直腸控制障礙的康復治療

直腸控制障礙康復治療

的理論基礎許光旭康復醫(yī)學科南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院無錫-康復培訓班2010臨床問題直腸控制障礙

神經(jīng)控制因素導致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運動神經(jīng)元綜合癥，也是老年人的常見問題。最影響自尊的康復問題之一無錫-康復培訓班2010直腸控制基礎解剖基礎生理基礎病理生理基礎無錫-康復培訓班2010結(jié)腸局部形態(tài)：具有良好順應性的袋狀結(jié)構(gòu)。整體形態(tài)：門形結(jié)構(gòu)，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸排空因素：重力作用和結(jié)腸袋協(xié)調(diào)收縮。體位影響：坐位3.6Mets,臥位4.0Mets無錫-康復培訓班2010結(jié)腸運動序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經(jīng)叢節(jié)律性慢波序貫性沿結(jié)腸傳播。可以雙向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內(nèi)的物質(zhì)得到充分吸收。集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結(jié)腸和橫結(jié)腸內(nèi)的物質(zhì)迅速排入降結(jié)腸。時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30小時。無錫-康復培訓班2010蠕動機制縱行肌協(xié)調(diào)性收縮和食團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團后環(huán)形肌收縮。食團前縱行肌的收縮是由肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內(nèi)在抑制性神經(jīng)元放電增加引起的；食團后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經(jīng)元的突觸暫時關(guān)閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。無錫-康復培訓班2010結(jié)腸解剖無錫-康復培訓班2010肛門括約肌肛門括約肌由結(jié)腸壁平滑肌構(gòu)成。內(nèi)括約?。↖AS

）：內(nèi)層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑肌（含于骨盆底部的肛提肌內(nèi)），在肛門內(nèi)側(cè)形成肛門復合體。分別受下痔神經(jīng)和S4會陰支支配。無錫-康復培訓班2010肛門括約肌無錫-康復培訓班2010乙狀結(jié)腸和肛門肌肉無錫-康復培訓班2010肛門結(jié)構(gòu)無錫-康復培訓班2010盆底肌和直腸無錫-康復培訓班2010多重神經(jīng)支配每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側(cè)神經(jīng)支配，各自獨立具有括約肌功能。多重神經(jīng)支配的特點有利于在部分神經(jīng)損傷時保持一定的排便控制能力。無錫-康復培訓班2010排便控制肛管內(nèi)靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮使肛管向相反方向扭轉(zhuǎn)，以防止糞漏。肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。無錫-康復培訓班2010排便反射性節(jié)制排便反射性節(jié)制過程：擴張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關(guān)閉直腸頸機械地阻止IAS進一步舒張糞便回送入乙狀結(jié)腸無錫-康復培訓班2010排便過程直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產(chǎn)生便意。

協(xié)同反應：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮直腸擴張刺激排便的臨床價值IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘無錫-康復培訓班2010排便的神經(jīng)控制局部環(huán)路內(nèi)在神經(jīng)元的復雜網(wǎng)絡感受信息中間神經(jīng)元處理信息運動神經(jīng)元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經(jīng)中樞協(xié)同對括約肌的控制皮層中樞對提肛肌的控制無錫-康復培訓班2010無錫-康復培訓班2010排便相關(guān)的神經(jīng)反射橫結(jié)腸反射：刺激橫結(jié)腸，通過自主神經(jīng)控制，導致結(jié)腸整體收縮或擺動，是升結(jié)腸排空的重要機制。肛門反射：肛門壓力增加，導致括約肌強烈收縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴張。體內(nèi)臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內(nèi)臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。無錫-康復培訓班2010直腸與膀胱活動的關(guān)聯(lián)共同神經(jīng)支配：直腸與膀胱都受會陰神經(jīng)支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。共同活動：排尿和排便往往同時活動。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經(jīng)節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。無錫-康復培訓班2010直腸與膀胱無錫-康復培訓班2010腸道神經(jīng)控制的中央與地方關(guān)系腸道運動有強大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經(jīng)）主要通過交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)參與腸道運動調(diào)節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經(jīng)控制時，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調(diào)能力顯著下降。無錫-康復培訓班2010無錫-康復培訓班2010副交感神經(jīng)對排便的影響調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)控制的協(xié)調(diào)性運動應答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內(nèi)神經(jīng)元和副交感神經(jīng)末梢的壁內(nèi)膽堿能神經(jīng)元的突觸前活動，使括約肌舒張。用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經(jīng)，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對結(jié)腸動力起著重要的調(diào)節(jié)作用，特別是在排便時。無錫-康復培訓班2010交感神經(jīng)作用節(jié)前膽堿能神經(jīng)元和節(jié)后腎上腺素能神經(jīng)元腸系膜上神經(jīng)節(jié)后纖維分布于升結(jié)腸或橫結(jié)腸。交感神經(jīng)系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結(jié)腸壁，使腸動力降低，順應性增加。交感神經(jīng)傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)釋放興奮性神經(jīng)遞質(zhì)。無錫-康復培訓班2010交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)交感神經(jīng)興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。副交感神經(jīng)興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。無錫-康復培訓班2010脊髓損傷平面與直腸控制無錫-康復培訓班2010腸道梗阻的影響便秘的實質(zhì)是腸道梗阻，反復發(fā)作可導致腸肌和神經(jīng)節(jié)肥大。梗阻上端標本中P物質(zhì)、VIP的組織含量明顯降低，內(nèi)毒素所致的神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加可能是其重要的原因。P物質(zhì)降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動力；VIP降低則抑制了下行性蠕動而出現(xiàn)動力障礙。機械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內(nèi)神經(jīng)肽的變化最終導致腸道運動失代償。無錫-康復培訓班2010臥床休息對大便性狀的影響臥位時血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導致腸道水吸收增強，大便干結(jié)，排便困難。無錫-康復培訓班2010飲食結(jié)構(gòu)對排便的影響粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。刺激性飲食促進腸道蠕動。飲食數(shù)量過少，導致糞團在結(jié)腸停留時間過長，水分吸收過多，引起干結(jié)。無錫-康復培訓班2010便秘的病理生理基礎肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經(jīng)過度興奮和/或副交感神經(jīng)興奮性降低，導致腸道運動減弱，特別是升結(jié)腸運動減弱，致使臥位時升結(jié)腸和橫結(jié)腸的糞便難以克服重力，向降結(jié)腸運動。糞團過于干燥，既與飲食結(jié)構(gòu)和水平衡有關(guān)，也與糞團在結(jié)腸內(nèi)時間過長有關(guān)。無錫-康復培訓班2010便秘的康復治療手法牽張技術(shù)：用手指插入肛門，把直腸壁向肛門一側(cè)緩慢持續(xù)地牽拉擴張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同時擴大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。直腸電刺激也有明確的作用。藥物：調(diào)整腸道神經(jīng)控制，維持充分的腸道活動，降低括約肌張力。神經(jīng)阻滯技術(shù)：緩解括約肌痙攣，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神經(jīng)注射。無錫-康復培訓班2010續(xù)改變糞團性狀以改善腸道排空阻力：盡量采用粗纖維素飲食，并保證合理的身體水平衡。各種緩瀉劑有利于抑制腸道水分吸收，從而改善糞團的硬度。增加體力活動，腹部按摩等局部刺激：促進腸道感覺反饋傳入和傳出反射，加強腸道蠕動動力。對于長期臥床者尤為重要。降低糞團排出阻力：石蠟油等潤滑肛門。無錫-康復培訓班2010大便失禁的病理生理基礎肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經(jīng)失神經(jīng)支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關(guān)，也與盆底肌無力有關(guān)。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關(guān)，也見于結(jié)腸排空動力過分強烈，糞團在結(jié)腸停留時間過短，水分吸收時間不足。見于各種結(jié)腸炎性疾病，小腸和結(jié)腸激惹癥