心內(nèi)科護(hù)理查房課件

護(hù)理查房心內(nèi)科護(hù)理查房-

目的：①學(xué)習(xí)心力衰竭的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理②學(xué)習(xí)和掌握心力衰竭的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理③掌握CVC置管的護(hù)理心內(nèi)科護(hù)理查房-

主訴活動(dòng)后胸悶氣短半年余，加重一月

入院診斷胸痹氣陰兩虛，痰瘀互阻冠心病PCI術(shù)后心功能Ⅳ級(jí)高血壓病限制性心肌病

x床姓名男79歲查房病例心內(nèi)科護(hù)理查房-114/62生命體征體溫36.7脈搏70呼吸18血壓心內(nèi)科護(hù)理查房-患者于2012年12月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)兇猛氣喘反復(fù)發(fā)作,心前區(qū)疼痛不適，活動(dòng)后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢水腫，咳嗽，咯黃粘痰，胃部不適，食欲下降，于軍總就診，胸片提示“肺部感染”，期間合并睪丸炎，予抗感染，抗血小板，，調(diào)脂，利尿減負(fù)等對(duì)癥治療，好轉(zhuǎn)后出院。近一年來(lái)患者胸悶氣喘加重，心前區(qū)疼痛時(shí)作，食欲下降，于南大醫(yī)院住院治療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來(lái)我院門診求治，后收入我科，入院時(shí)見(jiàn)：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時(shí)作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無(wú)汗出，無(wú)頭暈頭痛，偶有視物模糊，夜寐安，二便調(diào)。遵醫(yī)囑予抗凝、調(diào)壓、利尿、補(bǔ)鉀等治療?，F(xiàn)病史既往史12年1月行冠脈造影術(shù)，示：左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠(yuǎn)段50%左右狹窄。同年7月，在軍總行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)示：左前降支中段80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9年，萎縮性胃炎10余年。心內(nèi)科護(hù)理查房-查體情況頸軟無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈充盈，甲狀腺觸診未見(jiàn)明顯異常，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，氣管居中

全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無(wú)黃染，眼球活動(dòng)正常，瞳孔對(duì)光反射正常。心尖搏動(dòng)正常，叩診心界向左下擴(kuò)大，聽(tīng)診心音低,心率70次/分，律齊

。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，脊柱四肢活動(dòng)正常，四肢水腫，并出現(xiàn)張力性水泡。舌質(zhì)暗紅胖大，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)胸廓正常，雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音

發(fā)育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。心內(nèi)科護(hù)理查房-實(shí)驗(yàn)室檢查1、BNP4982pg/ml(參考值<100)2、肌鈣蛋白0.24μg／L(參考值<0.04)3、尿素22.69mmol/L

（1.7-8.3）4、肌酐190.7

mg/dl（44-110）5、尿酸838.8μmol/L（200-420）心內(nèi)科護(hù)理查房-護(hù)理問(wèn)題1、氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)2、體液過(guò)多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)3、皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床、水腫嚴(yán)重、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)4、活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥感染、導(dǎo)管滑脫與CVC有關(guān)7、焦慮、憂郁與病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢(shì)、擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)與老伴去世有關(guān)心內(nèi)科護(hù)理查房-氣體交換受損：有明顯呼吸困難時(shí)要臥床休息，減輕心臟負(fù)荷；嚴(yán)重呼吸困難時(shí)采取端坐位，減少回心血量；吸氧（2~4L/min）體液過(guò)多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出量限制入量；遵醫(yī)囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應(yīng)活動(dòng)無(wú)耐力：在病情穩(wěn)定時(shí)，鼓勵(lì)病人循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量；若活動(dòng)中出現(xiàn)不適，應(yīng)立即停止，如無(wú)緩解，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。皮膚完整性受損：保持床單元的清潔、柔軟、整潔、干燥；給予病人寬松柔軟的衣褲;協(xié)助、指導(dǎo)病人變換體位，及時(shí)處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、焦慮憂郁：給予其富營(yíng)養(yǎng)易消化的食物；時(shí)刻關(guān)注、關(guān)心病人，安慰鼓勵(lì)他護(hù)理措施心內(nèi)科護(hù)理查房-定義及分類危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)護(hù)理心力衰竭心內(nèi)科護(hù)理查房-

心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。定義心內(nèi)科護(hù)理查房-分類按發(fā)展速度按發(fā)生的部位按左室射血分?jǐn)?shù)是否正常急性慢性（多）左心衰竭右心衰竭全心衰竭射血分?jǐn)?shù)降低射血分?jǐn)?shù)正常心內(nèi)科護(hù)理查房-基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重：壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重充盈受限誘因感染（呼吸道感染）心律失常（心房顫動(dòng)）生理或心理壓力過(guò)大妊娠和分娩血容量增加病因心內(nèi)科護(hù)理查房-左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主癥狀：1、呼吸困難2、咳嗽、咳痰和咯血3、疲倦、乏力、頭暈、心悸4、少尿及腎損害癥狀體征1、肺部濕性啰音2、心臟體征:左心室肥大，舒張期奔馬律，交替脈等臨床表現(xiàn)心內(nèi)科護(hù)理查房-右心衰竭以體靜脈淤血表現(xiàn)為主

癥狀1、消化道癥狀:腹脹，納差，惡心，嘔吐2、勞力性呼吸困難體征1、水腫（首先出現(xiàn)在身體最低垂部位，為對(duì)稱性壓陷性水腫）2、頸靜脈征（頸靜脈充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性）3、肝臟體征（淤血性腫大，壓痛）4、心臟體征（右心室肥大，舒張期奔馬律）心內(nèi)科護(hù)理查房-形成原因：常見(jiàn)于局部皮膚過(guò)度腫脹和受壓過(guò)久，血液循環(huán)障礙。靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，血管的通透性增大致表皮產(chǎn)生的小水泡。出現(xiàn)張力性水泡若不及時(shí)處理，水泡破裂后很容易引起感染。若單純抽出水泡液體，則復(fù)發(fā)率比較高處理原則：松解固定，解除壓迫，抬高患肢，避免摩擦，防止破裂張力性水泡心內(nèi)科護(hù)理查房-輕型：表現(xiàn)為受壓皮膚出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)透明皰疹。皮膚較薄，浸潤(rùn)較淺。肉破后有淡黃色液體滲出，疼痛較輕，時(shí)有灼癢感重型：表現(xiàn)為局部腫脹明顯，患肢疼痛難忍，出現(xiàn)大面積的張力性水泡，大的如雞蛋殼，小的如黃豆粒，周圍紅暈，表面透明飽滿，破潰后有大量黃色液體滲出。浸潤(rùn)深者有血性液體，甚至表面壞死，疼痛較重臨床表現(xiàn)心內(nèi)科護(hù)理查房-張力性水泡的護(hù)理：輕者首先局部以大黃粉涂抹，清理濕熱，隨著患肢腫脹的減輕可自行吸收。重者解除固定后抬高患肢，并用安爾碘消毒水泡，取無(wú)菌注射器在每個(gè)水泡的最低部位抽出液體，不用剪去表皮。然后用無(wú)菌棉棒輕輕擠壓，讓泡壁貼于皮膚。后用紅外線燈照射30分鐘，每日2~3次。部位淺表者可用龍膽紫涂抹，皮膚嚴(yán)重壞死者應(yīng)按時(shí)換藥，外用抗生素濕敷患處可促進(jìn)愈合。2~3天后，根據(jù)水泡萎縮情況，清除壞死水泡皮，至周圍正常組織。嚴(yán)重者經(jīng)過(guò)3~7天換藥治療，上皮組織覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)口愈合護(hù)理措施心內(nèi)科護(hù)理查房-保持導(dǎo)管通暢在輸液的過(guò)程中，要注意觀察輸液速度，避免管路打折或脫落，保證液體順利輸入。每次靜脈輸液前，以生理鹽水沖管，輸液完畢后，用肝素鹽水稀釋液（1:100）5ml做正壓封管（研究表明，肝素鹽水能顯著降低細(xì)菌群落聚集。配置好的肝素鹽水稀釋液，可以保存24h，為避免感染，超過(guò)24h應(yīng)棄去重新配制）。防止發(fā)生局部穿刺處感染置管期間穿刺傷口應(yīng)每日換藥，用2%的活力碘和75%的酒精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚，再用無(wú)菌貼膜固定。同時(shí)觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導(dǎo)管脫出，以便及時(shí)處理。若出現(xiàn)傷口紅腫，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，