頸部淋巴結(jié)結(jié)核的影像診斷

關(guān)于頸部淋巴結(jié)結(jié)核的影像診斷患者何XX，女，47歲，患者入院前2+月無明顯原因出現(xiàn)左側(cè)頸部包塊,無紅腫疼痛，無頭昏痛，無咳嗽、咳痰及聲嘶，無鼻阻、流涕及涕血，無咽痛、牙痛及發(fā)熱，無潮熱盜汗，無耳痛流膿；無胸悶氣促?；颊呶匆鹬匾?。2+月前患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部包塊進(jìn)行性長大。第2頁,共33頁，星期六，2024年，5月入院診斷考慮為：左側(cè)頸部包塊性質(zhì)待診。擬診討論：1.慢性淋巴結(jié)炎？患者起病緩，病程長，左側(cè)頸部包塊無疼痛，考慮炎性包塊可能；2.淋巴結(jié)結(jié)核？患者起病隱匿，左側(cè)頸部包塊，CT提示多發(fā)性結(jié)節(jié)，但無潮熱盜汗，可能性較小。3.淋巴瘤？患者左側(cè)頸部包塊多個融合成團(tuán)，近期有增大去趨勢，不排除。4.轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤，患者左側(cè)頸部包塊多個融合成團(tuán)，近期有增大去趨勢，左側(cè)咽隱窩飽滿，不排除。第3頁,共33頁，星期六，2024年，5月第4頁,共33頁，星期六，2024年，5月第5頁,共33頁，星期六，2024年，5月第6頁,共33頁，星期六，2024年，5月第7頁,共33頁，星期六，2024年，5月第8頁,共33頁，星期六，2024年，5月1.鼻咽部軟組織稍增厚，左側(cè)稍明顯，右側(cè)咽隱窩欠規(guī)則，口咽部軟組織增厚，增強(qiáng)掃描有所強(qiáng)化，鄰近氣道稍顯受壓，鼻咽部咽旁間隙尚清晰，上述改變，性質(zhì)待定：占位性病變？炎性病變？其它？請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。2.左側(cè)胸鎖乳突肌下方見多個軟組織密度結(jié)節(jié)影，最大直徑約14mm，增強(qiáng)掃描有所強(qiáng)化，提示：腫大淋巴結(jié)可能性大，不排除其它，請結(jié)合臨床及相關(guān)檢查。3.左側(cè)下鼻甲肥大，鼻中隔向右側(cè)偏曲。第9頁,共33頁，星期六，2024年，5月病理結(jié)果：左頸部淋巴結(jié)：肉芽腫性炎伴壞死，考慮結(jié)核。第10頁,共33頁，星期六，2024年，5月淋巴結(jié)結(jié)核第11頁,共33頁，星期六，2024年，5月基本資料：淋巴結(jié)結(jié)核是一種肺外結(jié)核，它既是全身結(jié)核的局部表現(xiàn)，也是局部感染的結(jié)果。病原菌是人型或牛型結(jié)核分支桿菌第12頁,共33頁，星期六，2024年，5月基本資料：發(fā)病年齡:以小兒及青壯年發(fā)病較多，成年人中發(fā)病高峰年齡在25-45歲之間發(fā)病性別：女性稍多第13頁,共33頁，星期六，2024年，5月基本資料：發(fā)病部位：全身淋巴結(jié)均可受累，以頸部、縱膈、腋窩及腹股溝較多見，其中頸部最為常見，約占75%。臨床癥狀：肺結(jié)核伴淋巴結(jié)結(jié)核者多以肺結(jié)核癥狀為主：起病緩慢，主要癥狀為發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳血、胸痛、體重減輕。頸部淋巴結(jié)結(jié)核多以頸部包塊就診第14頁,共33頁，星期六，2024年，5月基本資料：頸部淋巴結(jié)感染途徑：上頸部淋巴結(jié)結(jié)核多由口腔、扁桃體等處結(jié)核桿菌的感染引起，而下頸及鎖骨上的結(jié)核灶多由肺部感染所致，一般在抵抗力強(qiáng)時不易發(fā)病，只有人體抵抗力下降時，由原發(fā)感染部位通過淋巴管或由胸內(nèi)結(jié)核病變累及縱隔、氣管旁淋巴結(jié)，向上蔓延至頸部淋巴結(jié)引起頸部淋巴結(jié)結(jié)核，只有極少數(shù)由血行感染。第15頁,共33頁，星期六，2024年，5月分型的CT表現(xiàn)：頸部淋巴結(jié)結(jié)核按照病例學(xué)變化可分為4型，不同的類型其CT表現(xiàn)不同。I型為結(jié)節(jié)型或肉芽腫型，表現(xiàn)為單一或散在的密度均勻的軟組織結(jié)節(jié)影與周圍組織分界清晰，CT增強(qiáng)掃描呈輕度均勻強(qiáng)化。第16頁,共33頁，星期六，2024年，5月分型的CT表現(xiàn)：Ⅱ型：淋巴結(jié)干酪樣壞死，淋巴結(jié)包膜未壞死，與周邊尚無粘連。腫大的淋巴結(jié)中心呈低密度，但淋巴結(jié)周圍的脂肪間隙尚能分辨，CT增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀強(qiáng)化，中心低密度影更加清晰。第17頁,共33頁，星期六，2024年，5月分型的CT表現(xiàn)：Ⅲ型為浸潤型，有明顯的淋巴結(jié)周圍炎，與周圍組織有粘連，移動受限，平掃表現(xiàn)為多發(fā)中心低密度區(qū)，增強(qiáng)后邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，其周圍脂肪間隙消失。第18頁,共33頁，星期六，2024年，5月分型的CT表現(xiàn)：Ⅳ型為膿腫型，腫大的淋巴結(jié)中心軟化，病變相互融合成較大的低密度區(qū)，邊緣厚且不規(guī)則的環(huán)狀強(qiáng)化，周圍脂肪間隙消失。膿腫破或切開引流，創(chuàng)口經(jīng)久不愈形成竇道。第19頁,共33頁，星期六，2024年，5月事實上上述各型?；旌洗嬖?，結(jié)核性淋巴結(jié)增大在增強(qiáng)前后的密度改變具有一定的特征性，尤其環(huán)狀強(qiáng)化和間隔狀強(qiáng)化有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。第20頁,共33頁，星期六，2024年，5月MRI表現(xiàn)：MR影像上，在T1序列上中央壞死顯示中度強(qiáng)度的信號，T2序列上呈低信號，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化。周邊的肉芽組織，由于炎性的富血供和血管通透性的增高，導(dǎo)致在T2序列上顯示為明顯的高信號。腫大的淋巴結(jié)可能表現(xiàn)為多房狀，表面粗糙，無論是影像上還是臨床上都類似于轉(zhuǎn)移性的病變。慢性或術(shù)后的淋巴有纖維化或鈣化的成分，這在CT上可以很好的被鑒別。在MRI上，治療后的淋巴結(jié)結(jié)核無論是T1或T2序列上都表現(xiàn)為均勻的低信號，而且沒有強(qiáng)化。第21頁,共33頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷：1.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多數(shù)年齡較大，有原發(fā)腫瘤，尤其是頭頸部原發(fā)腫瘤病史，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多發(fā)于上頸部，多表現(xiàn)邊緣強(qiáng)化及中央低密度。一般認(rèn)為淋巴結(jié)厚環(huán)強(qiáng)化（強(qiáng)化環(huán)的厚度大于淋巴結(jié)直徑的20%)，結(jié)核的可能性比轉(zhuǎn)移瘤大一倍，且前者的環(huán)狀影比后者更不規(guī)則。結(jié)核性淋巴結(jié)易融合成團(tuán)，與鄰近肌肉粘連，常引起皮下脂肪層呈魚網(wǎng)狀改變，局部皮膚增厚或破潰，此征象少見于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤。一般認(rèn)為形態(tài)不規(guī)則的花環(huán)樣邊緣強(qiáng)化病變，失去淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為大單房，伴有周圍肌肉膿腫，周圍脂肪密度增高、脂肪層不清晰或閉塞、消失，鄰近肌肉增厚腫脹、皮膚增厚，與病灶分界不清，為結(jié)核的特征性表現(xiàn)。第22頁,共33頁，星期六，2024年，5月轉(zhuǎn)移瘤第23頁,共33頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷：2.淋巴瘤：頸部淋巴瘤多為雙側(cè)淋巴結(jié)腫塊，病變內(nèi)多無液化壞死，CT增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化。第24頁,共33頁，星期六，2024年，5月淋巴瘤第25頁,共33頁，星期六，2024年，5月淋巴瘤第26頁,共33頁，星期六，2024年，5月淋巴瘤第27頁,共33頁，星期六，2024年，5月鑒別診斷：3.炎癥頸部淋巴結(jié)炎Ⅰ型淋巴結(jié)結(jié)核和淋巴結(jié)炎鑒別有一定困難，因為兩者影像上表現(xiàn)相似。鑒別困難頸部化膿性炎癥頸部的化膿性炎癥多有明顯臨床癥狀。第28頁,共33頁，星期六，2024年，5月總結(jié)總之：青年女性、單側(cè)、多個、多區(qū)域淋巴結(jié)腫大，CT增強(qiáng)掃描呈邊緣強(qiáng)化或分房樣強(qiáng)化、中心壞死及形成一個大單房，可伴有周圍肌肉膿腫，周圍脂肪層不清，內(nèi)部可見點狀或斑點狀鈣化為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的典型表現(xiàn)。根據(jù)穿刺活檢可確診。第29頁,共3