臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試復習知識點、考點總結(jié)-第十單元：心包炎

第十單元心包炎

概述

心包炎是指由多種致病因素引起的心包臟層和壁層的炎性病變

按病情進展分為

急性、亞急性、慢性

以急性心包炎和慢性縮窄心包炎最常見

細目一急性心包炎

病因

1.急性非特異性心包炎

2.感染：最常見病因為病毒感染,以及細菌、真菌、寄生蟲、立克次體

3.腫瘤性心包炎

4.自身免疫性心包炎

5.代謝疾病

6.物理因素心臟損傷后綜合征

可發(fā)生在心臟直視或非直視手術(shù)后

7.鄰近器官疾病急性心肌梗死、胸膜炎、主動脈夾層、肺梗死等。

臨床表現(xiàn)

癥狀：

主要癥狀：心前區(qū)疼痛為多見

與呼吸運動有關(guān)，常因咳嗽、深呼吸、變換體位或吞咽而加重，疼痛也可呈

壓榨樣，位于胸骨后

體征：

心包摩擦音為典型體征

與心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的雙相音

多位于心前區(qū)，以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯；心包摩擦音可持續(xù)數(shù)小

時或持續(xù)數(shù)天、數(shù)周

積液增多時摩擦音消失

》心臟壓塞臨床表現(xiàn)

》呼吸困難是心包積液時最突出的癥狀

》心臟界向兩側(cè)增大，心尖搏動弱，心音低而遙遠；Ewart征

》急性心包壓塞：心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓上升；

》慢性心包壓塞：奇脈、頸靜脈怒張、肝腫大、腹水及下肢水腫

輔助檢查

》化驗檢查

》X線檢查積液量超過300ml時，心影向兩側(cè)增大，并可隨體位而變化

》心電圖

》①ST段抬高，見于除aVR導聯(lián)以外的所有常規(guī)導聯(lián)中，呈弓背向下型，

aVR導聯(lián)中ST段壓低；②一至數(shù)日后，ST段回到基線，出現(xiàn)T波低平及倒置，

持續(xù)數(shù)周至數(shù)月后T波逐漸恢復正常；③心包積液時有QRS低電壓，大量滲液時

可見電交替；④除aVR導聯(lián)外PR段壓低，提示包膜下心房肌受損；⑤無病理性

Q波，無QT間期延長；⑥常有竇性心動過速。

一例急性心包炎12導ECG顯示廣泛ST段抬高和PR段壓低

超聲心動圖

心包堵基

治療

》一般治療

》病因治療

》解除心臟壓塞

》對癥治療

患者宜臥床休息，胸痛時給予鎮(zhèn)靜藥，必要時可使用嗎啡類藥物。

急性心包壓塞，心包穿刺抽液是解除壓迫癥狀的有效措施，療效不佳時及早

行心包切開引流。

心臟壓塞的診斷與處理

（一）診斷

心臟壓塞的臨床特征Beck三聯(lián)征：低血壓、心音低弱、頸靜脈怒脹。

1.癥狀呼吸困難是心包積液時最突出癥狀，嚴重時可呈端坐呼吸，身體前

傾、呼吸淺速、面色蒼白，發(fā)穿、干咳、聲音嘶啞及吞咽困難；還可出現(xiàn)上腹部

疼痛、肝大、全身水腫、胸腔積液或腹腔積液，重者可出現(xiàn)休克。

2.體征心尖搏動減弱；心臟叩診濁音界向兩側(cè)增大；心音低而遙遠，積液

量大時可于左肩胛骨下出現(xiàn)叩濁音，聽診聞及支氣管呼吸音，稱心包積液征

（Ewart征）。大量心包積液可使脈壓變小。依心臟壓塞程度，脈搏可減弱或出

現(xiàn)奇脈。大量心包積液影響靜脈回流，出現(xiàn)體循環(huán)淤血表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝

大、肝頸靜脈回流征、腹腔積液及下肢水腫等。

3.心臟壓塞

竇性心動過速、血壓下降、脈壓變小和靜脈壓明顯升高。如果心排血量顯著

下降，可造成急性循環(huán)衰竭和休克。

如果液體積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，產(chǎn)生體循環(huán)靜脈淤血征

象，表現(xiàn)為頸靜脈怒張。

奇脈表現(xiàn)為樓動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失、呼氣時恢復。

4.輔助檢查

（1）X線檢查：可見心影兩側(cè)增大呈燒瓶狀，心臟搏動減弱或消失。特別

是肺野清晰而心影顯著增大是心包積液的有力證據(jù)，有助于鑒別心力衰竭。

（2）心電圖：心包積液時可見肢體導聯(lián)QRS低電壓，大量滲液時可見P波、

QRS波、T波電交替，常伴竇性心動過速。

（3）超聲心動圖：對診斷心包積液簡單易行，迅速可靠?？梢娨盒园祬^(qū)以

確定診斷，可反復檢查以觀察心包積液量的變化。

(4)心包穿刺：主要指征是心臟壓塞和未明病因的滲出性心包炎。

輔助檢查

(二)處理處理原則是盡早清除積血，解除對心臟的壓塞，同時修補心臟

裂口。

1.心包穿刺引流是解除心臟壓塞最簡單有效的手段。

2.外科手術(shù)對血流動力學不穩(wěn)定的急性心臟壓塞，均應緊急行心包穿刺或

外科心包開窗引流，解除心臟壓塞。常用心包切開，縫補心臟的裂口。

3.其他治療快速輸血、輸液擴容。

細目二縮窄性心包炎

病因

》縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國以結(jié)核性為最常見，其次

為急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎演變而來。

病理生理

1.心包縮窄使心室舒張期擴張受阻，充盈減少，心搏量下降，為維持心排血

量，心率代償性增快。

2.由于回流受阻，可出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹腔積液、下肢

水腫等。

3.由于吸氣時周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室無法適應性擴張，

致使吸氣時頸靜脈壓進一步升高，靜脈擴張更明顯，稱Kussmaul征。

臨床表現(xiàn)

》早期可無癥狀，典型表現(xiàn)為體循環(huán)瘀血

》疲乏、食欲不振、上腹脹滿或疼痛

》呼吸困難為勞力性，主要與心搏量降低有關(guān)

體征

頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心率增快，可見Kussmaul征。

腹水：常較皮下水腫出現(xiàn)得早且明顯得多。

心臟體征：心尖搏動不明顯，心濁音界不增大，心音減低，通常無雜音，

可聞及心包叩擊音。

心律：一般為竇性，有時可有心房顫動。脈搏：細弱無力，動脈收縮壓降

低，脈壓變小。

輔助檢查

》X線檢查

》心電圖

》超聲心動圖

》右心導管檢查

1.X線檢查示心影偏小、正?；蜉p度增大，左右心緣變直，主動脈弓小或

難以辨認；上腔靜脈常擴張，有時可見心包鈣化。

2.心電圖有QRS低電壓、T波低平或倒置。

3.超聲心動圖可見心包增厚、室壁活動減弱、室間隔矛盾運動等。

4.右心導管檢查特征性表現(xiàn)是肺毛細血管壓力、肺動脈舒張壓力、右心室

舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平。

診斷

典型縮窄性心包炎根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷并不困難。

鑒別診斷

》肝硬化腹水期

》心力衰竭

》限制性心