葡萄糖檢驗(yàn)教材

糖代謝紊亂檢驗(yàn)

二、糖代謝紊亂（一）高血糖癥（hyperglycemia）與糖尿病

1.概念高血糖癥是指空腹血糖高于7.3mmol/L，血糖高于腎糖閾值9.0mmol/L，則出現(xiàn)尿糖。在某些生理情況下，如情緒激動(dòng)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，稱為情感性糖尿；一次性食入大量糖，血糖急劇升高，稱為飲食性尿糖。受試者空腹血糖濃度均在正常水平，且無(wú)臨床癥狀和意義。臨床上最常見(jiàn)的病理性高血糖癥是糖尿病。糖尿病(diabetesmellitus)是一組由于胰島素分泌不足或(和)胰島素作用低下而引起的代謝性疾病，其特征是高糖血癥。典型癥狀：多尿、多飲、多食、體重減輕。2.糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L，或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L，或口服糖耐量試驗(yàn)中兩小時(shí)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L。符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即診斷為糖尿病。癥狀不典型需另一天再次證實(shí)，但不主張作第三次口服糖耐量試驗(yàn)。隨機(jī)血糖指一天中的任一時(shí)間采血測(cè)定的血糖濃度。1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)提出了糖尿病診斷的新標(biāo)準(zhǔn)：

妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)妊娠24-28周有DM傾向（肥胖，有GDM病史，尿糖陽(yáng)性，有糖尿病史）可在空腹條件下口服50克葡萄糖，然后測(cè)定1小時(shí)血糖濃度進(jìn)行妊娠期糖尿病，若>7.8mmol/l則篩查異常，需進(jìn)一步做OGTT.妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)100g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)：FPG濃度＞5.3mmol/L（95mg/dl）；1h血糖濃度＞10.0mmol/L（180mg/dl）；2h血糖濃度＞8.6mmol/L（155mg/dl）；3h血糖濃度＞7.8mmol/L（140mg/dl）。75g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)：FPG濃度＞5.3mmol/L（95mg/dl）；1h血糖濃度＞10.1mmol/L（180mg/dl）；2h血糖濃度＞8.6mmol/L（155mg/dl）。GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅限于妊娠期間，并且至少要滿足上述兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上指標(biāo)才能作出診斷。3.糖尿病的分類主要分為四大類型：1型糖尿病、

2型糖尿病、特異性糖尿病妊娠糖尿病。

（1）1型糖尿病：

胰島β-細(xì)胞破壞致胰島素絕對(duì)缺乏，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。多發(fā)于兒童和青少年，對(duì)胰島素治療敏感。（2）2型糖尿?。阂酝Q為非胰島素依賴型糖尿病，患者多數(shù)為中年肥胖。胰島素抵抗伴相對(duì)不足此型不發(fā)生胰島β-細(xì)胞的自身免疫性損傷，無(wú)明顯酮癥傾向。單用口服降糖藥一般可以控制血糖。起病緩慢（3）特異性糖尿?。喊床∫蚝桶l(fā)病機(jī)制分為8種亞型1.β細(xì)胞功能遺傳性缺陷；2.胰島素作用遺傳性缺陷；3.胰腺外分泌疾?。ㄒ认偈中g(shù)、胰腺炎、囊性纖維化等）；4.內(nèi)分泌疾病（甲亢、Cushing病、肢端肥大癥等）；5.藥物或化學(xué)品所致糖尿??；6.感染；7.不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病；8.可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性糖尿病。（4）妊娠期糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，妊娠前正?；蚩赡芤延刑谴x異常但未能發(fā)現(xiàn)，建議其診斷與其它糖尿病標(biāo)準(zhǔn)相同。應(yīng)在產(chǎn)后6周或更長(zhǎng)一段時(shí)間重新進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)，GDM患者即使產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常，其在若干時(shí)間后發(fā)生糖尿病的機(jī)會(huì)明顯增加，應(yīng)注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

糖尿病的代謝變化糖尿病病人代謝異常主要表現(xiàn)在以下四方面：①糖代謝紊亂－高血糖和糖尿；②脂類代謝紊亂－高脂血癥、酮癥酸中毒；③體重減輕和生長(zhǎng)遲緩；④微血管病變、神經(jīng)病變等并發(fā)癥。增殖性視網(wǎng)膜病變

白內(nèi)障糖尿病神經(jīng)病變Clawfoot–Dermopathy&Neuropathy（二）低血糖癥1.概念低血糖癥(hypoglycaemia):是指血糖濃度低于空腹參考水平下限，臨床出現(xiàn)一系列因血糖濃度降低引起的癥侯群.饑餓感，四肢無(wú)力，面色蒼白，心慌，出冷汗，頭昏，倦怠，嚴(yán)重量肢體與口周麻木，記憶減退和運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)甚至意識(shí)喪失。引起低血糖的原因：使用胰島素或降血糖藥物過(guò)多；胰島β細(xì)胞增生和腫瘤等使胰島素分泌過(guò)多；垂體前葉或腎上腺皮質(zhì)功能減退，腎上皮質(zhì)激素分泌減少。肝嚴(yán)重?fù)p害時(shí)不能有效地調(diào)節(jié)血糖，肝糖原減少和糖異生減弱。長(zhǎng)期饑餓、劇烈運(yùn)動(dòng)或高燒病人因代謝率增加，血糖消耗過(guò)多。2.分類常用臨床分類法，分為空腹性低血糖和餐后性低血糖癥兩類。

（1）空腹性低血糖正常人一般不會(huì)因?yàn)轲囸I而發(fā)生低血糖癥，因?yàn)檎５恼{(diào)節(jié)機(jī)制可維持血糖濃度＞2.8mmol/L。成年人空腹時(shí)發(fā)生低血糖癥往往由于葡萄糖利用過(guò)多或生成不足。反復(fù)發(fā)生空腹性低血糖提示有器質(zhì)性疾病，如胰島素瘤。

餐后低血糖為刺激性低血糖的一大類，按病史與OGTT反應(yīng)類型可分為三型：⒈功能性低血糖癥（反應(yīng)性低血糖癥）：為發(fā)生于餐后或OGTT2-5小時(shí)的暫時(shí)性低血糖。多發(fā)于心理動(dòng)力學(xué)異常的婦女，病人有交感神經(jīng)興奮的癥狀。⒉Ⅱ型糖尿病或糖耐量受損伴有的低血糖癥病人空腹血糖正常，OGTT前2小時(shí)似糖耐量受損或Ⅱ型糖尿病，但食糖后3-5小時(shí)，血漿葡萄糖濃度迅速降低達(dá)最低點(diǎn)。產(chǎn)生的原因可能是持續(xù)高血糖引起胰島素延遲分泌，且表現(xiàn)出后期胰島素高，致使血糖后期迅速下降。

⒊營(yíng)養(yǎng)性低血糖癥低血糖常發(fā)生于餐后1-3小時(shí)。病人大多有上消化道手術(shù)或迷走神經(jīng)切除，由于胃迅速排空，使葡萄糖吸收增快，血漿葡萄糖明顯快速增高，刺激胰島素一時(shí)性過(guò)多分泌，致使血糖濃度迅速降低。

低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、低血糖癥狀2、發(fā)作時(shí)空腹血糖低于2.8mmol/l3、供糖后低血糖癥狀迅速緩解第二節(jié)體液葡萄糖測(cè)定一、血糖測(cè)定測(cè)定方法無(wú)機(jī)化學(xué)法有機(jī)化學(xué)法酶法標(biāo)本采集

1、空腹靜脈采血。血漿，用草酸甲-氟化鈉抗凝劑。2、采血后立即分離，2-8.C,可穩(wěn)定三天以上。酶法（1）己糖激酶法（HK）（2）葡萄糖氧化酶法（GOD法）

葡萄糖＋ATP

ＨＫ葡萄糖-６-磷酸＋ADP

葡萄糖-6-磷酸＋NADP＋G-6-PD６-磷酸葡萄糖內(nèi)酯+NADPH

NADPH在340nm有吸收峰，其吸光度增加與標(biāo)本中的葡萄糖濃度成正比。原理：評(píng)價(jià)：本法特異性高，靈敏度高，干擾因素少，適用于自動(dòng)化分析，為葡萄糖測(cè)定的參考方法，但是試劑較貴。１、己糖激酶法（ＨＫ法）

操作簡(jiǎn)單，特異性較高，是血糖測(cè)定的首選方法．但溶血、GSH、Vc、膽紅素，GSH可引起測(cè)定結(jié)果負(fù)偏差。2、葡萄糖氧化酶法(GOD)原理：

葡萄糖＋O2+H2OGOD

葡萄糖酸內(nèi)酯＋Ｈ2O2

2Ｈ2O2+4-氨基安替比林+酚POD

紅色醌類化合物+Ｈ2O+O2

評(píng)價(jià)（四）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest,OGTT)OGTT:是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)，當(dāng)一次口服大量葡萄糖后，在其后2h內(nèi)4次測(cè)定血糖含量，用以了解機(jī)體對(duì)葡萄糖的調(diào)節(jié)能力的試驗(yàn)，稱之為OGTT。OGTT原理

1、耐糖現(xiàn)象正常人進(jìn)食葡萄糖后。血液中的葡萄糖僅暫時(shí)升高（一般不超過(guò)9.0mmol/l）但在2小時(shí)內(nèi)血糖又恢復(fù)到空腹水平。2、糖耐量失常因內(nèi)分泌功能失調(diào)引起糖代謝障礙時(shí)，口服一定量的葡萄糖后，血糖濃度可急劇升高，而且短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)到原來(lái)的濃度水平的想象。1.OGTT的適應(yīng)癥（1）空腹血糖濃度在6.1－7.0mmol/L

且疑為糖尿病患者（2）診斷為妊娠性DM（3）診斷糖耐量減退（4）臨床上出現(xiàn)腎病、神經(jīng)病變和視網(wǎng)膜病而又無(wú)法作出合理解釋者。（5）空腹血糖濃度正常，但有發(fā)展為糖尿病可能的人群。2.OGTT的標(biāo)準(zhǔn)化（1）病人準(zhǔn)備：a.正常飲食，正常活動(dòng)，試驗(yàn)前3天，每日飲食含糖不低于150g。b.試驗(yàn)前三天停服影響糖代謝的藥物（咖啡因、速尿、氟哌啶）。c.試驗(yàn)前應(yīng)空腹10－16h。及時(shí)分離血清測(cè)定。d.試驗(yàn)前和試驗(yàn)中，病人精神和身體都處于休息狀態(tài)。e.整個(gè)試驗(yàn)期間，不可吸煙、喝咖啡和進(jìn)食等。（2）葡萄糖負(fù)荷量

成人將75g葡萄糖溶于250ml的溫開(kāi)水中，于5min內(nèi)飲入；妊娠婦女用量為100g；兒童按1.75g/kg體重給予，最大量不超過(guò)75g,同樣于5min內(nèi)服完。兒童可按1,75g/kg?？偭坎怀^(guò)75g。（3）標(biāo)本的收集

試者在服糖前靜脈抽血測(cè)空腹血糖。服糖后，每隔30min抽血樣一次，共4次。若疑為反應(yīng)性低血糖癥的病例，可酌情延長(zhǎng)抽血時(shí)間（口服法延長(zhǎng)至6h）。于抽血同時(shí)，每隔1h留取尿液作尿糖試驗(yàn)。OGTT結(jié)合FPG對(duì)糖尿病相關(guān)狀態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn)：①FPG正常，2hPG<7.8mmol/L為正常糖耐量；②FPG<7.0mmol/L和2hPG≥7.8mmol/L，<11.1mmol/L為糖耐量減退,IGT）；③7.0mmol/L>FPG≥6.1mmol/L，2hPG<7.8mmol/L為空腹血糖損害（IFG）；FPG>7.0mmol/L，2hPG≥11.1mmol/L；尿糖+--++++。為糖尿病。3.參考值（1）空腹血糖＜6.11mmol/L（2）口服葡萄糖后30~60min達(dá)高峰，峰值不超過(guò)10mmol/L（3）2hPG<7.8mmol/L每次尿糖試驗(yàn)均為陰性。4.臨床意義：書(shū)41頁(yè)圖3－3葡萄糖耐量曲線（1）糖尿病性糖耐量a.空腹血漿葡萄糖濃度≥7.0mmol/Lb.葡萄糖峰值超過(guò)10.0mmol/L；尿糖（＋）c.延遲（2h以后）回復(fù)到空腹水平。

此時(shí)重要的判斷指標(biāo)是服糖后2h血糖濃度仍然高于空腹水平。DM患者糖耐量曲線的最大特征是耐糖曲線延遲恢復(fù)到空腹水平。（2）耐量受損(減退)

常見(jiàn)于無(wú)癥狀的糖尿?。▉喤R床型），表現(xiàn)為輕度耐糖量降低，空腹血糖可低于7.8mmol/L，但口服葡萄糖后，30min、60min、90min、血糖水平可≥11.0mmol/L，特別是2h后血糖水平仍在8.0~11.1mmol/L者，追蹤隨訪幾年后，其轉(zhuǎn)歸為：1/3→正常，1/3→糖耐量受損，1/3→DM（3）耐量增高型其特點(diǎn):為空腹血糖濃度正常或低于正常。服糖后，血糖濃度在整個(gè)試驗(yàn)期間變化不大，不見(jiàn)血糖濃度以正常形式增高，呈平坦型耐量曲線?？梢?jiàn)于:粘液性水腫、腎上腺皮質(zhì)功能減退、垂體功能減退、胃排空延遲以及小腸吸收不良等。（4）貯存延遲型糖耐量

此類曲線特點(diǎn)為空腹血糖濃度正常，服糖后血糖急劇升高，峰值出現(xiàn)早，30min達(dá)最高峰（10mmol/L），然后急劇下降，2h值又低于空腹血糖水平。此種情況常見(jiàn)于胃切除或嚴(yán)重肝病等。（5）空腹血糖受損其表現(xiàn)為:①血漿FPG<7.0

mmol/L②2hPG<7.8mmol/L糖化蛋白的測(cè)定

成人血紅蛋白（Hb）HbA1(α2β2)，占97%HbA2(α2δ2)，占2.5%HbF(α2γ2)，占0.5%對(duì)HbA1進(jìn)行色譜分析，發(fā)現(xiàn)了幾種次要血紅蛋白：HbA1a、HbA1b、HbA1c統(tǒng)稱為HbA1，或快速血紅蛋白，或糖化血紅蛋白GHb是在紅細(xì)胞生存期間，HbA1與血中已糖（主要為葡萄糖）緩慢、連續(xù)的非酶促反應(yīng)產(chǎn)物，為HbA1合成化學(xué)修飾的結(jié)果。特點(diǎn)：1、GHb的形成取決于血糖濃度和作用時(shí)間，生成量與血中葡萄糖濃度成正比。紅細(xì)胞平均壽命為120天，因此GHb的濃度反映測(cè)定日前1-2個(gè)月內(nèi)受試者血糖的平均水平，而與血糖的短期波動(dòng)無(wú)關(guān)。與抽血時(shí)間，是否空腹，是否使用胰島素?zé)o關(guān)，是糖尿病監(jiān)控達(dá)標(biāo)的新標(biāo)準(zhǔn)。2、對(duì)糖尿病性高血糖和應(yīng)激性高血糖做出診斷，3、低于參考區(qū)間說(shuō)明近期有低血糖發(fā)作?；虼嬖诩t細(xì)胞