急性胰腺炎查房課件

徐州市中心醫(yī)院XUZHOUCENTRALHOSPITAL個(gè)案查房：一例重癥胰腺炎患兒的護(hù)理王志棟徐州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

急性胰腺炎查房

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主要內(nèi)容

重癥胰腺炎相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)

一例重癥胰腺炎患兒的護(hù)理病例介紹

1.重癥病人疼痛評分2.兒童腹內(nèi)壓監(jiān)測循證護(hù)理急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺相關(guān)知識(shí)人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎體前橫貼于腹后壁，其位置較深，大部分位于腹膜后胰腺解剖位置急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)主胰管起自胰尾,向右行收集胰小葉的導(dǎo)管，最后離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭胰腺解剖位置急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺相關(guān)知識(shí)水碳酸氫鹽消化酶（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等）外分泌胰島素胰高糖素生長素促胃液素等內(nèi)分泌胰腺生理功能急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)急性胰腺炎是胰腺及其周圍被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)炎癥。臨床以急性腹痛、發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、血與尿淀粉酶升高為特點(diǎn)，是常見的消化系統(tǒng)疾病定義急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)1．膽道梗阻（最常見，占我國SAP病因的50%左右）2.酗酒（我國占30%，西方可達(dá)60±％）3.十二指腸液反流（入胰管，其內(nèi)腸酶激活胰酶）4.外傷及手術(shù)、檢查（胰腺外傷；胃、膽道手術(shù)；ERCP等)5.其它（暴飲暴食、感染、某些藥物及毒性物質(zhì)作用、代謝、分泌及遺傳因素等）少數(shù)病人無明確發(fā)病原因，稱特發(fā)性急性胰腺炎病因急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)胰管的解剖關(guān)系示意圖急性胰腺炎查房膽總管下端結(jié)石、蛔蟲、炎癥、痙攣或狹窄等胰管管腔內(nèi)壓，胰腺導(dǎo)管及腺泡破裂，胰液進(jìn)入胰腺實(shí)質(zhì)胰腺“自身消化”膽汁逆流入胰管,膽酸等成分激活胰酶入室護(hù)理評估與急救膽道因素致病機(jī)理主胰管與膽總管“共同通道”梗阻相關(guān)知識(shí)急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)酶原激活自身消化各種致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循環(huán)障礙+胰酶抑制減弱胰細(xì)胞損傷胰酶溢入間質(zhì)胰蛋白酶腸激酶膽酸胰淀粉酶胰脂肪酶彈力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶釋放入血

脂肪壞死脂肪分解胰腺出血壞死滲出血管擴(kuò)張通透性,出血細(xì)胞死亡血尿淀粉↑低血鈣腹膜炎腸麻痹多電解質(zhì)紊亂器官衰竭與休克急性胰腺炎發(fā)病機(jī)理示意圖急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血、尿淀粉酶升高，治療后短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，死亡率低充血水腫性除以上征象加重外，持續(xù)高熱、黃疸加深、神志模糊或譫妄、高度腹脹、血性或膿性腹水、腰部或臍周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF出血壞死性根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)可分為急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)病后3h內(nèi)升高，24h達(dá)高峰，維持4-5d；>5000U/L有診斷價(jià)值1.血清淀粉酶發(fā)病24h后開始升高，下降較緩慢，可維持1～2W;>3000U/L

有診斷價(jià)值2.尿淀粉酶血電解質(zhì)：Ca↓能反映病情嚴(yán)重度和預(yù)后血糖：↑血常規(guī)：WBC↑肝、腎功:白蛋白↓、BUN↑

、Cr↑等3.其他急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)

（二）影像學(xué)：腹部B超、X-ray、CT、MRI

（三）腹腔穿刺

抽出液：淡黃色：炎癥水腫型

血性：出血壞死型

淀粉酶：明顯高于血清淀粉酶水平，

提示AP嚴(yán)重影像學(xué)檢查急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)處理原則1．禁食、胃腸減壓2.糾正體液失衡和微循環(huán)障礙3．鎮(zhèn)痛和解痙4．抑制胰液分泌、減少胰酶吸收和抑制胰酶活性5.營養(yǎng)支持6.防治感染7.中藥治療1.非手術(shù)治療急性胰腺炎查房小貼士2:胰腺炎相關(guān)知識(shí)處理原則適應(yīng)癥：胰腺壞死繼發(fā)感染、膽源性胰腺炎、急性胰腺炎行積極內(nèi)科治療無效、并發(fā)胰周膿腫、腸瘺或胰腺假性囊腫者目的：引流含胰酶及毒性物質(zhì)的腹腔液，除壞死組織，解除膽道梗阻。術(shù)式：胰腺及胰周壞死組織清除術(shù)或規(guī)則性胰腺切除術(shù)胰床、胰周、后上腰腹膜后引流術(shù)三造瘺：胃、空腸造瘺、膽囊造瘺（T管引流）2.手術(shù)治療急性胰腺炎查房護(hù)理觀察要點(diǎn)有無腹痛有無消化道癥狀相關(guān)影像和實(shí)驗(yàn)室檢查生命體征、神志、皮膚黏膜溫度色澤24小時(shí)出入量、電解質(zhì)平衡、引流情況等急性胰腺炎查房術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)持續(xù)腹腔灌洗：沖洗速度為20～30滴/分保持引流通暢：持續(xù)低負(fù)壓吸引觀察引流液顏色、量和性狀：警惕出血、胰瘺、腸瘺的發(fā)生維持出入量平衡：準(zhǔn)確記錄沖洗液量及引流液量拔管護(hù)理：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶測定值正常，可考慮拔管腹腔雙套管灌洗引流護(hù)理急性胰腺炎查房術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)管道妥善固定于腹壁保持管道通暢營養(yǎng)液輸注的注意事項(xiàng)：現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時(shí)間不超過24h；注意輸注的速度、濃度和溫度；觀察有無腹脹、腹瀉等并發(fā)癥空腸造瘺管護(hù)理急性胰腺炎查房術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)出血原因：手術(shù)創(chuàng)面的活動(dòng)性出血、消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血、感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血或應(yīng)激性潰瘍出血等護(hù)理措施密切觀察生命體征、胃腸減壓及腹腔引流管引流情況監(jiān)測凝血功能，使用止血、抑酸藥物大出血時(shí)需做好急診手術(shù)止血的準(zhǔn)備并發(fā)癥的觀察與護(hù)理急性胰腺炎查房術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)胰瘺病人出現(xiàn)腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出無色清亮液體時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰瘺護(hù)理措施減少胰腺分泌：禁食、胃腸減壓，使用生長抑素嚴(yán)密觀察引流液體的顏色、量和性狀取半臥位，保持引流通暢，必要時(shí)作腹腔灌洗引流保護(hù)腹壁瘺口周圍皮膚并發(fā)癥的觀察與護(hù)理急性胰腺炎查房術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)腸瘺出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征，有糞便樣液體或輸入的腸內(nèi)營養(yǎng)液流出，應(yīng)考慮腸瘺護(hù)理措施持續(xù)灌洗，低負(fù)壓吸引，保持引流通暢糾正水、電解質(zhì)紊亂，加強(qiáng)營養(yǎng)支持指導(dǎo)病人正確使用造口袋，保護(hù)瘺口周圍皮膚并發(fā)癥的觀察與護(hù)理急性胰腺炎查房腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)喂養(yǎng)管的固定、通暢、清潔護(hù)理鼻飼液注入途徑、方式與速度鼻飼期間口、鼻腔護(hù)理鼻飼前的評估相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理急性胰腺炎查房相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)腎臟和代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)急性胰腺炎查房

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主要內(nèi)容

重癥胰腺炎相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)

一例重癥胰腺炎患兒的護(hù)理病例介紹

1.重癥病人疼痛評分2.兒童腹內(nèi)壓監(jiān)測循證護(hù)理急性胰腺炎查房小貼士2:入院原因：因“腹痛腹脹1天”外院行剖腹探查術(shù)中，見胰腺水腫明顯、胰周有滲液、腹水淀粉酶高，考慮病情危重，轉(zhuǎn)入我院入院時(shí)間：2015-09-3005:45入院診斷：重癥胰腺炎，剖腹探查術(shù)后

既往史：入院前有暴飲暴食史入院查體：患者體型肥胖，意識(shí)清楚，鼻導(dǎo)管吸氧，腹部切口敷料包扎，有5根引流管（未標(biāo)識(shí)），有暗血性液體引出，P:151次/分，R:23

次/分，BP：135/87mmHg，T:37℃,GLU:7.9mmol/L，PaCO2:30mmHg、[Ca]2+:1.08mmol/L，CT：左側(cè)胸腔有少量積液、腹腔散在集氣、胰腺結(jié)構(gòu)異常改變患者王XX，住院號:970787，男，6歲病例資料病例介紹急性胰腺炎查房相關(guān)治療嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神志變化；保持氣道通暢，保證氧供；積極抑酸、抑制胰液分泌；清除炎性介質(zhì)；防治感染、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；補(bǔ)充有效循環(huán)血量、保證臟器灌注等治療，觀察腹內(nèi)壓變化，加強(qiáng)灌腸導(dǎo)瀉，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。入ICU治療10-01在放射下置入鼻腸管，行腸內(nèi)營養(yǎng)治療10-04患者生命體征穩(wěn)定，應(yīng)家屬要求轉(zhuǎn)院治療。后期回訪，患者仍在南京軍總醫(yī)院治療。治療過程病例介紹急性胰腺炎查房實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果項(xiàng)目名稱09-3008:01（血）09-3010:09(尿)09-3010:00（引流液）10-0109:56（血）10-0110:00（引流液）10-0110:09(尿)淀粉酶602u/l（30-110）6384u/l（32-641）25229u/l133u/l（30-110）4710u/l910u/l（32-641）項(xiàng)目名稱10-0111:0010-0210:37C反應(yīng)蛋白>210mg/L(0-10)>210mg/L(0-10)病例介紹急性胰腺炎查房09-30左側(cè)胸腔有少量積液、腹腔散在集氣、胰腺結(jié)構(gòu)異常改變10-03雙肺下葉不張，雙側(cè)胸腔積液，胰腺炎，腹膜炎，腹腔滲出積液相關(guān)輔助檢查結(jié)果CT檢查竇性心動(dòng)過速(145次/分)心電圖（09-30）雙肺無明顯炎癥鼻腸管置入，空腸內(nèi)20CMX-Ray（10-01）病例介紹急性胰腺炎查房病例介紹相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)急性胰腺炎查房病例介紹相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)09-3010-0110-0210-03急性胰腺炎查房病例介紹相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)09-3010-0110-0210-0310-04急性胰腺炎查房

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主要內(nèi)容

重癥胰腺炎相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí)

一例重癥胰腺炎患兒的護(hù)理病例介紹

1.重癥病人疼痛評分2.兒童腹內(nèi)壓監(jiān)測循證護(hù)理急性胰腺炎查房上腹正中或偏左，有時(shí)呈束帶狀,放射至腰背部；持續(xù)性刀割樣劇痛、陣發(fā)性加重；與體位、飲食有關(guān)（屈曲位減輕，進(jìn)食后加重）,不易為止痛藥緩解

1.重癥病人疼痛評分循證護(hù)理[1]尤黎明，外科護(hù)理學(xué)[M].2011,人民衛(wèi)生出版社，北京腹痛[1]1.病人沒有腹痛2.護(hù)士沒有評估3.醫(yī)生沒有處理1.主觀（病人主訴/數(shù)字描述）2.客觀急性胰腺炎查房1.哭聲、叫聲、說話聲、聲聲入耳2.白天日光亮、夜晚燈光亮，光光刺眼1.自身疾病所帶來的疼痛2.隱匿的疼痛1.疾病的預(yù)后2.死亡的恐懼3.家人的思念疾病的擔(dān)憂環(huán)境因素患者所處強(qiáng)烈應(yīng)激環(huán)境自身疼痛循證護(hù)理急性胰腺炎查房疼痛評估自身疼痛循證護(hù)理急性胰腺炎查房疼痛評估自身疼痛循證護(hù)理急性胰腺炎查房疼痛評估自身疼痛循證護(hù)理數(shù)字評分法(NRS)面部表情疼痛量表描述性疼痛的程度分級法(VRS)疼痛行為量表（BPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)

疼痛評估方法急性胰腺炎查房CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具指標(biāo)描述評分1面部表情未觀察到肌肉緊張自然、放松0表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮緊張1以上所有面部變化加上眼瞼輕度閉合痛苦22肢體動(dòng)作不動(dòng)（并不表示不存在疼痛）無體動(dòng)0緩慢、謹(jǐn)慎的運(yùn)動(dòng)，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運(yùn)動(dòng)尋求關(guān)注保護(hù)性體動(dòng)1拉拽管道，試圖坐起來，運(yùn)動(dòng)肢體/猛烈擺動(dòng)，不遵從指揮令，煩躁不安，攻擊工作人員，試圖從床上爬起來坐立不安23肌肉緊張度（上肢的被動(dòng)屈曲和伸展）對被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)不作抵抗放松0對被動(dòng)運(yùn)動(dòng)做抵抗緊張和肌肉緊張1對被動(dòng)運(yùn)動(dòng)劇烈抵抗，無法將其完成非常緊張、僵直24對呼吸機(jī)的順應(yīng)性（氣管插管患者）無警報(bào)發(fā)生，舒適地接受機(jī)械通氣耐受呼吸機(jī)0警報(bào)自動(dòng)停止咳嗽但是耐受1不同步；機(jī)械通氣阻斷，頻繁報(bào)警對抗呼吸機(jī)2或發(fā)聲（拔管后的患者）用正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲0嘆息，呻吟嘆息，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2CPOT評分共分四項(xiàng)，每一項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加即總分（0-8分）。總分>2分時(shí)應(yīng)給予干預(yù)措施，干預(yù)后至少30分鐘評價(jià)一次，直至≦2分。每班至少評估4次，當(dāng)患者有明顯疼痛表現(xiàn)時(shí)及時(shí)評估。急性胰腺炎查房CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具自身疼痛循證護(hù)理

急性胰腺炎查房IAP立項(xiàng)依據(jù)2.兒童腹內(nèi)壓監(jiān)測1.KirkpatrickAW,

RobertsDJ,

DeWaeleJtal.Intra-abdominalhypertensionandtheabdominaltempartment

syndrome:updated

consensus

definitionsandclinicalpracticeguidelinesfromtheWorldSocietyoftheAbdominalCompartmentSyndrome.IntensiveCareMed,2013,Jul;39(7)

:1190-206.2.

YukiokaT,MuraokaA,KanaiN.Abdoinalcompartmentsyndromefollowingdamage-controlsurgery:pathophysiologyanddecompressionofintraabdominalpressure[J].NipponGekaGakkaiZasshi,2002,103(7):529–535.3.

NeumannP.Problematicofintra-abdominalpressuremeasurement[J].Anaesthesist,2009,58(5):527-531.循證護(hù)理急性胰腺炎查房4.

MalbrainML,CheathamML,KirkpatrickA,SugrueM,ParrM,DeWaeleJ,BaloghZ,LeppaniemiA,OlveraC,IvaturyR,D’AmoursS,WendonJ,HillmanK,JohanssonK,KolkmanK,WilmerA,(2006)Resultsfromtheinternationalconferenceofexpertsonintra-abdominalhypertensionandabdominalcompartmentsyndrome.I.Definitions.IntensiveCareMed32:1722–1732.5.DesieN,WillemsA,DeLaetIetal.Intra-abdominalpressuremeasurementusingtheFoleyManometerdoesnotincreasetheriskforurinarytractinfectionincriticallyillpatients.AnnIntensiveCare2012,2(Suppl1):S10.1.體格檢查、測腹圍2.直接監(jiān)測3.間接：膀胱壓監(jiān)測[5]胃內(nèi)壓監(jiān)測直腸壓監(jiān)測

IAP監(jiān)測方法[4]循證護(hù)理2.兒童腹內(nèi)壓監(jiān)測急性胰腺炎查房4.

MalbrainML,CheathamML,KirkpatrickA,SugrueM,ParrM,DeWaeleJ,BaloghZ,LeppaniemiA,OlveraC,IvaturyR,D’AmoursS,WendonJ,HillmanK,JohanssonK,KolkmanK,WilmerA,(2006)Resultsfromtheinternationalconferenceofexpertsonintra-abdominalhypertensionandabdominalco