冠心病分層診斷與處理共識

冠心病分層診斷與處理共識1冠心病發(fā)病機理冠心病分型急性心肌梗死診斷標準冠心病藥物治療

抗栓藥物調(diào)脂治療β-受體阻滯劑硝酸脂類藥物ACEI/ARB中藥2上述過程導致：SMC從血管中層向內(nèi)膜下轉(zhuǎn)移并增殖;SMC、巨噬細胞吞入脂質(zhì)和脂蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽毎?SMC合成可使脂蛋白沉積的膠原蛋白、彈性蛋白、葡糖胺聚糖及其他組織連接成分;過氧化損傷增強了富膽固醇酯(CE)和富甘油三酯(TG)的致As能力。內(nèi)皮功能失調(diào)卒中TIA心肌梗死心絞痛高血壓腎衰周圍動脈病SMC：血管平滑肌細胞動脈粥樣硬化形成和發(fā)展機制

一、冠心病發(fā)病機理3血栓形成——心腦血管事件共同發(fā)病基礎4

心、腦、腎、四肢動脈共病

（共因、共治、共防）心腎共病心腦腎共治心腦腎共防5UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成

急性冠脈綜合征的病理基礎:

血栓形成

6二、冠心病新分型

急性冠脈綜合征（ACS）

ST段抬高急性心梗非ST段抬高急性心梗不穩(wěn)定型心絞痛（UA）初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛靜息心絞痛

慢性穩(wěn)定型冠心病CAD

無癥狀型冠心病（隱匿型）穩(wěn)定型心絞痛缺血型心肌病心臟增大心力衰竭心律失常

7

冠狀動脈病理改變與分型CAD冠脈粥樣硬化穩(wěn)定型斑塊1/3可出現(xiàn)易損斑塊1/3可發(fā)展為ACS

ACS冠脈粥樣硬化

不穩(wěn)定型斑塊繼發(fā)冠脈內(nèi)血栓形成白血栓紅血栓

非完全閉塞幾乎完全/完全閉塞完全閉塞

UANSTEAMISTEAMI8STEAMI：前降支近段完全閉塞910STEAMI：右冠脈中段100%閉塞1112

NSTEAMI：前降支近段95%狹窄1314UA：前降支中段第一對角支95%狹窄1516

歐州心臟病學會（ESC）美國心臟學會（AHA）美國心臟病學會（ACC）世界心臟聯(lián)盟（WHF）三、全球急性心肌梗死診斷標準

(2007年10月)17

第1項：肌鈣蛋白升高:伴下列一項1、心肌缺血癥狀2、新出現(xiàn)ST-T改變/新左束支傳導阻滯3、病理性Q波4、新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運動異常影像學證據(jù)18第2項：突發(fā)心源性死亡第3項：PCI圍術期第4項：CABG相關心梗第5項：急性心梗的病理證據(jù)19

AMI心肌壞死標志物心肌壞死后細胞膜破壞，細胞內(nèi)大分子物質(zhì)彌散入血，在外周血中可檢測發(fā)現(xiàn)。心肌特異性，心肌損傷后快速釋放入血，在血中持續(xù)一定時間窗，簡便、低廉肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌紅蛋白（MB）肌鈣蛋白（cTn）20AMI三種標志物21

四、冠心病處理原則

處理STEAMINSTEAMIUACAD溶栓溶栓否否否PCI直接PCI高危早期PCI中低危延遲擇期選擇性PCI/CABG低分子肝素給給給否抗血小板三聯(lián)三聯(lián)/二聯(lián)二聯(lián)阿斯匹林他汀類藥強化降脂強化降脂強化降脂全面調(diào)脂β-受體阻滯劑靜注+口服靜注+口服口服口服22

STEAMI溶栓治療<3小時；最佳時間窗<12小時；ST抬高（胸導>0.2mv；肢導>0.1mv）；新LBBB12-24小時：持續(xù)缺血癥狀ST段仍然顯著抬高合并心源性休克：無條件PCI/CABG右室心梗+低血壓：無條件PCI，可考慮溶栓23STEAMIPCI治療<12小時：直接PCI12-24小時：有下列之一，直接PCI持續(xù)缺血表現(xiàn)、血流動力學不穩(wěn)>12小時：下列情況，非直接PCI無缺血癥狀、心流動務變穩(wěn)定心源性休克：<75歲、心梗<36小進、休克<18小時（>75歲考慮）轉(zhuǎn)運直接PCI溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運+PCI<90分鐘轉(zhuǎn)運<1小時；發(fā)病>3小時>75g血流動力學不穩(wěn)24NSTEAMI介入策略1、早期：介入優(yōu)于保守；高危獲益更大2、極高危：急診（<2小時）CAG/PCI3、高危：早期（<24小時）CAG，選擇血運重建4、低危：延遲（<72小時）CAG，再選擇血運重建5、最佳個體化治療方案：疾病風險、病情進展入院時間、家屬意愿技術條件等。25冠心病二級予防抗血小板β-受體阻滯劑ACEI/ARB他汀類中藥26五、冠心病藥物治療

1、改善預后藥物阿斯匹林ACEI/ARBβ-受體阻滯劑中藥調(diào)脂治療控制血糖

2、減輕癥狀藥物β-受體阻滯劑：勞力型心絞痛硝酸脂類：減輕心絞痛（無心絞痛不應用）鈣拮抗劑：變異心絞痛（地爾硫卓）鉀通道開放劑：尼可地爾中藥：

27（一）臨床常用抗栓藥物抗栓治療抗血小板治療藥物抗凝治療藥物阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗劑西洛他唑普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接凝血酶抑制劑（DTI）

維生素k拮抗劑

28抗血小板抗凝纖溶血小板黏附激活、聚集血細胞凝血瀑布激活血栓纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白交聯(lián)纖維蛋白降解纖溶酶動脈粥樣硬化斑塊破裂－－＋1、抗血小板是抗栓最重要之一29主要抗血小板治療藥物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羥色胺腎上腺素PAF凝血酶ADPTXA2膠原纖維蛋白原GPIIb/IIIa拮抗劑氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列環(huán)素潘生丁攝取30

腸溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用75-150mg/d：最佳治療劑量ACS治療量：首次負荷量300mg二級預防：100-150mg/d一級預防：75-100mg/d亞健康預防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５歲）31

氯吡格雷（ADP受體拮抗劑）STEAMI：（>75歲可不給首次負荷量）溶栓/非溶栓：首次負荷量300mg直接PCI：首次負荷量300-600mg維持量：75mg/d30天至一年NSTEACS：首次負荷量300mg維持量：75mg/d30天至1年UN：治療/維持量75mg/d30天32

西洛他唑（磷酸二酯酶III阻斷劑）擴張動脈、抑制血管平滑肌細胞增殖預防PCI術后再狹窄降低TGACS圍PCI期：抗血小板新三聯(lián)：西+氯+阿多發(fā)大動脈硬化維持量：100mg/d33

替羅非斑（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑）STEAMI：中高危、cTn顯著升高直接PCI：三聯(lián)抗血小板（阿、氯、替）溶栓不聯(lián)合替羅非斑NSTEAMI合并糖尿病PCI圍術期：冠脈內(nèi)多量新鮮血栓替羅非斑：應在肝素抗凝下應用用量：首次10mg/kg靜點，維持0.15ug/kg.min36小時34

2、低分子肝素NSEACS（2004synrgy、2009ACC/AHA）高危NSTEACS早期介入，低分子肝素替代普通肝素UA/NSTEACS介入前，低分子/普通STEAMI：直接/擇期PCI：低分子抗凝佳、出血低。肝素誘導血小板減少癥（HIT）普通肝素>1%;低分子肝素<0.1%。ACS圍PCI術：

首次靜推依諾肝素30mg，后皮下注射維持低分子肝素化：<8h：可直接PCI>8h：靜推30mg再PCI35（二）冠心病的調(diào)脂治療

調(diào)脂治療發(fā)展五階段

第一階段：降低膽固醇

第二階段：ACS強化降脂

第三階段：全面適度降脂

第四階段：分層調(diào)脂治療

第五階段：穩(wěn)定/消退斑塊、逆轉(zhuǎn)動脈硬化361、強化他汀治療更多獲益LDL-C每降低1mmol/L主要血管事件降低21%卒中危險降低16%LDL-C＜100mg/dl心血管事件降低22%卒中降低25%37

強化他汀LDL-C治療目標高危：LDL-C<100mg/dl極高危：LDL-C<70mg/dl（ATPIII）<80mg/dl（中國指南)合并冠心病/缺血性腦卒中/TIA:LDL-C<100mg/dl卒中+多危險因素LDL-C<70mg/dl38

ACS強化他汀降脂方法

（序貫療法）ACS入院立即：阿托伐他汀80mg直接PCI/擇期PCI術前：阿托伐他汀40mg住院和出院30天：阿托伐他汀40mg/日二級預防：阿托伐他汀20mg/日39

2、全面適度調(diào)脂（2011ESC）LDL-C：高危：<2.5mmol/L極高危：<2.0mmol/LTG：<1.7mmol/LHDL-C：男>1.0mmol/L女>1.2mmol/L非HDL-C：<2.5mmol/L40

3、調(diào)脂藥物選擇降LDL-C：首選他汀、他汀+依折麥布降TG：

輕高（1.7-2.25mmol/L）LDL-C達標（他?。?/p>

中高（2.26-5.63mmol/L）LDL-C達標+貝特/煙酸

極高（>5.65mmol/L）首選貝特+他汀升HDL-C：

低HDL-C+高LDL-C：先LDL-C達標（他?。┤鬑DL-C仍低（+貝特）

低HDL-C+LDL-C達標：煙酸/貝特414、慢性冠心病調(diào)脂治療（二級預防）血脂：全面達標

LDL-C<2.6mmol/LHDL-C>1.04mmol/LTG<1.7mmol/L穩(wěn)定冠脈內(nèi)斑塊（非單純血脂觀念）穩(wěn)定斑塊體積不進展/縮小減少易損/不穩(wěn)定性斑塊發(fā)生降低急性冠脈事件，顯著改善預后逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化2010年SFDA：他汀治療冠心病新適應癥425、冠心病一級預防調(diào)脂達標控制危險因素：吸煙、肥胖、高血壓、高血糖、高尿酸血脂達標：全面調(diào)脂LDL-C：<3.12mmol/LTG：<1.7mmol/L（150mg/dl）HDL-C：>1.04mmol/L(40mg/dl)逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化：瑞舒伐他汀10mg/d降低冠心病發(fā)生率43“他汀”的研發(fā)之路阿托伐他汀辛伐他汀氟伐他汀洛伐他汀西立伐他汀瑞舒伐他汀1991198719932000199619972003普伐他汀BMY

444546474849阿昔莫司（煙酸衍生物）抑制脂肪組織分解，減少游離脂肪酸；降低TG在肝中合成；抑制LDL-C和VLDL-C的合成；減少HDL-C的分解。適應癥：高TG血癥（IV型）高TG+高TC血癥（IIｂ型）低HDL-C血癥用量：0.252-3次/日50

依折麥布（膽固醇吸收抑制劑）阻止膽固醇吸收進入肝臟;增加膽固醇從血液中清除；依折麥布10mg：減少54%膽固醇吸收，降低血膽固醇20.4%；依折麥布+他汀類進一步降低LDL-C。用量：10mg1次/日51

（三）β-受體阻滯劑藥理作用三負作用：降低心肌耗氧量負性變時：減慢心率負性變力：降低心肌收縮力、降低血壓負性變傳導：延遲傳導拮抗神經(jīng)體液因子過度激活拮抗交感神經(jīng)（SNS）過度激活抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）抑制兒茶酚胺：（核心機制）保護心臟抗心絞痛治療急性心肌梗死、縮小梗死面積降低惡性心律失常52β-受體阻滯劑藥物特性53常用β－受體阻滯劑臨床靶劑量藥物劑量mg/d半衰期hr次數(shù)/天氨酰心安50-1006-93美托洛爾50-3003-42比索洛爾5.0-1010-111卡維地洛12.5-507-102索他洛爾160-3207-181-2心得安80-3203-61-254

急性心梗的治療（CCSII：美托洛爾）初始量:靜注：5mg-5mg-5mg（隔2-5分）（心率<60次/分，收縮壓<100min停）持續(xù)給藥：完成靜注15mg，血流動力學穩(wěn)定口服：50mg,最大（200mg/日）維持量：100mg2次/日200mg緩釋片1次/日55

β-受體阻滯抗心絞痛治療適應癥：慢性勞力型心絞痛惡化勞力型心絞痛混合型心絞痛（基礎勞力型）初始量：美托洛爾100mg/d比索洛爾：2.5-5mg/d治療量：美托洛爾200-300mg/d比索洛爾：5-10mg/d判定指標：靜息心率：50-60次/分中等運動：心率增<20次/分56β-受體阻滯冠心病二級予防循征依據(jù)提高生存率改善生活質(zhì)量減少血運重建需要降低再次心梗發(fā)生率57β-受體阻滯治療量心率指標TNT研究：最佳心率52.4次/min2009年共識：目標靜息心率<50次/min

減量/暫停;非長期停用.2011年ACCF-AHA：心率50-60次/min目前指南：靜息心率下限50次/min58

（四）硝酸脂類藥物作用：舒張冠脈、解除痙攣、促進側(cè)支循環(huán)舒張靜脈，減少回心血量，降低前負荷舒張小動脈、降血壓、降室壁張力、減少O2耗量劑型：速效類中效類長效類防止耐藥物

小劑量開始，最小有效量維持，間隙給藥聯(lián)合用藥：卡托普利、β-受體阻滯劑，ARB59尼可地爾（雙重KATP通道開放劑）擴張冠脈（大/小/微），增加冠脈血流量；解除冠脈痙攣降低前/后負荷；硝酸脂+尼可地爾：加強抗缺血發(fā)作；治療各種心絞痛，改善預后。

自發(fā)型心絞痛（變異型心絞痛）微血管性心絞痛勞力型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛60ACEIAngII減少緩激肽增加Ang-(1-7)增加NO增加（五）ACEI/ARB改善內(nèi)皮功能及抗動脈硬化

VSMC收縮

VSMC生長

VSMC移動

血小板聚集

PAI-1

基質(zhì)合成

t-PA

炎癥

單核細胞粘附VSMC=血管平滑肌細胞Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-1361危險因素糖尿病高血壓動脈粥樣硬化與左室肥厚心肌梗死重塑心室擴張充血性心力衰竭終末期心臟病與死亡死亡DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4AIRESAVESOLVD-預防組TRACESOLVD-治療組CONSENSUSHOPE

EUROPAPEACEQUIETALLHATANBP2INVESTACEI/ARB全面干預心血管事件鏈LVD62ACEI/ARB適應癥穩(wěn)定型冠心病高危冠心病心肌梗死冠心病合并：糖尿病高血壓左心功能不全慢性腎病高脂血癥63

ACEI適應癥

（中國高血壓新指南）心力衰竭冠心病左室肥厚左心室功能不全心房顫動預防頸動脈粥樣硬化