基本醫(yī)療保險政策-中國基本醫(yī)療保險政策

醫(yī)療保險認知

1.2醫(yī)療保險經(jīng)辦概述1.2.1醫(yī)療保險管理體制一、管理體制概述現(xiàn)階段我國基本醫(yī)療保險制度屬于典型的“二元結(jié)構(gòu)”，各項醫(yī)保制度多軌制、碎片化，城鄉(xiāng)分割，相應(yīng)的，在管理體制上由多部門管理。

二、管理部門1.人力資源和社會保障部門管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，由勞動保障部門下屬的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險事業(yè)管理局監(jiān)管。2.衛(wèi)生部門管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，由衛(wèi)生部門下屬新農(nóng)合管理辦公室監(jiān)管。三、當(dāng)前醫(yī)療保險管理體制的弊端（一）制度設(shè)計欠科學(xué)1.

保險制度多軌運行，保障水平有失公平。2.覆蓋人群相互重疊，重復(fù)參保較為普遍。（二）體制設(shè)置欠合理1.機構(gòu)重疊，浪費公共資源。2.力量分散，監(jiān)管難以到位。3.信息分割，資源不能共享。討論閱讀相關(guān)資料并討論：資料：1.鄭功成.應(yīng)當(dāng)理性選擇我國的醫(yī)療保險管理體制.中國醫(yī)療保險,2013.05.2.李家順.鄭光明.現(xiàn)行基本醫(yī)療保險管理體制弊端及改革方向.審計月刊,2012.08.討論：1.醫(yī)療保險各部門之間的協(xié)作關(guān)系如何？2.現(xiàn)行多頭管理體制存在哪些弊端？3.您認為未來管理體制應(yīng)當(dāng)如何優(yōu)化，簡要說明理由。醫(yī)療保險制度主要內(nèi)容一、醫(yī)療保險制度概念和醫(yī)療保險系統(tǒng)（45分）二、醫(yī)療保險制度的特點（45分）三、醫(yī)療保險制度的管理模式（45分）四、醫(yī)療保險制度的保障內(nèi)容及報銷方式（45分）討論：你我眼中的醫(yī)療保險？盧越：去醫(yī)院看病，會退給一部分錢。王帥：住院報銷，報銷比例一半以上。郎夢彤：單位交錢，從工資里面扣除。王旋：報銷，300元還不能報銷，花2萬能報1萬多。段練：保險，看病用的，可以報銷。你我眼中的醫(yī)療保險？王彤：減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)；引導(dǎo)去社區(qū)醫(yī)院看病劉佳瑞：就醫(yī)有保障第一節(jié)醫(yī)療社會保險制度的特點和模式一、醫(yī)療社會保險制度的概念醫(yī)療社會保險是指國家通過立法方式強制性地向社會成員征繳醫(yī)療保險基金，在勞動者（或公民）因患病、負傷、年老或其他原因收入中斷需要醫(yī)療費用時，由社會提供醫(yī)療和物質(zhì)保障的制度（記下來，140頁）。對概念的理解見P141，四點。醫(yī)療保險涉及哪些人和機構(gòu)？鄭蕊：患病、傷殘的人，醫(yī)院；戴春喜：年滿16歲的，患病的；社區(qū)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；曹如意：國家或政府；劉爽康：老年人，公司，王夢迪：社保中心醫(yī)療保險涉及哪些人和機構(gòu)？醫(yī)院（醫(yī)療服務(wù)提供者）、學(xué)校/單位、社保中心醫(yī)療保險系統(tǒng)被保險人政府醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者二、醫(yī)療社會保險制度的特點1.管理具有復(fù)雜性；2.費用支出具有不可預(yù)知性；3.兼具風(fēng)險轉(zhuǎn)移和經(jīng)濟補償性；4.實施涉及三方當(dāng)事人；5.與其他社會保險項目具有交叉性。醫(yī)保中心手工報銷：自己全額墊付醫(yī)療費用，然后拿收費票據(jù)去相關(guān)機構(gòu)報銷。三、醫(yī)療社會保險制度的管理模式（一）國家型醫(yī)療社會保險管理模式——英國、瑞典和東歐（二）投保資助型醫(yī)療社會保險管理模式——德國、日本、法國和我國城鎮(zhèn)職工（三）儲蓄型醫(yī)療社會保險管理模式——新加坡、馬來西亞（四）商業(yè)醫(yī)療保險管理模式——美國德國醫(yī)療保險介紹與分析/v_show/id_XMzI3NDg3MTky.html美國醫(yī)保危機第二節(jié)醫(yī)療社會保險基金的籌集和管理一.我國醫(yī)療社會保險基金的籌資渠道1.國家財政撥款；2.用人單位繳費；3.個人繳費；4.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)罰沒的滯納金；5.醫(yī)療社會保險繳費的利息收入；6.其他方面。二、醫(yī)療社會保險基金籌集的原則1.以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則；2.保障基本醫(yī)療需求的原則；3.統(tǒng)一費率的原則。三、醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和繳費比例（一）繳費基數(shù)1.職工個人以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，用人單位以在職職工上年度月平均工資總額作為繳費基數(shù)；高于當(dāng)?shù)卦缕骄べY300%的情況；2.個體工商戶、私營企業(yè)職工可以社平工資為基數(shù)；3.繳費比例：個人繳納2%，用人單位繳納6%，北京市為個人2%，單位9%；基本醫(yī)療保險制度的收繳與支付關(guān)系用人單位職工工資總額6%左右統(tǒng)籌基金個人職工本人工資收入2%個人帳戶大額和住院醫(yī)療費用(主要支付起付標準以上、最高支付限額以下的費用）小額和醫(yī)療門診費用（起付標準以下的費用及一定比例起付標準上，最高限額以下的費用）收繳統(tǒng)籌基金與個人帳戶支付單位繳費70%單位繳費30%四、醫(yī)療社會保險個人賬戶的建立（一）個人賬戶在職職工個人賬戶資金來源于兩部分：個人繳費；單位繳費的劃撥；利息收入。退休人員個人賬戶的資金全部由用人單位繳費部分解決；（二）統(tǒng)籌基金用人單位繳費劃入社會統(tǒng)籌的比例大約為70%。第三節(jié)醫(yī)療社會保險制度的保障內(nèi)容

一、醫(yī)療社會保險制度的保障項目一般包括門診、住院所需要的一切檢查、治療、藥品、手術(shù)等服務(wù)項目，有些國家還包括就醫(yī)路費。

（一）醫(yī)療服務(wù)（二）疾病津貼：P155（我國的規(guī)定）（三）疾病醫(yī)療期：P156（四）死亡待遇：P157（一）醫(yī)療服務(wù)1.醫(yī)療診療服務(wù)2.預(yù)防保健服務(wù)3.醫(yī)療藥品費用4.醫(yī)療生活設(shè)施給予報銷的項目；不予報銷的項目；部分報銷的項目。非疾病治療項目不予報銷醫(yī)療診療服務(wù)包括：住院服務(wù)；全科醫(yī)師服務(wù)；?？漆t(yī)師服務(wù)；治療性服務(wù)；醫(yī)療技術(shù)服務(wù)（X光、化驗）；視力檢查和配鏡；救護車服務(wù)；護理服務(wù)；康復(fù)服務(wù)。3.醫(yī)療藥品費用

（1）藥費總量控制：我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分：起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。（2）藥品種類控制：P135（3）藥費發(fā)生原因控制：P136（4）醫(yī)療生活設(shè)施。二.醫(yī)療社會保險費的結(jié)算方式被保險人政府醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療保險系統(tǒng)二.醫(yī)療社會保險費的結(jié)算方式（續(xù)）

醫(yī)患保三角模式：醫(yī)療保險這個有機整體是由醫(yī)療保險的管理方或保險方、需方（醫(yī)療保險的享受對象或投保方）和供方（醫(yī)療服務(wù)的提供者，即醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師）及相互之間發(fā)生的關(guān)系共同構(gòu)成的。世界各國醫(yī)療保險的經(jīng)驗和教訓(xùn)都表明，費用支付方式改革和完善是控制醫(yī)療費用最重要、最有效的方法。

供方與醫(yī)療保險的管理方

或保險方的關(guān)系

醫(yī)療保險的管理方或保險方是醫(yī)療保險費用的支付方，因此，與供方構(gòu)成了管理與被管理、控制與反控制的關(guān)系。作為醫(yī)療費用的支付一方，醫(yī)療保險的管理方或保險方處于主動地位，可以確定醫(yī)療費用的支付范圍、支付金額并實施監(jiān)控等。但是，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，供方也不是處于絕對劣勢和被管理的位置上。管理方對供方進行管理和費用控制時，供方往往會采取一些簡單的做法，如分解處方等行為，將矛盾轉(zhuǎn)嫁，對管理方的費用控制實施反控制。

醫(yī)療保險中保險方與

需方（患者）之間的關(guān)系

醫(yī)療保險的保險方與需方之間存在一種既相互統(tǒng)一、又相互矛盾的關(guān)系：一方面，保險方是需方利益的總代表，其出發(fā)點是保護需方的根本利益，保險方通過對供方的監(jiān)控達到對需方的保護，需方也需要保險方的保險，因此，保險方和需方的關(guān)系是相互統(tǒng)一的；另一方面，在第三方付費中，需方從個人利益出發(fā)，會損害保險方的利益，而保險方也會通過制定一系列針對需方的政策，在保障大部分需方利益的情況下，損害部分需要的利益。醫(yī)療社會保險費結(jié)算的具體方式（一）按服務(wù)項目付費（二）按人頭付費（三）總額預(yù)算制付費（四）按病種付費（五）定額付費（一）按服務(wù)項目付費

指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。在具體操作上，它可以先由醫(yī)療單位付費，再與醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算，也可以先由患者墊付，再從醫(yī)療保險機構(gòu)報銷部分或全部費用。

按服務(wù)項目付費的優(yōu)缺點

這種付費方式具有實際操作方便、與數(shù)量直接相關(guān)的特點，因此醫(yī)療機構(gòu)具有提供過度服務(wù)甚至虛報的動機。第三方付費的事實亦使醫(yī)、患雙方缺乏費用控制機制，從而容易造成醫(yī)療費用浪費等結(jié)果。（二）按人頭付費

這是指醫(yī)療保險機構(gòu)按合同規(guī)定的時間，根據(jù)接受醫(yī)療服務(wù)的被保險人人數(shù)和規(guī)定的收費標準，預(yù)先支付醫(yī)療服務(wù)費的支付方式。在此期間，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。按人頭付費的優(yōu)缺點

按人頭付費實事上就是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。由于醫(yī)療機構(gòu)的收入與被保險者的人數(shù)呈正比，與提供的服務(wù)成反比，結(jié)余歸自己，超支自付，這就產(chǎn)生了內(nèi)在的成本制約機制，鼓勵醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。但這種付費方式可能促使醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量從而降低醫(yī)療費用的現(xiàn)象。（三）總額預(yù)算制

這是指醫(yī)療保險機構(gòu)通過對服務(wù)地區(qū)的人口密度、人口死亡率、醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備實施情況等因素進行綜合考察和測量后，按照與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額支付醫(yī)療費用的方式。這種付費方式的特點是，醫(yī)療機構(gòu)必須為前來就診的被保險人提供合同規(guī)定的服務(wù)，自負盈虧，所以也稱為總額預(yù)算包干制。英國、加拿大、澳大利亞等國家采用這種付費方式。總額預(yù)算制的優(yōu)缺點

保險機構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費用。須合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算，一年協(xié)商調(diào)整一次。（四）按病種付費

按診斷的住院病人的病種進行定額支付。其特點是，醫(yī)療保險機構(gòu)支付每個住院病人的費用只與診斷的病種有關(guān)，而與每個病人的實際成本無關(guān)。按病種付費的優(yōu)缺點

該方式的優(yōu)點是可以激勵醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本，縮短平均住院日，一定程度上減緩和控制醫(yī)療費用上升的趨勢。缺點是難以針對水平不同的醫(yī)院、服務(wù)項目、質(zhì)量以及病例的組合建立準確、恰當(dāng)?shù)姆诸愊到y(tǒng)，尤其是當(dāng)診斷界限不明時，容易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費用支付，而且標準復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本較高。（五）定額付費

是指按照預(yù)先確定的住院日費用標準支付住院病人醫(yī)療費用的結(jié)算方式，按預(yù)定的每一費用的標準支付門診病人的費用。

定額付費制的優(yōu)缺點

這種結(jié)算方式能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生降低每個住院日或者每次門診的成本，但是，不利于算短平均住院日和減少門診次數(shù)。不同醫(yī)療社會保險費用結(jié)算方式的效應(yīng)比較結(jié)算方式費用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項目付費很差很好非常難管理按人頭付費非常好較好很容易管理總額預(yù)算付費非常好較好容易管理定額付費較好差很容易管理按病種付費好較好難管理三.需方支付方式

需方支付也稱醫(yī)療社會保險費用分擔(dān)，是社會保險機構(gòu)為了防止被保險人在免費醫(yī)療的情況下出現(xiàn)“道德風(fēng)險”，控制因過度需求造成的醫(yī)療費過快上漲，讓被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)的同時支付部分醫(yī)療費的做法。需方支付方式（一）定額自付；（二）扣除保險；（三）共付保險（比例自付）；（四）限額保險。（1）定額自付：被保險人每得到一次門診或住院服務(wù)，都自付一定數(shù)量的醫(yī)療費用。（2）扣除保險（起付線）：被保險人在就醫(yī)時先支付一筆定額的醫(yī)療費用，其余醫(yī)療費用全部或部分由社會保險機構(gòu)支付。（3）比例保險：要求參保人在第三方為其支付醫(yī)療費用的同時，本人也要支付一定比例的費用。（4）限額保險（封頂線）保險機構(gòu)設(shè)立最高支付限額，超出限額的醫(yī)療費用由病人自己負擔(dān)。第四節(jié)補充醫(yī)療保險制度醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險一、補充醫(yī)療保險的概念和特點（一）概念是指職工以用人單位為依托自愿或者被強制參加基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險是依據(jù)特殊人群的需要而設(shè)立的，是對基本醫(yī)療保險的補充。（二）特點1.是基本醫(yī)療保險的補充；2.屬于較高層次的保障；3.經(jīng)營具有營利性；4.經(jīng)營具有競爭性。（1）個人賬戶不足時的醫(yī)療費用；（2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用；（3）大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用。二.我國補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦方式（一）政府經(jīng)辦——公務(wù)員的補充醫(yī)療保險（二）社會保險管理機構(gòu)——大額互助保險（用人單位繳納基本工資總額的1%，個人每月3元）；（三）商業(yè)保險公司經(jīng)辦——廈門市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；（四）工會經(jīng)辦職工互助保險三.補充醫(yī)療保險保障的范圍（一）醫(yī)療社會保險“起付線”以下的部分；（二）醫(yī)療社會保險“封頂線”以上的部分；（三）醫(yī)療社會保險個人自付部分；（四）醫(yī)療社會保險未保障的群體；（五）醫(yī)療社會保險不提供保障的部分。第五節(jié)中國醫(yī)療社會保險制度的建立和改革一.中國傳統(tǒng)醫(yī)療社會保險發(fā)展的概況二.中國醫(yī)療社會保險制度改革的探索P166——P172自學(xué)醫(yī)療保險制度主要內(nèi)容一、醫(yī)療保險制度概念和醫(yī)療保險系統(tǒng)（45分）二、醫(yī)療保險制度的特點（45分）三、醫(yī)療保險制度的管理模式（45分）四、醫(yī)療保險制度的保障內(nèi)容及報銷方式（45分）第二節(jié)醫(yī)療社會保險基金的籌集和管理一.我國醫(yī)療社會保險基金的籌資渠道1.國家財政撥款；2.用人單位繳費；3.個人繳費；4.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)罰沒的滯納金；5.醫(yī)療社會保險繳費的利息收入；6.其他方面。二、醫(yī)療社會保險基金籌集的原則1.以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則；2.保障基本醫(yī)療需求的原則；3.統(tǒng)一費率的原則。三、醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和繳費比例（一）繳費基數(shù)1.職工個人以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)，用人單位以在職職工上年度月平均工資總額作為繳費基數(shù)；高于當(dāng)?shù)卦缕骄べY300%的情況；2.個體工商戶、私營企業(yè)職工可以社平工資為基數(shù)；3.繳費比例：個人繳納2%，用人單位繳納6%，北京市為個人2%，單位9%；基本醫(yī)療保險制度的收繳與支付關(guān)系用人單位職工工資總額6%左右統(tǒng)籌基金個人職工本人工資收入2%個人帳戶大額和住院醫(yī)療費用(主要支付起付標準以上、最高支付限額以下的費用）小額和醫(yī)療門診費用（起付標準以下的費用及一定比例起付標準上，最高限額以下的費用）收繳統(tǒng)籌基金與個人帳戶支付單位繳費70%單位繳費30%四、醫(yī)療社會保險個人賬戶的建立（一）個人賬戶

在職職工個人賬戶資金來源于兩部分：個人繳費；單位繳費的劃撥；利息收入。

退休人員個人賬戶的資金全部由用人單位繳費部分解決；（二）統(tǒng)籌基金

用人單位繳費劃入社會統(tǒng)籌的比例大約為70%。第三節(jié)醫(yī)療社會保險制度的保障內(nèi)容一、醫(yī)療社會保險制度的保障項目一般包括門診、住院所需要的一切檢查、治療、藥品、手術(shù)等服務(wù)項目，有些國家還包括就醫(yī)路費。

（一）醫(yī)療服務(wù)

（二）疾病津貼：P155（我國的規(guī)定）

（三）疾病醫(yī)療期：P156

（四）死亡待遇：P157（一）醫(yī)療服務(wù)1.醫(yī)療診療服務(wù)2.預(yù)防保健服務(wù)3.醫(yī)療藥品費用4.醫(yī)療生活設(shè)施給予報銷的項目；不予報銷的項目；部分報銷的項目。非疾病治療項目不予報銷醫(yī)療診療服務(wù)包括：

住院服務(wù)；

全科醫(yī)師服務(wù)；

專科醫(yī)師服務(wù)；

治療性服務(wù)；

醫(yī)療技術(shù)服務(wù)（X光、化驗）；

視力檢查和配鏡；

救護車服務(wù)；

護理服務(wù)；

康復(fù)服務(wù)。3.醫(yī)療藥品費用

（1）藥費總量控制：我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分：起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍左右。

（2）藥品種類控制：P135

（3）藥費發(fā)生原因控制：P136

（4）醫(yī)療生活設(shè)施。二.醫(yī)療社會保險費的結(jié)算方式被保險人政府醫(yī)療保險機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供者醫(yī)療保險系統(tǒng)二.醫(yī)療社會保險費的結(jié)算方式（續(xù)）

醫(yī)患保三角模式：醫(yī)療保險這個有機整體是由醫(yī)療保險的管理方或保險方、需方（醫(yī)療保險的享受對象或投保方）和供方（醫(yī)療服務(wù)的提供者，即醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師）及相互之間發(fā)生的關(guān)系共同構(gòu)成的。世界各國醫(yī)療保險的經(jīng)驗和教訓(xùn)都表明，費用支付方式改革和完善是控制醫(yī)療費用最重要、最有效的方法。

供方與醫(yī)療保險的管理方

或保險方的關(guān)系

醫(yī)療保險的管理方或保險方是醫(yī)療保險費用的支付方，因此，與供方構(gòu)成了管理與被管理、控制與反控制的關(guān)系。作為醫(yī)療費用的支付一方，醫(yī)療保險的管理方或保險方處于主動地位，可以確定醫(yī)療費用的支付范圍、支付金額并實施監(jiān)控等。但是，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，供方也不是處于絕對劣勢和被管理的位置上。管理方對供方進行管理和費用控制時，供方往往會采取一些簡單的做法，如分解處方等行為，將矛盾轉(zhuǎn)嫁，對管理方的費用控制實施反控制。

醫(yī)療保險中保險方與

需方（患者）之間的關(guān)系

醫(yī)療保險的保險方與需方之間存在一種既相互統(tǒng)一、又相互矛盾的關(guān)系：一方面，保險方是需方利益的總代表，其出發(fā)點是保護需方的根本利益，保險方通過對供方的監(jiān)控達到對需方的保護，需方也需要保險方的保險，因此，保險方和需方的關(guān)系是相互統(tǒng)一的；另一方面，在第三方付費中，需方從個人利益出發(fā)，會損害保險方的利益，而保險方也會通過制定一系列針對需方的政策，在保障大部分需方利益的情況下，損害部分需要的利益。醫(yī)療社會保險費結(jié)算的具體方式（一）按服務(wù)項目付費

（二）按人頭付費

（三）總額預(yù)算制付費（四）按病種付費

（五）定額付費（一）按服務(wù)項目付費

指醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)上報的醫(yī)療服務(wù)項目和服務(wù)量向醫(yī)療機構(gòu)支付費用。在具體操作上，它可以先由醫(yī)療單位付費，再與醫(yī)療保險機構(gòu)結(jié)算，也可以先由患者墊付，再從醫(yī)療保險機構(gòu)報銷部分或全部費用。

按服務(wù)項目付費的優(yōu)缺點這種付費方式具有實際操作方便、與數(shù)量直接相關(guān)的特點，因此醫(yī)療機構(gòu)具有提供過度服務(wù)甚至虛報的動機。第三方付費的事實亦使醫(yī)、患雙方缺乏費用控制機制，從而容易造成醫(yī)療費用浪費等結(jié)果。（二）按人頭付費

這是指醫(yī)療保險機構(gòu)按合同規(guī)定的時間，根據(jù)接受醫(yī)療服務(wù)的被保險人人數(shù)和規(guī)定的收費標準，預(yù)先支付醫(yī)療服務(wù)費的支付方式。在此期間，醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費。按人頭付費的優(yōu)缺點按人頭付費實事上就是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制。由于醫(yī)療機構(gòu)的收入與被保險者的人數(shù)呈正比，與提供的服務(wù)成反比，結(jié)余歸自己，超支自付，這就產(chǎn)生了內(nèi)在的成本制約機制，鼓勵醫(yī)療資源流向預(yù)防服務(wù)。但這種付費方式可能促使醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生減少服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量從而降低醫(yī)療費用的現(xiàn)象。（三）總額預(yù)算制

這是指醫(yī)療保險機構(gòu)通過對服務(wù)地區(qū)的人口密度、人口死亡率、醫(yī)院的規(guī)模、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、設(shè)備實施情況等因素進行綜合考察和測量后，按照與醫(yī)院協(xié)商確定的年度預(yù)算總額支付醫(yī)療費用的方式。這種付費方式的特點是，醫(yī)療機構(gòu)必須為前來就診的被保險人提供合同規(guī)定的服務(wù)，自負盈虧，所以也稱為總額預(yù)算包干制。英國、加拿大、澳大利亞等國家采用這種付費方式?？傤~預(yù)算制的優(yōu)缺點保險機構(gòu)能夠較好地控制醫(yī)療費用。須合理確定醫(yī)院的年度預(yù)算，一年協(xié)商調(diào)整一次。（四）按病種付費按診斷的住院病人的病種進行定額支付。其特點是，醫(yī)療保險機構(gòu)支付每個住院病人的費用只與診斷的病種有關(guān)，而與每個病人的實際成本無關(guān)。按病種付費的優(yōu)缺點

該方式的優(yōu)點是可以激勵醫(yī)院為獲得利潤而主動降低成本，縮短平均住院日，一定程度上減緩和控制醫(yī)療費用上升的趨勢。缺點是難以針對水平不同的醫(yī)院、服務(wù)項目、質(zhì)量以及病例的組合建立準確、恰當(dāng)?shù)姆诸愊到y(tǒng)，尤其是當(dāng)診斷界限不明時，容易誘使醫(yī)生令診斷升級，以獲得較多的費用支付，而且標準復(fù)雜，調(diào)整頻繁，管理成本較高。（五）定額付費

是指按照預(yù)先確定的住院日費用標準支付住院病人醫(yī)療費用的結(jié)算方式，按預(yù)定的每一費用的標準支付門診病人的費用。

定額付費制的優(yōu)缺點這種結(jié)算方式能夠鼓勵醫(yī)院或醫(yī)生降低每個住院日或者每次門診的成本，但是，不利于算短平均住院日和減少門診次數(shù)。不同醫(yī)療社會保險費用結(jié)算方式的效應(yīng)比較結(jié)算方式費用控制服務(wù)質(zhì)量管理按服務(wù)項目付費很差很好非常難管理按人頭付費非常好較好很容易管理總額預(yù)算付費非常好較好容易管理定額付費較好差很容易管理按病種付費好較好難管理三.需方支付方式需方支付也稱醫(yī)療社會保險費用分擔(dān)，是社會保險機構(gòu)為了防止被保險人在免費醫(yī)療的情況下出現(xiàn)“道德風(fēng)險”，控制因過度需求造成的醫(yī)療費過快上漲，讓被保險人在接受醫(yī)療服務(wù)的同時支付部分醫(yī)療費的做法。需方支付方式（一）定額自付；（二）扣除保險；（三）共付保險（比例自付）；（四）限額保險。（1）定額自付：被保險人每得到一次門診或住院服務(wù)，都自付一定數(shù)量的醫(yī)療費用。（2）扣除保險（起付線）：被保險人在就醫(yī)時先支付一筆定額的醫(yī)療費用，其余醫(yī)療費用全部或部分由社會保險機構(gòu)支付。（3）比例保險：要求參保人在第三方為其支付醫(yī)療費用的同時，本人也要支付一定比例的費用。（4）限額保險（封頂線）保險機構(gòu)設(shè)立最高支付限額，超出限額的醫(yī)療費用由病人自己負擔(dān)。第四節(jié)補充醫(yī)療保險制度醫(yī)療保障體系基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險一、補充醫(yī)療保險的概念和特點（一）概念

是指職工以用人單位為依托自愿或者被強制參加基本醫(yī)療保險以外的醫(yī)療保險。

補充醫(yī)療保險是依據(jù)特殊人群的需要而設(shè)立的，是對基本醫(yī)療保險的補充。（二）特點1.是基本醫(yī)療保險的補充；2.屬于較高層次的保障；3.經(jīng)營具有營利性；4.經(jīng)營具有競爭性。（1）個人賬戶不足時的醫(yī)療費用；（2）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用；（3）大額醫(yī)療費用互助資金支付之余應(yīng)由個人支付的醫(yī)療費用。二.我國補充醫(yī)療保險的經(jīng)辦方式（一）政府經(jīng)辦——公務(wù)員的補充醫(yī)療保險（二）社會保險管理機構(gòu)——大額互助保險（用人單位繳納基本工資總額的1%，個人每月3元）；

（三）商業(yè)保險公司經(jīng)辦——廈門市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；

（四）工會經(jīng)辦職工互助保險三.補充醫(yī)療保險保障的范圍（一）醫(yī)療社會保險“起付線”以下的部分；（二）醫(yī)療社會保險“封頂線”以上的部分；（三）醫(yī)療社會保險個人自付部分；（四）醫(yī)療社會保險未保障的群體；（五）醫(yī)療社會保險不提供保障的部分。醫(yī)療保險制度主要內(nèi)容一、醫(yī)療