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文檔簡介

護理查房心內(nèi)科護理查房-

目的:①學(xué)習(xí)心力衰竭的相關(guān)知識及護理②學(xué)習(xí)和掌握心力衰竭的相關(guān)知識及護理③掌握CVC置管的護理心內(nèi)科護理查房-

主訴活動后胸悶氣短半年余,加重一月

入院診斷胸痹氣陰兩虛,痰瘀互阻冠心病PCI術(shù)后心功能Ⅳ級高血壓病限制性心肌病

x床姓名男79歲查房病例心內(nèi)科護理查房-114/62生命體征體溫36.7脈搏70呼吸18血壓心內(nèi)科護理查房-患者于2012年12月無明顯誘因下出現(xiàn)兇猛氣喘反復(fù)發(fā)作,心前區(qū)疼痛不適,活動后加重,夜間需高枕臥位才可緩解,伴雙下肢水腫,咳嗽,咯黃粘痰,胃部不適,食欲下降,于軍總就診,胸片提示“肺部感染”,期間合并睪丸炎,予抗感染,抗血小板,,調(diào)脂,利尿減負等對癥治療,好轉(zhuǎn)后出院。近一年來患者胸悶氣喘加重,心前區(qū)疼痛時作,食欲下降,于南大醫(yī)院住院治療,具體不詳,仍有胸悶氣喘,今來我院門診求治,后收入我科,入院時見:神清,精神萎,胸悶氣喘,胸痛時作,四肢水腫,納食少,偶有咳嗽,咯痰,無汗出,無頭暈頭痛,偶有視物模糊,夜寐安,二便調(diào)。遵醫(yī)囑予抗凝、調(diào)壓、利尿、補鉀等治療。現(xiàn)病史既往史12年1月行冠脈造影術(shù),示:左前降支近段鈣化偏心病變,85%狹窄,并置入一枚支架,左回旋支近中段及遠段50%左右狹窄。同年7月,在軍總行冠狀動脈介入術(shù)示:左前降支中段80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9年,萎縮性胃炎10余年。心內(nèi)科護理查房-查體情況頸軟無抵抗,頸動脈搏動正常,頸靜脈充盈,甲狀腺觸診未見明顯異常,肝頸靜脈回流征陽性,氣管居中

全身淺表淋巴結(jié)無腫大、壓痛,眼瞼正常,鞏膜無黃染,眼球活動正常,瞳孔對光反射正常。心尖搏動正常,叩診心界向左下擴大,聽診心音低,心率70次/分,律齊

。雙腎區(qū)無叩擊痛,脊柱四肢活動正常,四肢水腫,并出現(xiàn)張力性水泡。舌質(zhì)暗紅胖大,苔黃膩,脈細數(shù)胸廓正常,雙肺呼吸運動對稱,兩肺呼吸音粗,雙下肺可聞及濕性啰音

發(fā)育正常,表情自然,自主體位,扶入病房,查體合作。心內(nèi)科護理查房-實驗室檢查1、BNP4982pg/ml(參考值<100)2、肌鈣蛋白0.24μg/L(參考值<0.04)3、尿素22.69mmol/L

(1.7-8.3)4、肌酐190.7

mg/dl(44-110)5、尿酸838.8μmol/L(200-420)心內(nèi)科護理查房-護理問題1、氣體交換受損與左心衰竭致肺循環(huán)淤血有關(guān)2、體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留、低蛋白血癥有關(guān)3、皮膚完整性受損與長期臥床、水腫嚴重、營養(yǎng)不良有關(guān)4、活動無耐力與心排血量下降有關(guān)5、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與長期食欲下降有關(guān)6、潛在并發(fā)癥感染、導(dǎo)管滑脫與CVC有關(guān)7、焦慮、憂郁與病情反復(fù)發(fā)作呈加重趨勢、擔心疾病的預(yù)后有關(guān)與老伴去世有關(guān)心內(nèi)科護理查房-氣體交換受損:有明顯呼吸困難時要臥床休息,減輕心臟負荷;嚴重呼吸困難時采取端坐位,減少回心血量;吸氧(2~4L/min)體液過多:臥床休息;給予低鹽易消化飲食,少量多餐;視其出量限制入量;遵醫(yī)囑給予利尿劑微量泵,注意觀察尿量及不良反應(yīng)活動無耐力:在病情穩(wěn)定時,鼓勵病人循序漸進增加活動量;若活動中出現(xiàn)不適,應(yīng)立即停止,如無緩解,應(yīng)報告醫(yī)生。皮膚完整性受損:保持床單元的清潔、柔軟、整潔、干燥;給予病人寬松柔軟的衣褲;協(xié)助、指導(dǎo)病人變換體位,及時處理紅腫的皮膚,看情況給予減壓貼;營養(yǎng)失調(diào)、焦慮憂郁:給予其富營養(yǎng)易消化的食物;時刻關(guān)注、關(guān)心病人,安慰鼓勵他護理措施心內(nèi)科護理查房-定義及分類危險因素臨床表現(xiàn)護理心力衰竭心內(nèi)科護理查房-

心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征。定義心內(nèi)科護理查房-分類按發(fā)展速度按發(fā)生的部位按左室射血分數(shù)是否正常急性慢性(多)左心衰竭右心衰竭全心衰竭射血分數(shù)降低射血分數(shù)正常心內(nèi)科護理查房-基本病因原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重:壓力負荷(后負荷)過重容量負荷(前負荷)過重充盈受限誘因感染(呼吸道感染)心律失常(心房顫動)生理或心理壓力過大妊娠和分娩血容量增加病因心內(nèi)科護理查房-左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主癥狀:1、呼吸困難2、咳嗽、咳痰和咯血3、疲倦、乏力、頭暈、心悸4、少尿及腎損害癥狀體征1、肺部濕性啰音2、心臟體征:左心室肥大,舒張期奔馬律,交替脈等臨床表現(xiàn)心內(nèi)科護理查房-右心衰竭以體靜脈淤血表現(xiàn)為主

癥狀1、消化道癥狀:腹脹,納差,惡心,嘔吐2、勞力性呼吸困難體征1、水腫(首先出現(xiàn)在身體最低垂部位,為對稱性壓陷性水腫)2、頸靜脈征(頸靜脈充盈、怒張,肝頸靜脈反流征陽性)3、肝臟體征(淤血性腫大,壓痛)4、心臟體征(右心室肥大,舒張期奔馬律)心內(nèi)科護理查房-形成原因:常見于局部皮膚過度腫脹和受壓過久,血液循環(huán)障礙。靜脈回流受阻,局部靜脈淤血,血管的通透性增大致表皮產(chǎn)生的小水泡。出現(xiàn)張力性水泡若不及時處理,水泡破裂后很容易引起感染。若單純抽出水泡液體,則復(fù)發(fā)率比較高處理原則:松解固定,解除壓迫,抬高患肢,避免摩擦,防止破裂張力性水泡心內(nèi)科護理查房-輕型:表現(xiàn)為受壓皮膚出現(xiàn)單個或多個透明皰疹。皮膚較薄,浸潤較淺。肉破后有淡黃色液體滲出,疼痛較輕,時有灼癢感重型:表現(xiàn)為局部腫脹明顯,患肢疼痛難忍,出現(xiàn)大面積的張力性水泡,大的如雞蛋殼,小的如黃豆粒,周圍紅暈,表面透明飽滿,破潰后有大量黃色液體滲出。浸潤深者有血性液體,甚至表面壞死,疼痛較重臨床表現(xiàn)心內(nèi)科護理查房-張力性水泡的護理:輕者首先局部以大黃粉涂抹,清理濕熱,隨著患肢腫脹的減輕可自行吸收。重者解除固定后抬高患肢,并用安爾碘消毒水泡,取無菌注射器在每個水泡的最低部位抽出液體,不用剪去表皮。然后用無菌棉棒輕輕擠壓,讓泡壁貼于皮膚。后用紅外線燈照射30分鐘,每日2~3次。部位淺表者可用龍膽紫涂抹,皮膚嚴重壞死者應(yīng)按時換藥,外用抗生素濕敷患處可促進愈合。2~3天后,根據(jù)水泡萎縮情況,清除壞死水泡皮,至周圍正常組織。嚴重者經(jīng)過3~7天換藥治療,上皮組織覆蓋創(chuàng)面,創(chuàng)口愈合護理措施心內(nèi)科護理查房-保持導(dǎo)管通暢在輸液的過程中,要注意觀察輸液速度,避免管路打折或脫落,保證液體順利輸入。每次靜脈輸液前,以生理鹽水沖管,輸液完畢后,用肝素鹽水稀釋液(1:100)5ml做正壓封管(研究表明,肝素鹽水能顯著降低細菌群落聚集。配置好的肝素鹽水稀釋液,可以保存24h,為避免感染,超過24h應(yīng)棄去重新配制)。防止發(fā)生局部穿刺處感染置管期間穿刺傷口應(yīng)每日換藥,用2%的活力碘和75%的酒精消毒導(dǎo)管入口及周圍皮膚,再用無菌貼膜固定。同時觀察傷口周圍是否有紅腫、觸痛、液體外滲及導(dǎo)管脫出,以便及時處理。若出現(xiàn)傷口紅腫,應(yīng)及時報告醫(yī)生,

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