社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭病床管理辦法

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)家庭病床管理辦法（試行）家庭病床是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分，是方便老年人、殘疾人等患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，緩解看病難、看病貴、降低醫(yī)療費(fèi)用的有效方法。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)走入社區(qū)，走進(jìn)家庭，主動(dòng)開展家庭病床服務(wù)，不斷滿足社區(qū)居民的醫(yī)療服務(wù)需求。為加強(qiáng)家庭病床的規(guī)范管理，特制訂本管理辦法（試行）。

一、工作原則

（一）根據(jù)社區(qū)居民對(duì)家庭病床的需求及建床標(biāo)準(zhǔn)，建立家庭病床。

（二）為社區(qū)居民提供以人為本、方便、快捷的家庭病床服務(wù)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)家庭病床的規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)，確保醫(yī)療安全。

（四）遵守勞動(dòng)和社會(huì)保障、物價(jià)部門的有關(guān)規(guī)定。

二、主要任務(wù)

（一）對(duì)建床患者提供基本醫(yī)療服務(wù)；

（二）開展家庭條件下的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)；

（三）對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的健康指導(dǎo)，宣傳預(yù)防保健知識(shí)；

（四）對(duì)疾病晚期的患者提供舒緩性照顧。

三、建床類型及收治范圍

（一）治療型：診斷明確，需要在家庭進(jìn)行治療、護(hù)理的患者。

（二）康復(fù)型：出院后恢復(fù)期仍需繼續(xù)康復(fù)的患者。

（三）舒緩照顧型：

1、自然衰老，主要臟器衰竭，生活不能自理者。

2、疾病晚期，需進(jìn)行支持療法的患者。

3、需要姑息治療和減輕痛苦的晚期癌癥患者。

四、管理要求

（一）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要加強(qiáng)對(duì)家庭病床的管理，制定規(guī)章制度、服務(wù)流程、管理規(guī)范；使家庭病床服務(wù)制度化、規(guī)范化、科學(xué)化。

（二）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要依法執(zhí)業(yè)，提供家庭病床服務(wù)的醫(yī)、護(hù)人員，應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士資格，并通過(guò)社區(qū)崗位培訓(xùn)。

（三）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)定期對(duì)家庭病床工作進(jìn)行檢查，了解、掌握家庭病床制度落實(shí)及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等情況，協(xié)調(diào)做好轉(zhuǎn)、會(huì)診工作。

（四）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要向社區(qū)居民公示家庭病床服務(wù)的聯(lián)系電話。

五、工作要求

（一）建床

1、患者或家屬提出建床申請(qǐng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）全科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情確定建床類型。

2、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士指導(dǎo)患者或家屬按規(guī)定辦理建床手續(xù)，詳細(xì)告知注意事項(xiàng)，簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書（附件6）。

3、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士要完整填寫相關(guān)信息，認(rèn)真書寫家庭病床病歷和護(hù)理病歷。

（二）查床

1、首次訪視應(yīng)對(duì)建床患者進(jìn)行生命體征的測(cè)量，詳細(xì)詢問(wèn)病情，分析病人的心理狀態(tài)、飲食情況、經(jīng)濟(jì)條件、家庭衛(wèi)生環(huán)境等因素，對(duì)建床病人進(jìn)行疾病的治療及護(hù)理評(píng)估。

2、責(zé)任醫(yī)師根據(jù)家庭病床的類型，制定查床計(jì)劃，每周查床1--2次，病情變化隨時(shí)查床，并及時(shí)書寫查床記錄。

3、對(duì)新建床患者，上級(jí)醫(yī)師在7天內(nèi)完成查床。責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)參加上級(jí)醫(yī)師查床，查床前準(zhǔn)備好病歷、x線片、有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等，簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)治療方案及醫(yī)療文書書寫質(zhì)量提出的指導(dǎo)意見，責(zé)任醫(yī)師要記入病程，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)。

4、責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情及分型，制定巡視計(jì)劃。

5、責(zé)任護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，執(zhí)行查對(duì)制度，避免差錯(cuò)發(fā)生。

6、責(zé)任護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬進(jìn)行生活護(hù)理，如：防壓瘡、翻身、口腔護(hù)理等，配合家屬做好患者的心理護(hù)理。

7、社區(qū)護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期進(jìn)行護(hù)理查床，檢查護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)源性感染控制情況，研究解決護(hù)理問(wèn)題。

（三）會(huì)診與轉(zhuǎn)診

1、建床患者出現(xiàn)病情變化，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)及時(shí)出診，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診并詳細(xì)記錄。

2、由于技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要進(jìn)一步診療的建床患者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。

3、治療型建床患者病情加重，要及時(shí)通知家屬轉(zhuǎn)院，如拒絕轉(zhuǎn)院，需在病歷上記錄并要求家屬簽字。

4、對(duì)轉(zhuǎn)回社區(qū)的患者，根據(jù)病情需要可繼續(xù)在家庭病床治療。

（四）撤床

1、建床患者經(jīng)治療病情穩(wěn)定，責(zé)任醫(yī)師開具家庭病床撤床證，辦理撤床手續(xù)。

2、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)書寫撤床小結(jié)并向患者或家屬交待注意事項(xiàng)、進(jìn)行健康指導(dǎo)。

3、建床患者及家屬要求提前撤床，經(jīng)患者或家屬簽字后辦理撤床手續(xù)，并記錄在撤床小結(jié)中。

4、撤床后的家庭病床病歷，歸入健康檔案一并保存。

（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范和護(hù)理病歷書寫規(guī)范（見附件3、附件4）。

六、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：

建立家庭病床和提供醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，執(zhí)行北京市物價(jià)局、北京市衛(wèi)生局聯(lián)合下發(fā)的《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》。

附件：1、家庭病床服務(wù)流程

2、家庭病床建床與撤床標(biāo)準(zhǔn)

3、“家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范

4、“家庭病床護(hù)理病歷”格式及書寫要求

5、家庭病床建床同意知情書

6、家庭病床服務(wù)協(xié)議書家庭病床建床與撤床標(biāo)準(zhǔn)家庭病床建床與撤床標(biāo)準(zhǔn)

（一）建床標(biāo)準(zhǔn)：

1、出院后轉(zhuǎn)回社區(qū)仍需治療的病人：

⑴急性腦血管病病情平穩(wěn)需繼續(xù)康復(fù)的病人；

⑵腫瘤術(shù)后或放、化療需支持治療的病人；

⑶高血壓、糖尿病合并慢性并發(fā)癥的病人；

⑷骨折術(shù)后及外傷：換藥、拆線、康復(fù)、功能鍛煉等。

2、慢性疾病需長(zhǎng)期治療的病人：

(1)長(zhǎng)期臥床病人：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、偏癱患者合并褥瘡感染、尿潴留、吞咽困難（需定期換藥、定期更換尿管、胃管）；

(2)臨終關(guān)懷：晚期腫瘤、植物狀態(tài)、老年期癡呆癥等。

（二）撤床標(biāo)準(zhǔn)：

1、經(jīng)藥物治療及康復(fù)后病情平穩(wěn)；

2、腫瘤術(shù)后或放、化療后暫不再需要支持療法；

3、骨折術(shù)后及外傷已拆線，無(wú)需治療；

4、長(zhǎng)期臥床病人壓瘡已愈合，無(wú)需治療。家庭病床病歷”格式及書寫規(guī)范

（一）家庭病床病歷

記錄時(shí)間：

年

月

日

健康檔案號(hào)：

患者姓名：

性別：

年齡：

患者住址：

電話：

聯(lián)系人姓名：

與患者關(guān)系：

聯(lián)系電話：

建床時(shí)診斷：1.

2.

3.

4.

家庭病床分型：治療型□

康復(fù)型□

舒緩照顧型□

主觀資料（S）：

客觀資料（O）：

綜合評(píng)價(jià)(A)：

防治計(jì)劃（P）：

責(zé)任醫(yī)師簽名：

年

月

日

（二）家庭病床查床記錄（SOAP記錄）

年

月

日

主觀資料（S）：(包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史)

客觀資料（O）：（包括體格檢查、輔助檢查）

綜合評(píng)價(jià)(A)：（包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后）

防治計(jì)劃（P）：（包括進(jìn)一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時(shí)間）

其他需要說(shuō)明：

與聯(lián)系人溝通情況：三）家庭病床階段小結(jié)

患者建床日期：

小結(jié)日期：

建床診斷：1.

2.

3.

4.

建床情況評(píng)估：

階段治療經(jīng)過(guò)：

階段治療評(píng)估:好轉(zhuǎn)□無(wú)變化□惡化□其他

護(hù)理干預(yù):相關(guān)疾病的健康教育

次

時(shí)間/次:20分鐘□

20-40分鐘□

小于20分鐘□

藥物副作用及服藥方法的講解□

運(yùn)動(dòng)的干預(yù)□

患者對(duì)疾病的認(rèn)知度：清楚□

不清楚□

模糊□

目前患者情況:

目前診斷：1.

2.

3.

4.

責(zé)任醫(yī)師簽名：

責(zé)任護(hù)士簽名：

年

月

日

（四）家庭病床撤床記錄

建床日期：

撤床日期：

共

天

診

斷：1.

2.

3.

4.

治療經(jīng)過(guò)：

轉(zhuǎn)歸：痊愈□

好轉(zhuǎn)□

平穩(wěn)□

轉(zhuǎn)院□

死亡□

撤床醫(yī)囑：

責(zé)任醫(yī)師簽名：

年

月

日

（五）家庭病床病歷書寫規(guī)范

一、基本要求：參照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范第一章。

二、家庭病床病歷書寫要求及內(nèi)容：

1、家庭病床病歷內(nèi)容包括家庭病床病歷、查床記錄單、階段小結(jié)、撤床記錄、會(huì)診單和家庭病床服務(wù)協(xié)議書。

2、責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在建床24小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。建床時(shí)間超過(guò)3個(gè)月者要有階段小結(jié)。

3、病歷記錄內(nèi)容：

主觀資料（S）:包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史；

客觀資料（O）:包括體格檢查、輔助檢查；

綜合評(píng)價(jià)（A）：包括初步診斷、鑒別診斷、疾病的程度及愈后；

處理計(jì)劃（P）：包括進(jìn)一步檢查、藥物與非藥物治療、健康教育、下次查床時(shí)間。

4、查床記錄是建床期間治療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性紀(jì)錄。包括病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果、醫(yī)師分析討論、上級(jí)醫(yī)師查床記錄、會(huì)診意見、采取診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)、健康教育等。

5、各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)報(bào)告單要及時(shí)粘貼，如結(jié)果異常應(yīng)用紅筆在化驗(yàn)單上做標(biāo)記。

6、會(huì)診記錄內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

7、轉(zhuǎn)診病歷摘要包括：患者基本信息、診斷、治療經(jīng)過(guò)、目前情況、轉(zhuǎn)診目的及注意事項(xiàng)，醫(yī)生簽名。

8、撤床記錄包括診斷、治療過(guò)程、轉(zhuǎn)歸及撤床醫(yī)囑。

附件4

家庭病床護(hù)理病歷

（一）護(hù)理評(píng)估表

一般情況

姓名：

性別：

年齡：

健康檔案號(hào)：

評(píng)估日期：

年

月

日

資料來(lái)源：病人□

家屬□

朋友□

其他：

婚姻狀況：未婚□已婚□離異□孤寡□

家庭成員：父母□獨(dú)居□配偶□兒子□女兒□其他□

教育程度：文盲□小學(xué)□中學(xué)□

大專以上□

健康知識(shí)水平：（無(wú)知□一般□較高□）

其他：職業(yè)

民族

籍貫

經(jīng)濟(jì)來(lái)源

嗜好：無(wú)□煙□酒□其他

飲食：偏咸□偏淡□偏甜□偏肥膩□無(wú)偏好□其他

家居環(huán)境：整潔□凌亂□電梯□非電梯□座廁□

蹲廁□

公廁□

空氣流通：清新□混濁□欠佳□

活動(dòng)空間：寬敞□狹窄□

光線：充足□微弱□一般□面積

離醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離：

心理狀態(tài)

一、

情緒：

穩(wěn)定□易激動(dòng)□焦慮□恐懼□孤獨(dú)無(wú)助□壓抑□開朗□悲哀□

二、

對(duì)病情態(tài)度：

積極□消極□可接受□不接受□

三、

對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：

不理解□部分理解□完全理解□

四、

解決問(wèn)題能力：

與人商量□獨(dú)立處理□聽其自然□

身體狀況

一、生命體征：

T

℃

P

次/分

R

次/分

BP

/

mmHg

體重

kg

二、意識(shí)狀態(tài)：1.呼之

能應(yīng)□不應(yīng)□

2.對(duì)答

切題□不切題□

3.定向

正確□不正確□

三、皮膚：

完整□蒼白□黃疸□潮紅□發(fā)紺□水腫□脫水□皮疹□

出血點(diǎn)□

壓瘡□：部位

范圍

cm

傷口：部位

范圍

cm

其他：

四、口腔：

正?！鯘儭跫傺馈?/p>

五、食欲：

正?！跏秤徽瘛跬萄世щy□惡心□嘔吐□鼻飼□

半流□

流質(zhì)□

軟飯□

六、咳嗽：

無(wú)□有□痰：有□無(wú)□易咳出□不易咳出□稀□稠□顏色：

七、活動(dòng)能力：正?！?/p>

受限□

水腫□

疼痛□

偏癱□

活動(dòng)后氣促

有□

無(wú)□

偏癱□

全癱□

（癱瘓部位

）

八、表達(dá)能力：正?！跚芳选醪睢跏дZ(yǔ)□

九、聽覺：正常□欠佳□（左耳□右耳□）聾（左耳□右耳□）

十、視力：正?！跚芳选酰ㄗ笱邸跤已邸酰┟@（左耳□右耳□）

十一、睡眠：

正常□入睡困難□易醒□多夢(mèng)□失眠□

睡眠時(shí)間

小時(shí)/日

輔助睡眠□藥物□其他催眠方法

十二、排泄：1.大便正?！醣忝亍跏Ы醺篂a

次/日,其他

2.小便正?！跄蜾罅簟跄蝾l□尿痛□尿急□

尿失禁□血尿□其他

十三、疼痛：

有□無(wú)□

位置：

持續(xù)□

間歇□

使用藥物止痛：有□

無(wú)□

十四、過(guò)敏史：有□無(wú)□（過(guò)敏源

癥狀

不明確□）

十五、評(píng)估內(nèi)容及結(jié)論：

責(zé)任護(hù)士簽名：

年

月

日

（二）治療及護(hù)理記錄

醫(yī)囑

日期

醫(yī)囑內(nèi)容（劑量、方法）

停止

日期

治療記錄及護(hù)理記錄

(包括非藥物干預(yù)、健康教育)

執(zhí)行人

簽字

附件5

家庭病床建床同意知情書

患者及家屬：您好：歡迎您選擇本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為你提供家庭病床服務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下：

一、收治范圍：

1、診斷明確的老年病、常見病，出院后仍需康復(fù)的患者；

2、連續(xù)到醫(yī)院就診困難的患者；

3、晚期腫瘤需要姑息治療的患者。

二、建床手續(xù)：

1、患者或家屬提出建床申請(qǐng)，簽訂《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》；

2、提供患者有效的通信聯(lián)絡(luò)方式，確定聯(lián)系人，保證聯(lián)系暢通。

3、與責(zé)任醫(yī)師約定第一次上門服務(wù)時(shí)間。

三、服務(wù)內(nèi)容：

1.醫(yī)生查床服務(wù)：每周查床1～2次,病情較重者須增加查床次數(shù),急重者隨時(shí)查床。

2、會(huì)診服務(wù)：疑難病癥或病情危重病人,由責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系會(huì)診。

3、護(hù)理服務(wù)：護(hù)士按家庭病床醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理服務(wù)與指導(dǎo)。

4、告知服務(wù)：發(fā)現(xiàn)病人病情變化時(shí)，負(fù)責(zé)與家屬取得聯(lián)系，交待病情，采取措施，及時(shí)轉(zhuǎn)院。

5、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行物價(jià)部門的相關(guān)規(guī)定。

四、您或家人的義務(wù)：

1、提供的病人資料情況屬實(shí)；

2、通信方式保證準(zhǔn)確暢通；

3、病人病情有變化及時(shí)通知醫(yī)生；

4、配合責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士對(duì)病人的治療；

5、按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用；

6、按要求辦理建床、撤床手續(xù)。

附件6：

家庭病床服務(wù)協(xié)議書

患者（家屬代）

同意接受

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）提供的（治療型□、康復(fù)型□、舒緩照顧型□）家庭病床服務(wù)，

患者（家屬代）已了解

責(zé)任醫(yī)師講解的疾病情況。

患者（家屬代）已了解日常注意事項(xiàng)，理解了病情變化時(shí)在家庭醫(yī)療、康復(fù)的局限性，盡力配合醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)。

患者（家屬代）已了解有關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同意及時(shí)支付。

患者（家屬代）已得到以下資料，同意醫(yī)務(wù)人員講述的注意事項(xiàng)。

1．

家庭病床建床同意知情書；

2．

(注：當(dāng)患者本人不識(shí)字或失去行為能力或不具有行為能力時(shí)，由其親屬代簽)

病人簽名：

（或）家屬簽名：

與病人關(guān)系：

本協(xié)議一式二份。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

年

月

日