任何人不得查閱或泄露患者病歷。第十八條醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷保管制度，確保病歷的安全可靠，并定期進(jìn)行備份。第十九條病歷存儲地方必需符合國家相關(guān)法律法規(guī)要求，保證病歷的機(jī)密性和完整性。第五章監(jiān)督和檢查第二十條監(jiān)督和檢查是保證病歷書寫規(guī)范的緊要手段，醫(yī)院應(yīng)定期對醫(yī)生的病歷進(jìn)行檢查。第二十一條對于不規(guī)范的病歷，醫(yī)院應(yīng)及時進(jìn)行矯正，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽土P。第二十二條醫(yī)生可以通過內(nèi)部培訓(xùn)、學(xué)習(xí)溝通等方式提高病歷書寫規(guī)范的本領(lǐng)。第六章附則第二十三條本規(guī)范自頒布之日起執(zhí)行，有效期為三年。第二十四條對于嚴(yán)重違反本規(guī)范的情況，將依照醫(yī)院的規(guī)章制度進(jìn)行處理。第二十五條本規(guī)范解釋權(quán)歸本醫(yī)院病歷管理委員會全部