脊髓損傷評定課件

脊髓損傷概述及評定1編輯版ppt脊髓損傷McDonald:AmJPhysMedRehabil,82:S38-S49,2003原發(fā)性損害–首發(fā)即刻的，機(jī)械性的繼發(fā)性損害

–漸進(jìn)的,多因素參與

炎癥反應(yīng)

谷氨酸神經(jīng)毒性氧化應(yīng)激血管損傷

自身免疫結(jié)局:神經(jīng)元與膠質(zhì)細(xì)胞死亡軸突變性和脫髓鞘空洞形成功能障礙慢性疼痛神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)再生康復(fù)美國每年新增脊髓損傷患者11,000全世界每年新增130,000美國慢性脊髓損傷患者

250,000全世界慢性脊髓損傷患者2,500,000男性占82%,女性18%53%為四肢癱,47%截癱75%年齡在16-30流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)治療措施損傷特點(diǎn)2編輯版ppt脊柱功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓26個脊椎頸椎7個胸椎12個腰椎5個骶椎1個（5節(jié)）尾椎1個3編輯版ppt脊髓功能：神經(jīng)活動的上傳下達(dá)30個節(jié)段，長45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅(jiān)韌的組織4編輯版ppt脊髓橫斷面和結(jié)構(gòu)白質(zhì)：神經(jīng)傳導(dǎo)束，包繞在中央灰質(zhì)周圍?；屹|(zhì)：神經(jīng)細(xì)胞體，前角-運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞，后角-感覺神經(jīng)，內(nèi)側(cè)和外側(cè)-中間神經(jīng)元，胸段脊髓包括交感神經(jīng)元。5編輯版ppt6編輯版ppt脊髓的動脈系統(tǒng)椎動脈：供應(yīng)頸椎和頸髓頸升動脈：來自頸胸干，分為脊髓前后動脈頸深動脈節(jié)段／肋間動脈脊髓前段動脈脊髓后段動脈脊髓前動脈：供應(yīng)脊髓前2/3（脊髓中央、脊髓外周），來源多處節(jié)段動脈脊髓后動脈：脊髓后1/3，來源于多條節(jié)段動脈7編輯版ppt8編輯版ppt脊髓血供特點(diǎn)9編輯版ppt外傷閉合性鈍性外傷最常見交通事故高處墜落重物砸傷跌倒運(yùn)動損傷銳器傷10編輯版ppt脊柱損傷水平的發(fā)生率與受傷原因C1-2C5-7T10-12L1-2L4-5墜落頭著地15%55%15%－－墜落足和臀著地－32%19%38%－墜落腰骶部著地－－8%62%25%高坡上跌倒43%17%20%－車禍－48%11編輯版ppt脊柱的三柱概念前柱：前縱韌帶、椎體前部、椎間盤纖維環(huán)前部中柱：椎體后半部、纖維環(huán)后部、后縱韌帶和椎弓部后柱：椎弓、小關(guān)節(jié)和后方韌帶復(fù)合體（棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、關(guān)節(jié)囊）12編輯版ppt脊柱的穩(wěn)定性兩柱或三柱受損時，脊柱不穩(wěn)定中柱完整性的保持最為重要前柱壓縮>50%中柱受損：前柱和后柱必有一個結(jié)構(gòu)不完整后柱：骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，矢狀向脫位：頸或胸、胸腰：>3.5mm矢狀向成角：頸>11度，胸、胸腰>5度，腰>11度。13編輯版ppt脊髓損傷程度輕度損傷重度損傷14編輯版ppt頸段損傷穩(wěn)定性差，易受損，頸髓損傷占脊髓損傷的50%屈曲型損傷：揮鞭性損傷突然剎車或撞車，后部韌帶復(fù)合體受損，椎體前部壓縮呈楔形伸展型損傷跌落時下頜或前額著地或坐車時被后面的車輛碰撞頭部后仰，損傷多在C4-5前縱韌帶斷裂，椎體前部撕脫垂直壓縮型損傷：頸部伸直狀態(tài)下頭頂縱向受力，C4-5爆裂骨折或伴有椎弓骨折特殊類型骨折：齒狀突骨折、寰樞椎15編輯版ppt胸和腰段T1-10有肋骨保護(hù)，較穩(wěn)定，椎管小、血供差，若發(fā)生損傷，則多位完全性損傷下胸段損傷若累及Adamkiewicz動脈，平面可上升到T4腰椎關(guān)節(jié)面垂直，前后方向穩(wěn)定腰椎管較寬，L1-2以下為馬尾神經(jīng)，損傷不多T12-L1為相對穩(wěn)固的胸椎與活動度較大的腰椎交匯處，最易受傷L2以下骨折脫位造成馬尾神經(jīng)、或者圓錐損傷16編輯版ppt損傷類型屈曲型損傷墜落雙足或臀部著地、彎腰時被重物砸中背部椎體前部楔形，重者伴脫位或后部結(jié)構(gòu)分離損傷屈曲－旋轉(zhuǎn)型損傷墜落上背部和一次肩部著地，多累及三個柱椎體前部壓縮、椎體橫斷骨折、椎弓和橫突骨折，常伴脫位垂直壓縮型損傷墜落時雙足或臀部著地屈曲－分離型損傷安全帶骨折17編輯版ppt其他原因多發(fā)性硬化（MS）感染性：脊髓炎等。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。18編輯版ppt脊髓血管病脊髓缺血性疾病脊髓前動脈綜合征：中胸段或下胸段多見脊髓前2/3，突然軟毯，淺感覺消失，深感覺正常膀胱功能障礙頸髓后動脈綜合征較少見神經(jīng)根痛、感覺缺失、共濟(jì)失調(diào)，很少出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙中央動脈綜合征：神經(jīng)源性癱瘓、多無椎體束征和感覺障礙出血性疾病脊髓血管畸形19編輯版ppt脊髓空洞癥多見于頸、胸髓，也可見于延髓先天發(fā)育異常脊髓外傷炎性病變占位20編輯版ppt脊髓空洞癥節(jié)段性淺感覺分離性感覺障礙不知冷熱手臂自發(fā)性麻木、疼痛節(jié)段性的痛覺、溫度覺異常，觸覺保留束性感覺障礙：空洞擴(kuò)大，累及脊髓丘腦束，脊髓后索最后受累運(yùn)動障礙受累節(jié)段的MN損害、側(cè)索損害、椎體束損害自主神經(jīng)功能障礙關(guān)節(jié)萎縮和畸形（夏科關(guān)節(jié)）、皮膚營養(yǎng)障礙其他癥狀脊柱側(cè)彎、后彎、脊柱裂、弓形足、扁平顱底、腦積水、延髓下疝等21編輯版ppt臨床綜合癥-中央束綜合癥centralcordsyndrome常見于脊髓血管損傷血管損傷時脊髓中央先開始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散上肢運(yùn)動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運(yùn)動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹22編輯版ppt23編輯版ppt臨床綜合癥--半切綜合癥Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉損傷同側(cè)肢體本體感覺和運(yùn)動喪失對側(cè)溫痛覺喪失24編輯版ppt25編輯版ppt臨床綜合癥--前束綜合癥anteriorcordsyndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運(yùn)動和溫痛覺喪失本體感覺存在26編輯版ppt27編輯版ppt臨床綜合癥--后束綜合癥posteriorcordsyndrome脊髓后部損傷損傷平面以下本體感覺喪失運(yùn)動和溫痛覺存在此癥最為少見28編輯版ppt臨床綜合癥--脊髓圓錐綜合癥conusmedullarissyndrome脊髓骶段圓錐損傷和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷單純的圓錐綜合征膀胱、直腸失禁鞍區(qū)感覺消失、勃起功能障礙、球－肛門反射消失，但無下肢癱瘓且跟腱反射存在29編輯版ppt臨床綜合癥--馬尾綜合癥caudaequinasymdrome椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷引起膀胱、腸道及下肢反射消失不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見、顯著大小便失禁30編輯版ppt臨床綜合征--脊髓震蕩spinalconcusion暫時性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機(jī)械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致緩慢恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退病人可見反射亢進(jìn)但沒有肌肉痙攣31編輯版ppt脊髓損傷定義損傷程度完全性不完全性損傷平面截癱四肢癱32編輯版ppt人類脊髓損傷的類型“在設(shè)計(jì)一個可以改變SCI后功能恢復(fù)的新治療方法時，必須要全面考慮脊髓損傷組織的急性和慢性病理變化。

---RichardBungeAdvNeurolVol59,pp75-89,1993正常脊髓固縮性脊髓損傷可見灰質(zhì)白質(zhì)分界不清。切割傷嚴(yán)重壓迫挫傷/空洞人類脊髓切割傷損傷部位有部分組織相連接.這種損傷纖維疤痕容易長入

33編輯版ppt人類脊髓損傷的特定問題MichaelD.Norenbergetal.,JNeurotrauma21:429-440,2004在邁阿密大學(xué)收集超過180例人類SCI標(biāo)本;男:女=5:1;年齡8個月-92歲.分期:急性期(數(shù)小時-1-2天);中期(數(shù)天-數(shù)周);慢性期(數(shù)周-數(shù)月/年)華勒變性:較為漫長的病理過程，可持續(xù)到1年.膠質(zhì)疤痕:膠質(zhì)細(xì)胞增生或疤痕相對較輕，特別是沒有發(fā)現(xiàn)星型膠質(zhì)細(xì)胞形成的致密網(wǎng)絡(luò)屏障。間質(zhì)/纖維疤痕:由致密的纖維和膠原組織成分沉積而成，是軸索生長的主要阻礙因素Schwannosis:雪旺細(xì)胞沿軸突遷移到損傷部位。人類SCI的Schwannosis發(fā)生率非常高，病程超過4個月的患者，其發(fā)生率大于90%.完全性:大部分功能完全喪失(ASIA-A)的患者，解剖上脊髓并沒有完全斷裂(康復(fù)的空間).

運(yùn)動所必需的軸突:發(fā)現(xiàn)貓只要保留原有軸突數(shù)量的5-10%，就能產(chǎn)生有效的運(yùn)動功能.(Blight,Neurosci.10:521-543,1983).

34編輯版ppt食蟹猴脊髓損傷的神經(jīng)病理GFAPCollagenWenjieWuWuetal.JNeurotrauma2013(Inpress)發(fā)現(xiàn)猴子膠質(zhì)疤痕增生不明顯，但是膠原增生在SCI后7天及1個月時明顯增加，可以看到由于膠原纖維收縮而造成脊髓皺縮。35編輯版ppt從解剖來看，人類80%以上脊髓損傷是不完全性的Puckettetal.,ExpNeurol.1997Bungeetal.AdvNeurobiol59:75-89,199336編輯版ppt保留很小比例原有軸突(5-10%)的貓可以行走Blight，Neuroscience

10:521-543,

1983只保留如右圖所示脊髓周邊黑色所示的纖維就可以具備行走功能，也也為臨床康復(fù)治療提供了病理基礎(chǔ)。37編輯版pptSCI損傷程度分級（AIS）Ａ-完全性損害。骶段無任何感覺運(yùn)動功能。Ｂ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下（包括骶段）存在感覺功能，但無運(yùn)動功能。Ｃ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級。Ｄ-不完全性損害。神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，且大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于３級。Ｅ-正常。感覺和運(yùn)動功能正常。38編輯版ppt不完全損傷存在骶段保留：脊髓骶段保留部分感覺和運(yùn)動功能骶部感覺--肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺運(yùn)動功能--肛門外括約肌自主收縮39編輯版ppt完全損傷無骶段保留40編輯版ppt脊髓休克脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久不意味完全性損傷此期間無法對損害程度作出正確的評估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害才能表現(xiàn)脊髓休克不是預(yù)后征象41編輯版ppt判斷脊髓休克的指標(biāo)球-肛門反射bulbocavernosusreflex刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束42編輯版ppt部分保留區(qū)仍保留部分神經(jīng)支配的最低神經(jīng)平面、皮區(qū)和肌節(jié)記錄身體兩側(cè)的部分保留區(qū)域的受累平面本術(shù)語只用于完全性損傷43編輯版ppt神經(jīng)根逃逸nerverootescape脊髓損傷至某神經(jīng)節(jié)段并涉及到上一節(jié)段的神經(jīng)根該神經(jīng)根的功能喪失表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷的特征同時有可能逐步得到恢復(fù)神經(jīng)損傷平面暇意的假象44編輯版ppt神經(jīng)平面脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動功能的最低節(jié)段左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動節(jié)段右側(cè)感覺節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動節(jié)段45編輯版ppt神經(jīng)平面評估關(guān)鍵肌(keymuscle)關(guān)鍵點(diǎn)(keypoint)。采用積分方式-嚴(yán)重程度橫向比較46編輯版ppt感覺關(guān)鍵點(diǎn)身體兩側(cè)各28對皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)檢查：針刺覺和輕觸覺０＝缺失；１＝障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏;２＝正常；ＮＴ＝無法檢查正常者兩側(cè)感覺總積分為112分選擇項(xiàng)目－位置覺和深壓痛覺，查左右側(cè)食指和拇指47編輯版ppt感覺關(guān)鍵點(diǎn)48編輯版ppt感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｃ2枕骨粗?。?鎖骨上窩Ｃ4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部Ｃ5肘前窩的外側(cè)面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指49編輯版ppt感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｔ1肘前窩的尺側(cè)面Ｔ2腋窩Ｔ3第三肋間Ｔ4第四肋間(乳線)Ｔ5第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)Ｔ6第六肋間(劍突水平)50編輯版ppt感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｔ7第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間)Ｔ8第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間)Ｔ9第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間)Ｔ10第十肋間(臍水平)Ｔ11第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間)Ｔ12腹股溝韌帶中部51編輯版ppt感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｌ1Ｔ12與Ｌ2之間上1/3處Ｌ2大腿前中部Ｌ3股骨內(nèi)上髁Ｌ4內(nèi)踝Ｌ5足背第三跖趾關(guān)節(jié)52編輯版ppt感覺關(guān)鍵點(diǎn)Ｓ1足跟外側(cè)Ｓ2腘窩中點(diǎn)Ｓ3坐骨結(jié)節(jié)Ｓ4～5肛門周圍(作為一個平面)53編輯版ppt運(yùn)動損傷平面最低的正常運(yùn)動平面身體兩側(cè)可以不同每個節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支配肌力為３級的關(guān)鍵肌確定運(yùn)動平面該平面以上的關(guān)鍵肌肌力必須正常54編輯版ppt關(guān)鍵肌神經(jīng)定位可在仰臥位檢查運(yùn)動平面積分：增加評估可比性肌力0～5分，然后將所得的分值相加正常者兩側(cè)總積分為100分55編輯版ppt上肢關(guān)鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6伸腕肌(橈側(cè)伸腕長肌和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)56編輯版ppt下肢關(guān)鍵肌L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5長伸趾肌(趾長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)57編輯版ppt腱反射與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧C5：肱二頭肌反射C6：旋后肌反射C7：三頭肌反射L3：股四頭肌反射S1：腓腸肌反射S2～4：球－肛門反射58編輯版ppt自主神經(jīng)功能脊髓交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元位于T1-12、L1－L2副交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元位于S2-S459編輯版ppt60編輯版ppt心血管、汗腺神經(jīng)支配器官交感副交感軀體心臟T1-5迷走N無血管上半身T1-5唾液腺、胃腸腺體：迷走N生殖系統(tǒng)勃起組織：S2-4下半身T5-L2汗腺T1-L261編輯版ppt下尿路的神經(jīng)支配下尿路交感副交感軀體／運(yùn)動逼尿肌T10-L2S2-4膀胱頸／尿道內(nèi)括約肌T10-L2無尿道外括約