醫(yī)療保障承諾聲明

醫(yī)療保障承諾聲明合同編號(hào)：__________甲方：__________乙方：__________鑒于甲方為乙方提供醫(yī)療保障，雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，達(dá)成如下協(xié)議：第一條保障范圍1.1甲方為乙方提供包括但不限于疾病治療、醫(yī)療救助、醫(yī)療康復(fù)等在內(nèi)的醫(yī)療保障。1.2甲方承諾在乙方發(fā)生疾病或意外傷害時(shí)，按照本協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。第二條保障內(nèi)容2.1醫(yī)療費(fèi)用包括：門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。2.2甲方根據(jù)乙方的實(shí)際情況，為乙方制定醫(yī)療保障方案，并按照方案承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用。2.3甲方應(yīng)按照國家和地方的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，為乙方申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，確保乙方得到及時(shí)的醫(yī)療救助。第三條保障條件3.1乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供自己的健康狀況、病史等信息，以便甲方為乙方制定合適的醫(yī)療保障方案。3.2乙方在發(fā)生疾病或意外傷害時(shí)，應(yīng)立即通知甲方，并按照甲方的要求進(jìn)行治療。3.3乙方應(yīng)遵守醫(yī)療規(guī)定，配合醫(yī)生的治療，積極恢復(fù)健康。第四條費(fèi)用結(jié)算4.1甲方在收到乙方提供的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票后，按照本協(xié)議的約定進(jìn)行結(jié)算。4.2甲方有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，如有疑問，有權(quán)要求乙方提供相關(guān)證明材料。4.3甲方應(yīng)在結(jié)算后五個(gè)工作日內(nèi)支付醫(yī)療費(fèi)用。第五條保密條款5.1雙方應(yīng)對(duì)在簽訂和履行本協(xié)議過程中獲取的對(duì)方個(gè)人信息和商業(yè)秘密予以保密。5.2未經(jīng)對(duì)方同意，任何一方不得向第三方披露本協(xié)議的內(nèi)容。第六條違約責(zé)任6.1任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。6.2甲方未按照本協(xié)議的約定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的，乙方有權(quán)要求甲方支付違約金。第七條爭議解決7.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。7.2如協(xié)商無果，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地人民法院提起訴訟。第八條其他條款8.1本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。甲方（蓋章）：__________乙方（蓋章）：__________代表（簽名）：__________代表（簽名）：__________簽訂日期：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.乙方健康狀況和病史證明2.醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票3.醫(yī)療保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)材料4.醫(yī)療保障方案5.保密協(xié)議6.訴訟文件二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用2.乙方未如實(shí)提供健康狀況和病史3.乙方未遵守醫(yī)療規(guī)定，未配合醫(yī)生治療4.雙方未經(jīng)同意披露對(duì)方信息或商業(yè)秘密5.雙方未在約定時(shí)間內(nèi)解決爭議或未履行友好協(xié)商義務(wù)三、法律名詞及解釋：1.醫(yī)療保障：指甲方為乙方提供疾病治療、醫(yī)療救助、醫(yī)療康復(fù)等服務(wù)。2.醫(yī)療費(fèi)用：包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用等。3.醫(yī)療保險(xiǎn)：指雙方根據(jù)國家和地方政策為乙方申請(qǐng)的醫(yī)療待遇。4.違約行為：違反協(xié)議約定導(dǎo)致協(xié)議無法履行或造成損失的行為。5.保密協(xié)議：雙方對(duì)獲取的對(duì)方信息和商業(yè)秘密予以保密的約定。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.乙方提供的健康狀況和病史不實(shí)：要求乙方補(bǔ)正或重新提供相關(guān)信息。2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算爭議：雙方協(xié)商解決，必要時(shí)聘請(qǐng)第三方審計(jì)。3.甲方未按約定承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用：乙方可要求甲方支付違約金，必要時(shí)訴諸法律。4.乙方未配合醫(yī)生治療：甲方有權(quán)暫停醫(yī)療保障服務(wù)，直至乙方履行義務(wù)。5.爭議解決緩慢：雙方可簽訂仲裁協(xié)議，選擇快速解決爭議的仲裁機(jī)構(gòu)。五、所有應(yīng)用場景：1.甲方為乙方提供醫(yī)療保障的單位或個(gè)人。2.乙方需要甲方提供醫(yī)療保障的個(gè)人。3.雙方為醫(yī)