第八期：風(fēng)電典型事故案例剖析（二）

第八期：風(fēng)電典型事故案例剖析（二）2017年風(fēng)力發(fā)電安全事故典型案例（國內(nèi)部分）目錄“3.10”海西風(fēng)電觸電死亡事故（1人死亡）“3.26”靈華山風(fēng)電場吊車側(cè)翻事故（1死1傷）“5.24”內(nèi)蒙某風(fēng)場觸電致死事故（1人死亡）“6?26”高處墜落事故（1人死亡）“7·6”福新乳山高空墜落故（1人死亡）“7·14”濱海升壓站電纜爆燃事故（1人失聯(lián)3人受傷）“8.9”坪洋風(fēng)電場觸電死亡事故（1人死亡）“9.16”西寨風(fēng)電場吊車側(cè)翻事故（1人死亡）“3.10”海西風(fēng)電觸電死亡事故2017年3月10日9時10分，河北某電力實業(yè)有限公司（以下簡稱“施工單位”）承攬的大唐新能源公司山東青島海西風(fēng)電項目的35kV集電線路施工項目，在帶電線路旁搭設(shè)跨越架時，發(fā)生一起人員觸電事故，造成一人死亡。一、事故經(jīng)過青島海西風(fēng)電項目容量為250MW，由大唐新能源公司控股建設(shè)，于2016年10月開工。該項目35kV集電線路是由河北某公司施工建設(shè)，由黑龍江省某電力工程管理公司（以下簡稱“監(jiān)理單位”）負(fù)責(zé)工程監(jiān)理。2017年3月10日（天氣晴，氣溫6-12℃，南風(fēng)3-4級）。上午7時，施工單位海西項目部安排由組長姜某（男，施工單位農(nóng)民工）等7人進(jìn)行跨越架搭建工作，地點(diǎn)位于青島海西風(fēng)電場35kV集電線路第三標(biāo)段D線77號塔至78號塔之間（跨越帶電運(yùn)行的10kV市美線）。9時10分，跨越架搭設(shè)到六層時，由兩人在地面負(fù)責(zé)傳遞鋼管，兩人在跨越架第三層進(jìn)行剪刀撐的搭建工作，胡某（死者，男，47歲，施工單位農(nóng)民工）和另一名工人在跨越架的第六層準(zhǔn)備進(jìn)行第七層剪刀撐搭設(shè)時，胡某接到底層傳上來的鋼管（長度3米）后，準(zhǔn)備向上方傳遞時，由于鋼管頂端靠近了帶電導(dǎo)線，導(dǎo)致觸電，胡某觸電后被安全帶掛在空中。事故發(fā)生后，施工單位現(xiàn)場人員立即組織對傷者進(jìn)行緊急施救，同時撥打120送膠南人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，9時55分，胡某經(jīng)搶救無效死亡。施工單位現(xiàn)場人員立即向青島市黃島區(qū)安監(jiān)局進(jìn)行匯報。施工單位認(rèn)為事故是因現(xiàn)場施工措施不當(dāng)造成，決定自行處理，未向業(yè)主單位和監(jiān)理單位進(jìn)行匯報，造成業(yè)主單位未能及時了解情況，未能及時向山東能監(jiān)辦和集團(tuán)公司報告。3月20日15時45分，大唐新能源山東公司接到山東省能監(jiān)管辦詢問，核實青島海西建設(shè)項目是否發(fā)生人身觸電事故，新能源山東公司立即核實信息，確認(rèn)情況屬實后向上級單位匯報。目前青島市安監(jiān)部門正在進(jìn)行事故的調(diào)查工作。二、初步原因經(jīng)初步調(diào)查分析，認(rèn)為施工單位在作業(yè)過程未按安全規(guī)程和作業(yè)前技術(shù)交底進(jìn)行施工，嚴(yán)重違章作業(yè)，是導(dǎo)致發(fā)生人身觸電事故的直接原因。一是在運(yùn)送鋼管作業(yè)中違反了《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》中“臨近帶電體作業(yè)時，上下傳遞物體應(yīng)用絕緣繩索”要求，作業(yè)人員從六層直接向七層傳遞鋼管，不慎靠近帶電導(dǎo)線，導(dǎo)致觸電。二是作業(yè)過程違反了《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》中“跨越不停電線路時，施工人員嚴(yán)禁在跨越架內(nèi)側(cè)攀登、作業(yè)”的要求，作業(yè)人員靠近帶電側(cè)作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的原因之一。三是違反了《跨越電力線路架線施工規(guī)程》中“臨近帶電體作業(yè)時，作業(yè)全過程應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)”及《電力建設(shè)安全工作規(guī)程》中“搭設(shè)或拆除跨越架應(yīng)設(shè)安全監(jiān)護(hù)人”的要求，監(jiān)護(hù)不到位，現(xiàn)場違章行為未得到及時糾正和制止。三、暴露問題本次事故充分地暴露了集團(tuán)公司工程安全管理基礎(chǔ)還需進(jìn)一步夯實，新能源公司工程安全管理意識不強(qiáng)，項目公司對安全管理重視不夠；施工單位、監(jiān)理單位安全意識淡薄，安全管理責(zé)任制不到位，管理制度執(zhí)行不到位，安全監(jiān)督管理缺失，安全措施不到位，施工安全監(jiān)護(hù)不足，現(xiàn)場存在違章作業(yè)，對施工隊伍疏于管理，事故信息上報不及時等問題，導(dǎo)致了集團(tuán)公司相關(guān)工作的被動，給集團(tuán)公司帶來了負(fù)面影響，教訓(xùn)慘痛，值得認(rèn)真反思和總結(jié)。一是集團(tuán)公司工程安全管理雖然做了風(fēng)險提示，但安全基礎(chǔ)不牢，需進(jìn)一步夯實。二是新能源公司工程安全管理意識不強(qiáng)，在工程項目點(diǎn)多、面廣、戰(zhàn)線長的形勢下缺乏有效的安全管理手段，對部分項目公司工程安全管理缺乏監(jiān)督，對部分工程項目因增加施工作業(yè)面而帶來的安全風(fēng)險估計不足，安全管控力度不夠。三是新能源山東公司沒有真正落實安全管理主體責(zé)任，管理流于形式，安全監(jiān)督管理制度不落實，對于施工單位和監(jiān)理單位管理不到位，不能及時跟蹤了解現(xiàn)場安全情況，以包代管，安全管控缺失，致使現(xiàn)場嚴(yán)重違章，事故發(fā)生。四是監(jiān)理單位安全監(jiān)督管理不到位，安全意識淡薄，對開展過多作業(yè)面而帶來的安全風(fēng)險估計不足，沒有提出有效的安全監(jiān)管措施，施工安全管控不利，違反監(jiān)理有關(guān)規(guī)定，重要作業(yè)現(xiàn)場沒有旁站，安全監(jiān)督缺失。五是施工單位現(xiàn)場管理混亂，施工人員安全意識淡薄，嚴(yán)重違章作業(yè)，安全專職人員監(jiān)督管理不到位，安全管理責(zé)任制不落實。雖然施工單位在事故發(fā)生后向地方安監(jiān)局做了匯報，但是出于怕被業(yè)主單位依據(jù)合同處罰等原因，存在蒙混過關(guān)思想，沒有向監(jiān)理單位和業(yè)主單位報告，嚴(yán)重違反事故報告制度，造成業(yè)主單位沒有及時向上級報告。四、相關(guān)要求針對此次事故，集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視，批示要求盡快查清事故發(fā)生和遲報原因，并對相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。同時，要求全系統(tǒng)深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取有效措施，堅決杜絕安全事故的發(fā)生。新能源公司要高度重視事故的整改和善后工作，深刻反省安全管理的薄弱環(huán)節(jié)，切實吸取事故教訓(xùn)，督導(dǎo)整改落實，并盡快拿出對此次事故相關(guān)責(zé)任人的處理意見報集團(tuán)公司。同時，提高安全意識，針對點(diǎn)多面廣，項目分散等實際，對所屬全部在建項目進(jìn)行一次全面的安全檢查，督促項目進(jìn)一步完善安全體系，落實安全責(zé)任，強(qiáng)化安全管理，檢查完成后要將檢查情況報集團(tuán)公司。新能源山東公司要立即全面停工進(jìn)行安全整頓，對重大風(fēng)險及隱患進(jìn)行全面、認(rèn)真、細(xì)致的排查和整改，集團(tuán)公司將全過程監(jiān)督整改措施的落實、閉環(huán)工作，集團(tuán)公司復(fù)核合格后項目方可復(fù)工。目前集團(tuán)公司在建項目數(shù)量多，安全管理難度大，此次事故的發(fā)生暴露出集團(tuán)公司基建安全管理存在不少漏洞，安全管理基礎(chǔ)依然薄弱，各在建項目也要引以為戒，強(qiáng)化安全管理：1.提高認(rèn)識，高度重視安全管理工作。強(qiáng)化紅線意識、責(zé)任意識、執(zhí)行意識，強(qiáng)化各級安全管理責(zé)任的落實，“嚴(yán)字當(dāng)頭”，以鐵腕反違章，以鐵律抓治理。對安全管理不到位、存在較大安全風(fēng)險的工程項目要堅決停工整頓，對出現(xiàn)安全事故的責(zé)任單位和領(lǐng)導(dǎo)要按規(guī)定嚴(yán)肅處理。2.加大安全隱患排查力度。各在建項目要結(jié)合各自施工階段特點(diǎn)，結(jié)合集團(tuán)公司春季安全大檢查活動，立即開展作業(yè)現(xiàn)場安全隱患全面排查工作，嚴(yán)格檢查安全措施的落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時進(jìn)行整改。針對春季工程施工的特點(diǎn)，各在建項目要重點(diǎn)做好防火、防爆、防觸電、防止腳手架倒塌、起重機(jī)械倒塌、高空墜落等事故的預(yù)防工作。如遇大風(fēng)、雨雪等惡劣天氣，該停工的要堅決停工，保證室外高空作業(yè)、腳手架作業(yè)、吊裝作業(yè)等的安全。3.加強(qiáng)作業(yè)過程中安全監(jiān)理及防護(hù)。加強(qiáng)對作業(yè)環(huán)境及安全防護(hù)設(shè)施的檢查、監(jiān)督管理，嚴(yán)格按照規(guī)范及措施要求，完善安全作業(yè)設(shè)施，加大對重大作業(yè)的旁站監(jiān)理和監(jiān)督檢查力度，全面查隱患、堵漏洞，杜絕違章作業(yè)，保障施工作業(yè)安全。4.加強(qiáng)分包隊伍管理。分包隊伍人員流動大、專業(yè)素質(zhì)參差不齊、安全管理基礎(chǔ)薄弱，是現(xiàn)場安全事故的高發(fā)區(qū)。各在建項目要把分包隊伍管理納入項目安全管理，加強(qiáng)安全技術(shù)措施審批、安全技術(shù)措施交底管理，加強(qiáng)對分包隊伍施工班組班前、班后會執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，時刻給予安全提醒，提高安全意識和安全防范水平。加強(qiáng)農(nóng)民工安全教育培訓(xùn)，提高安全意識和技能水平。5.堅持合理工期。各基建施工高峰期的項目要處理好安全與工期的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)合理工期，在工期與安全、質(zhì)量發(fā)生矛盾時，要確保安全、質(zhì)量。6.加強(qiáng)信息報送管理。各在建項目要嚴(yán)格執(zhí)行重大隱患、事故及相關(guān)信息的報送規(guī)定，第一時間報送相關(guān)信息，嚴(yán)禁遲報、瞞報，對于遲報、瞞報的情況將一律從嚴(yán)處理。“3.26”靈華山風(fēng)電場吊車側(cè)翻事故2017年3月26日，承擔(dān)江西靈華山風(fēng)電場塔筒運(yùn)輸?shù)暮夏澄锪饔邢薰?，在風(fēng)場外13公里的返步橋塔筒堆場發(fā)生吊車側(cè)翻，造成指揮和司索人員一死一傷。事故在人、機(jī)、環(huán)各方面暴露的問題，在我們檢修現(xiàn)場、超低排放改造現(xiàn)場和基建現(xiàn)場或多或少地存在，因此對我們有極強(qiáng)的警示作用?，F(xiàn)將事故情況進(jìn)行通報，要求相關(guān)單位舉一反三，吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，堅決杜絕人身傷亡事故發(fā)生。一、項目工程概況靈華山風(fēng)電場位于江西省吉安市永豐縣境內(nèi)。靈華山風(fēng)電場總裝機(jī)容量為100MW，共安裝50臺單機(jī)容量2MW的風(fēng)力發(fā)電機(jī)組，風(fēng)電場新建1座110kV升壓站，新增1臺100MVA主變，以1回110kV線路接入電網(wǎng)。二、工程進(jìn)度情況靈華山風(fēng)電場共安裝50臺風(fēng)機(jī)，共5回35kV集電線路。江西水電建設(shè)1至27號機(jī)組，目前風(fēng)機(jī)基礎(chǔ)澆筑完成27臺，吊裝完成13臺，3回35kV集電線路完成80%；目前風(fēng)機(jī)基礎(chǔ)澆筑完成7臺，吊裝完成1臺，2回35kV集電線路完成40%。目前并網(wǎng)發(fā)電11臺。三、事件經(jīng)過靈華山風(fēng)電項目為高山風(fēng)電場，道路條件復(fù)雜，坡道較大，轉(zhuǎn)彎半徑小，需用特種車輛（帶后輪轉(zhuǎn)向功能）運(yùn)輸上山，湖南某物流有限公司在風(fēng)場區(qū)域外沿縣道附近租用了數(shù)個塔筒臨時堆放點(diǎn)（堆場）進(jìn)行塔筒二次轉(zhuǎn)運(yùn)，事發(fā)地為距離靈華山風(fēng)電場進(jìn)場道路入口約13公里的返步橋塔筒堆場。2017年3月26日下午，湖南某物流有限公司在返步橋堆場內(nèi)使用2臺70噸汽車吊（雙車前后平抬）對四個塔筒逐一進(jìn)行二次轉(zhuǎn)運(yùn)裝車，事發(fā)前已完成三個塔筒的裝車工作。19時30分，在進(jìn)行第四個塔筒裝車時，后汽車吊的右后腿發(fā)生沉降失穩(wěn)，兩臺吊車作業(yè)不同步，導(dǎo)致前汽車吊側(cè)翻，造成指揮和司索人員一死一輕傷。四、事故原因及暴露的問題這起事故的直接原因是吊車四個腿墊片的支撐力量不均、力量失衡失穩(wěn)造成。但事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該事故在人、機(jī)、環(huán)各方面都存在一些突出的問題，這些都直接或間接地導(dǎo)致了事故發(fā)生，令人深思。1.在人員方面：吊裝隊伍沒有相關(guān)資質(zhì)，人員沒有特種設(shè)備操作證，無證上崗；物流公司也沒有對其進(jìn)行相關(guān)審核；對于這種風(fēng)險較大的吊裝作業(yè)，未制定專項施工方案；沒有安排旁站監(jiān)督人員，未能及時發(fā)現(xiàn)隱患和制止違章；項目負(fù)責(zé)人在吊發(fā)生事故時不在離現(xiàn)場，擅離職守；傷亡的兩人既當(dāng)指揮又當(dāng)司索，分工不當(dāng)；指揮靠喊叫和手勢，沒有對講機(jī)，信號不清；傷亡人員在作業(yè)半徑內(nèi)進(jìn)行指揮、作業(yè)，違反起重安全管理規(guī)定；對吊裝設(shè)備的日常維護(hù)檢查不到位；相關(guān)吊裝培訓(xùn)不到位；沒有根據(jù)現(xiàn)場條件和構(gòu)件位置確定吊車位置和幅度，隨意性較大；現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，思想松懈。2.機(jī)械方面：發(fā)生側(cè)翻的吊車力矩限制器失效，帶病作業(yè)；右后腿墊鋼板，右前腿墊腐朽的枕木，左前、左后腿未墊任何東西，力量失衡失穩(wěn)。3.環(huán)境方面：吊裝現(xiàn)場狹窄，不利于吊裝回轉(zhuǎn)作業(yè)；由于連天降雨，地面基礎(chǔ)非常軟滑，需要更大面積支撐；發(fā)生事故時為晚上19:30，現(xiàn)場沒有任何照明，光線嚴(yán)重不足，影響作業(yè)人員視覺范圍。原標(biāo)題:江西靈華山風(fēng)電場塔筒轉(zhuǎn)場時吊車側(cè)翻造成一死一傷“5.24”內(nèi)蒙某風(fēng)場觸電致死事故2017年5月24日6時41分，內(nèi)蒙古某某公司檢修部員工許某某在某某風(fēng)電場35kV五回線預(yù)試作業(yè)過程中，走錯間隔，誤上運(yùn)行中的35kV四回線53號電桿，造成保護(hù)動作線路跳閘，許某某觸電燒傷面積達(dá)二度21%、三度4%，構(gòu)成嚴(yán)重人身未遂事故，且事后內(nèi)蒙古某某公司隱瞞不報，未向上級公司匯報相關(guān)情況。（注：全文進(jìn)行匿名處理，望大家理解！安全警鐘長鳴！）一、事件經(jīng)過5月24日，內(nèi)蒙古某某公司進(jìn)行某某風(fēng)電場35kV五回線集電線路清掃預(yù)試工作。4時10分某某風(fēng)場吳某某、李某生成操作票布置安全措施，將五回線開關(guān)3510轉(zhuǎn)檢修，合入3510-7地刀，將線路各風(fēng)機(jī)終端桿跌落保險拉開，在線路首桿處懸掛“在此工作”牌并懸掛地線，5月24日6時04分，發(fā)出電氣一種工作票。工作許可人李某，工作負(fù)責(zé)人王某某，工作班成員許某某（傷者）、田某某、曹某某、劉某某。工作負(fù)責(zé)人王某某在46號風(fēng)機(jī)處交代危險點(diǎn)和控制措施，全體成員在工作票危險點(diǎn)及控制措施票簽字確認(rèn)后，開始五回線終端桿與箱變避雷器拆除工作；王某某安排分兩組工作，一組為田某某等3人從46號風(fēng)機(jī)開始避雷器拆除工作，王某某口頭安排田某某為該組負(fù)責(zé)人，手持副票，另一組王某某和許某某從36號風(fēng)機(jī)開始拆除工作。王某某和許某某完成五回線36號、37號風(fēng)機(jī)避雷器拆除工作時，由王某某首先去箱變處核對設(shè)備名稱和編號，確認(rèn)無誤后對桿塔和箱變驗電，無電后開工，王某某負(fù)責(zé)拆除箱變高壓側(cè)的避雷器，許某某負(fù)責(zé)拆除終端桿上的避雷器。6時29分左右，王某某和許某某準(zhǔn)備進(jìn)行5回線38號風(fēng)機(jī)終端桿與箱變避雷器拆除工作，由于緊鄰的35號風(fēng)機(jī)故障處于停機(jī)狀態(tài)，王某某等4人對風(fēng)機(jī)分布不熟悉，誤認(rèn)為停運(yùn)的35號風(fēng)機(jī)是38號風(fēng)機(jī)，準(zhǔn)備到風(fēng)機(jī)處進(jìn)行查看、核對。6時40分左右，王某某等4人到達(dá)35號風(fēng)機(jī)處，王某某、許某某2人先行下車，負(fù)責(zé)人王某某前往箱變核對設(shè)備名稱與編號，此時許某某在未核對設(shè)備編號，未對設(shè)備驗電的情況下，直接爬上35號風(fēng)機(jī)桿塔（編號為四回線53號桿），跨坐在橫擔(dān)上，將安全帶掛在跌落保險上口橫擔(dān)上，利用扳手準(zhǔn)備進(jìn)行避雷器接線拆除工作。工作中許某某左手與A相避雷器距離過近，造成A相避雷器帶電部分對許某某左手經(jīng)左臂外側(cè)、左側(cè)軀干外側(cè)，由臀部對橫擔(dān)處放電，許某某觸電后由于安全帶的作用以及雙腿跨坐在橫擔(dān)上，人身沒有墜落。某某35kV四回線電源開關(guān)零序保護(hù)動作跳閘，所帶10臺風(fēng)機(jī)被迫停運(yùn)。車內(nèi)的張某某、段某某首先發(fā)現(xiàn)許某某被電擊，在電桿下呼喊許某某無反應(yīng)，約20秒后許某某恢復(fù)意識，王某某利用驗電器在跌落保險處驗電后確認(rèn)無電，但未與風(fēng)場聯(lián)系將35kV四回線電源開關(guān)停電，3人將許某某從橫擔(dān)處救至地面。當(dāng)時許某某意識清醒，觀察許某某左手有輕微灼傷痕跡，解開衣物發(fā)現(xiàn)上身有輕微灼傷痕跡。王某某立即將此事報告給檢修部負(fù)責(zé)組織預(yù)試工作的專工王某雷，王某雷約7時10分左右趕到現(xiàn)場并安排司機(jī)將許某某送往距離風(fēng)電場最近的某某中心醫(yī)院診療。經(jīng)診斷，傷者左手、左肩胛有灼傷痕跡，生命體征正常；無生命危險，暫住院觀查。9時30分左右，王某雷將現(xiàn)場情況及醫(yī)院初步診斷情況匯報檢修部主任劉某某，劉某某隨即告知總工程師江某某，9時40分左右總工程師將情況匯報總經(jīng)理。內(nèi)蒙古某某公司自認(rèn)為傷者為輕傷程度，未將該重大異常事件信息上報至上級公司。二、原因分析這是一起由于人員嚴(yán)重違反安規(guī)、違反兩票管理標(biāo)準(zhǔn)、生產(chǎn)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化不健全而造成的嚴(yán)重人身事故未遂事件，所幸由于作業(yè)人員勞動保護(hù)用品配備齊全，安全帶使用正確，才未造成更為嚴(yán)重的后果，事故原因分析如下:（一）作業(yè)人員許某某違反《電力安全工作規(guī)程電力線路部分》5.5.5條及集團(tuán)公司《工作票、操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》5.6.10條規(guī)定，未確認(rèn)現(xiàn)場安全措施，在未核對設(shè)備狀態(tài)、設(shè)備編號，未進(jìn)行驗電，未經(jīng)工作監(jiān)護(hù)人同意的情況下，擅自開始工作，誤登上運(yùn)行中的四回線53號桿，是造成此次事故的直接原因。（二）工作負(fù)責(zé)人王某某違反《電力安規(guī)電力線路部分》5.5.2、5.5.4條及集團(tuán)公司《工作票、操作票使用和管理標(biāo)準(zhǔn)》5.3.8條規(guī)定，沒有認(rèn)真履行工作負(fù)責(zé)人的安全責(zé)任，對工作地點(diǎn)風(fēng)機(jī)分布情況不掌握，工作中負(fù)責(zé)核對設(shè)備編號、驗電，且負(fù)責(zé)箱變避雷器的拆除工作，失去對工作的全程監(jiān)護(hù)作用，未及時發(fā)現(xiàn)許某某擅自登塔作業(yè)的違章行為，是造成此次事故發(fā)生的主要原因。（三）內(nèi)蒙古某某公司未吸取烏沙山“1.16”人員誤操作事件教訓(xùn)。各風(fēng)機(jī)塔筒未噴涂風(fēng)機(jī)編號，各集電線路終端桿跌落保險就地?zé)o設(shè)備名稱及編號，箱變及終端桿設(shè)備銘牌字跡模糊，不易辨認(rèn)，且終端桿名稱編號（四回線53號桿）與風(fēng)機(jī)編號無關(guān)聯(lián)，失去警示、提醒的作用，生產(chǎn)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化管理有較大差距，是造成此次事故的間接原因。（四）工作票中僅要求在首桿處懸掛“在此工作”標(biāo)識牌，在其他工作地點(diǎn)無防止檢修人員誤入間隔的警示牌，違反《電力安規(guī)電力線路部分》6.5條“在一經(jīng)合閘即可送電到工作地點(diǎn)的斷路器、隔離開關(guān)及跌落式熔斷器的操作處，均應(yīng)懸掛禁止合閘、有人工作標(biāo)示牌”以及“工作地點(diǎn)或檢修設(shè)備上懸掛在此工作牌”的規(guī)定；工作票內(nèi)只填寫了風(fēng)機(jī)編號，而未填寫實際進(jìn)行工作的集電線路終端桿、箱變名稱、編號，不能直觀區(qū)分；標(biāo)準(zhǔn)票庫內(nèi)未見集電線路檢修標(biāo)準(zhǔn)票，工作票為工作前一天臨時編寫，無法保證安全措施的完整、準(zhǔn)確。兩票管理存在嚴(yán)重漏洞是造成此次事件的另一間接原因。（五）本次工作是內(nèi)蒙古某某公司首次自行進(jìn)行線路預(yù)試工作，事前未進(jìn)行詳盡的檢修策劃，現(xiàn)場勘察、危險點(diǎn)分析不足，未制定作業(yè)指導(dǎo)書、未組織進(jìn)行安全、技術(shù)培訓(xùn)；檢修人員精神狀態(tài)不足；開工時工作負(fù)責(zé)人臨時變更作業(yè)方案；且自己參與拆除工作，失去對工作的全程監(jiān)護(hù)作用，反應(yīng)出檢修組織混亂，也是造成本次事件的間接原因。三、暴露問題（一）此次事故暴露出的檢修作業(yè)中未落實工作負(fù)責(zé)人、工作班成員安全責(zé)任、未落實安全技術(shù)措施等問題均是違反《安規(guī)》的違章行為。內(nèi)蒙古某某公司對違章檢查主要停留在靜態(tài)檢查、設(shè)備缺陷等方面，對兩票的執(zhí)行環(huán)節(jié)、作業(yè)人員的具體工作行為缺乏監(jiān)控，班組人員對違章行為視而不見，暴露出內(nèi)蒙古某某公司安全管理嚴(yán)不起來，違章管理敷衍了事，無形式、無實質(zhì)內(nèi)容，抓小防大得不到落實。（二）某某風(fēng)電場已投產(chǎn)7年，但各風(fēng)機(jī)塔筒均無編號，跌落保險無編號；工作票工作地點(diǎn)不明確、標(biāo)識牌懸掛不齊全；反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)薄弱，為此次事故埋下隱患。（三）該工作“危險點(diǎn)分析及控制措施票”上明確了防觸電的控制措施，作業(yè)人員均在危險點(diǎn)分析及控制措施票上簽字，但在實際工作中得不到落實，反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司“班前會”流于形式，安全措施僅停留在紙面上，落不下去。（四）內(nèi)蒙古某某公司對首次自行進(jìn)行集電線路預(yù)試工作的重視程度不足，未充分考慮自身安全管理、技術(shù)力量在承接線路檢修工作時的不足，未提前組織進(jìn)行《安規(guī)》及相關(guān)技能的學(xué)習(xí)，未提前勘察熟悉現(xiàn)場并進(jìn)行針對性的危險點(diǎn)分析，在作業(yè)時間、人力安排、工作監(jiān)護(hù)等檢修管理方面均存在不同程度問題。（五）人員觸電后，王某某等三人施救時未與風(fēng)場聯(lián)系確認(rèn)措施，盲目施救，違反電力安全工作規(guī)程，反應(yīng)出日常應(yīng)急救援培訓(xùn)、演練存在較大差距，險些造成多人觸電的重大事故。（六）檢查王某某安規(guī)考試成績起伏較大，同樣試題在年度安規(guī)考試中正確，但在月度考試中答錯；許某某2017年度安規(guī)考試成績93分，但4月份安規(guī)考試成績僅有80.5分。反應(yīng)出安規(guī)考試監(jiān)考不嚴(yán)格，有疑似抄襲的情況。4月份安規(guī)考試卷中試題“工作許可后，工作負(fù)責(zé)人、專責(zé)監(jiān)護(hù)人應(yīng)向工作班成員交代工作內(nèi)容和現(xiàn)場安全措施，工作班成員（）后方可開始工作”，許某某答案為“熟悉工作流程后”，而正確答案應(yīng)為“檢查好安全措施的布置后”。許某某所選答案與觸電時行為極其相似，反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司日常安全培訓(xùn)態(tài)度不端正、不嚴(yán)肅，造成員工未形成“遵章守紀(jì)”的良好習(xí)慣。（七）公司安全生產(chǎn)一號文明確要求要針對本企業(yè)特點(diǎn)，制定風(fēng)險辨識程序和方法，根據(jù)不同階段工作重點(diǎn)，定期辨識并發(fā)布本企業(yè)存在的主要安全生產(chǎn)風(fēng)險，同時要制定、落實相應(yīng)的防范措施；企業(yè)、部門、班組應(yīng)分級制定《防止人身事故重點(diǎn)措施》和《崗位風(fēng)險告知卡》。內(nèi)蒙古某某公司制定的防人身觸電措施中，主要針對升壓站、配電室設(shè)備，未涉及集電線路作業(yè)，防范人身事故措施存在漏洞；某某風(fēng)場制定的防范人身事故措施中，原則性要求過多、不具體，未針對現(xiàn)場情況對安全措施進(jìn)行細(xì)化、分解；制定的崗位風(fēng)險告知卡與崗位應(yīng)急處置卡相混淆，僅有事故發(fā)生后的處置措施，未結(jié)合崗位和具體風(fēng)險制定相應(yīng)的防范措施，內(nèi)蒙古某某公司落實公司要求大打折扣。（八）檢查5月25日安全日活動記錄中，各班組未對防觸電措施進(jìn)行明確要求，事故教訓(xùn)不能及時吸?。怀椴椴糠肿鳂I(yè)人員對江西玉華山“4.7”事件不了解，安全活動日中未組織對此次事件進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)；部分員工對“3.10”、“1.20”等人身事故通報內(nèi)容不掌握。反應(yīng)出內(nèi)蒙古某某公司班組安全日活動有死角。（九）事件發(fā)生后，現(xiàn)場值班人員未吸取“1.20”事故教訓(xùn)，未在第一時間將現(xiàn)場情況向內(nèi)蒙古某某公司領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行匯報，險些延誤人員的救治；2017年3月28日，上級公司專門下發(fā)通知，要求企業(yè)發(fā)生未遂及以上人身事故后，必須上報。內(nèi)蒙古某某公司沒有按照上級公司要求的時間、內(nèi)容上報，隱瞞不報。（十）內(nèi)蒙分公司作為區(qū)域公司，未履行區(qū)域管理的職責(zé)，未能將上級公司的安全生產(chǎn)管理要求落實到區(qū)域各基層企業(yè)，對內(nèi)蒙古某某公司存在的諸多安全生產(chǎn)管理問題、隱患長期不能發(fā)現(xiàn)，反應(yīng)出內(nèi)蒙分公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實。（十一）上級公司安全生產(chǎn)部對某某企業(yè)疏于管理，對存在的一些問題反應(yīng)不及時，未能制定有針對性的行之有效的措施，安全生產(chǎn)管理工作存在漏洞。四、防范措施（一）各企業(yè)要正確認(rèn)識反違章工作,端正違章管理態(tài)度，