風(fēng)溫肺熱病護理查房

風(fēng)溫肺熱病護理查房基本資料患者XXX，男，84歲，因反復(fù)咳嗽、咯痰5月余，加重伴心累、氣緊4天于2019-12-0813:26輪椅推入病房。現(xiàn)病史：5月余前患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，咯白色粘稠痰，量少、不易咯出，劇烈咳嗽時偶有痰中帶血絲，活動后稍有心累不適感，經(jīng)休息后可緩解，無畏寒、發(fā)熱、胸悶、潮熱、盜汗、胸痛、心悸，未行系統(tǒng)診治。4天前患者因受涼后咳嗽、咯痰加重，咯白色粘稠痰，量少、不易咯出，喉間痰鳴明顯，伴心累、氣緊，夜間不能平臥，稍活動即感心累、氣緊，肢體乏力，不能獨立行走，惡寒、流清涕，經(jīng)休息后可稍緩解，無胸痛、心悸、咯血、發(fā)熱、咽癢、頭痛、腹痛、腹瀉等癥狀，未予以特殊處理?，F(xiàn)患者為求進一步診治，遂來我院就診，急診行胸部CT:“雙肺感染，左肺下葉背段結(jié)節(jié)狀鈣化灶；右側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)少許胸膜及右側(cè)斜裂胸膜增厚”。遂以“肺部感染”收入我科。入院癥見：咳嗽、咯白色粘稠痰，量少、不易咯出，喉間痰鳴明顯，伴心累、氣緊，夜間不能平臥，稍活動即感心累、氣緊，肢體乏力，不能獨立行走，惡寒、流清涕，口干。自患病以來，神清，精神差，飲食稍差，睡眠差，小便正常，大便干結(jié)，4日一解，近期體重變化不詳。既往有“鼻炎”病史（具體不詳），長期流清涕，有“肺結(jié)核”病史，自訴現(xiàn)已治愈。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂”等慢性疾病史。否認(rèn)肝炎等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史,否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。既往史

個人史：生于原籍，現(xiàn)居于XX市，未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史，目前退休，吸煙10+年，每周/包，已戒煙20+年，無酒、藥物等嗜好，無冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，生育2子1女，配偶已故。家族史：家族中無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。望聞切診望其神清,少動，雙目有神，面色少華，體態(tài)消瘦，毛發(fā)花白、稀疏。聞其語言語言斷續(xù)不能繼，語聲低微，氣喘,舌質(zhì)紅,苔黃膩，脈滑數(shù)。體溫：36.5℃脈搏：98次/分呼吸：22次/分血壓：209/131mmHgNRS：0分神清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，自主體位，輪椅推入病房，查體合作，對答切題。口唇紫紺，全身皮膚粘膜無黃染、皮下結(jié)節(jié)及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未及病理性腫大，頭顱五官形態(tài)正常，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，咽部無充血，雙扁桃體不大，氣管居中，甲狀腺未及腫大，喉間痰鳴，桶狀胸，肋間隙增寬，叩診過清音，雙肺呼吸音稍粗，聞及痰鳴音及哮鳴音，心界叩診欠滿意，心音正常，心率98次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟未及包塊，全腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩痛，墨菲氏征（-），麥?zhǔn)宵c壓痛（-），腸鳴音4次/分，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢中度水腫，二陰未查，脊柱四肢無畸形。生理反射存，病理反射未引出。

急診胸部CT（初步報告）:1、雙肺感染，左肺下葉背段結(jié)節(jié)狀鈣化灶；2、右側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)少許胸膜及右側(cè)斜裂胸膜增厚；3、縱隔多發(fā)淋巴結(jié)；4、心臟左室及雙房增大，冠狀動脈及主動脈壁鈣化，心包少許積液；5、胸椎退行性變；左側(cè)第4、5肋骨前支陳舊性骨折；6、掃及右腎囊腫。心電圖：心率96bpm1.竇性心律2.左室高電壓3.心電軸左偏4.房性早搏5.ST-T改變6.V2、V3導(dǎo)聯(lián)q波形成。血常規(guī)：血常規(guī)：白細(xì)胞9.78*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分率91.8%,中性粒細(xì)胞數(shù)8.97*10^9/L,紅細(xì)胞4.09*10^12/L,血紅蛋白120g/L,血小板計數(shù)134*10^9/L；電解質(zhì)：鉀：4.78mmol/L，鈉：147.1mmol/L,氯：115.8mmol/L，鈣：2.00mmol/L。入院隨機血糖：8.9mmol/L。

初步診斷：中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病痰熱蘊肺西醫(yī)診斷：1.老年性肺炎

2.呼吸衰竭

3.高血壓病

4.心力衰竭

5.電解質(zhì)紊亂

診療計劃：

1、內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理；

2、清淡飲食，留陪伴1人；

3、完善相關(guān)輔助檢查；

4、心電監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧，穴位貼敷（雙側(cè)肺腧、天突）宣降肺氣，耳穴貼壓（肺脾腎）安神助眠，機械輔助排痰；藥物予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（患者胸部CT提示肺部感染，炎性指標(biāo)高，故經(jīng)請示上級醫(yī)師后使用）抗感染，甲強龍抗炎，多索茶堿解痙，沙丁胺醇、異丙托溴銨霧化擴張支氣管，福多司坦（患者院外口服化痰藥效果不佳，故使用）化痰，尿毒清顆粒通腑降濁，復(fù)方α酮酸片減少毒素生成，二氯醋酸二異丙胺保肝，先后予以硝酸甘油、硝普鈉擴管等對癥治療。

5、結(jié)合患者情況，中藥擬予千金葦莖湯加減清熱化痰、止咳平喘，患者目前的治療情況中醫(yī)治療：霧化：im液體=入院評估MFS(morse跌倒量表)總得分：低度危險40分壓力性損傷風(fēng)險評估結(jié)果：14分為壓力性損傷中度危險患者Barthel指數(shù)評定量表：20分為重度依賴護理診斷1.氣體交換受損:與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)2.清理呼吸道無效:與分泌物粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)3.體液不足：與炎癥消耗、電解質(zhì)紊亂有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)5.低效性呼吸型態(tài)；與呼吸功能低下有關(guān)6.活動無耐力：與疲勞、氧供、心肺功能減退、氧耗失衡有關(guān)7.睡眠形態(tài)紊亂：與喘息氣促不得平臥有關(guān)8.皮膚受損的危險：與長期臥床有關(guān)9.自理能力缺陷：與生活自理能力重度依賴有關(guān)。10.潛在并發(fā)癥：心律失常、肺栓塞等。1P氣體交換受損:與肺部感染、肺泡通氣量不足有關(guān)

護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位，協(xié)助病人翻身拍背，有利于痰液的移動和清除。4、持續(xù)低流量吸氧，2L/分，可改善病人的肺泡通氣情況。向病人及家屬說明低流量吸氧的治療意義，不可隨意調(diào)節(jié)氧流量，并隨時觀察鼻導(dǎo)管是否通暢。5、必要時吸痰。6、抗生素的應(yīng)用：根據(jù)藥物敏感試驗選擇抗生素，保證準(zhǔn)確及時用藥，注意觀察藥物副作用。7、病人進行呼吸肌功能鍛煉，如吹氣球等。評價：目前患者心累氣緊較前稍緩解。2P：清理呼吸道無效:與分泌物粘稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)

護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入稀釋痰液，并觀察痰液的顏色、性狀、質(zhì)、量的情況。5、協(xié)助病人翻身拍背至少2h，拍背時要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效，必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑予以使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、保持呼吸道通暢。如果分泌物不能被清除，預(yù)測病人是否需要氣管插管。10、如果病情允許，必要時進行體位引流，注意體位引流的時間應(yīng)在吃東西后至少間隔1h，以預(yù)防誤吸。11.遵醫(yī)囑予以穴位貼敷肺腧穴以解表宣肺、清熱理氣，天突穴化痰除滯、清肺利咽。評價:目前患者呼吸道通暢。3P：體液不足：與炎癥消耗、電解質(zhì)紊亂有關(guān)1、評價病人體液不足的原因和達(dá)到液體攝入量的方法。2、準(zhǔn)確記錄24小時出入量

。3、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。

4、密切觀察患者病情變化，測量患者的生命體征的變化。5、中藥配方顆?？诜惶烊?，生津止渴。6、遵醫(yī)囑予以靜脈補液，補液時嚴(yán)格控制滴速，避免加重心臟負(fù)荷。7、囑患者適量飲水。評價：患者血容量增加。4P營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)

護理措施：1、進食高蛋白、高熱量、高維生素易消化、少量多餐保證足夠的休息與睡眠。2、指導(dǎo)病人口腔清潔舒適，增進食欲。3、為患者提供整潔安靜的進餐環(huán)境，減少不良刺激，避免進食時進行治療護理。4、指導(dǎo)家屬烹飪色香味俱全的食物，以增進食欲。5、加強巡視，關(guān)心安慰病人，傾聽病人的主訴。6、監(jiān)測并記錄病人的進食量。評價：住院期間患者體重未減輕5P.低效性呼吸型態(tài)；與呼吸功能低下有關(guān)1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧通暢。3、鼓勵深呼吸。4、協(xié)助病人翻身拍背，清除痰液，以保持呼吸道通暢。5、必要時吸痰。6、在病人呼吸困難的急性發(fā)作期陪伴病人，使其得到安全感，以減少焦慮。7、預(yù)測病人是否需要氣管插管和使用呼吸機。護理效果評價：患者呼吸效率提高。6P活動無耐力：與疲勞、氧供、心肺功能減退、氧耗失衡有關(guān)

護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，每天兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適體位，如半臥位，應(yīng)注意避免身體滑向床尾。4、遵醫(yī)囑予以霧化吸入稀釋痰液，并觀察痰液的顏色、性狀、質(zhì)、量的情況。5、協(xié)助病人翻身拍背至少2h，拍背時要由下向上、由外向內(nèi)。6、如果咳嗽無效，必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑予以使用抗生素，注意觀察藥物療效和藥物副作用。護理效果評價：患者活動耐力增加。1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾（3）病室內(nèi)溫度舒適，被子厚度合適（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動和作息時間表，病情允許的情況下適當(dāng)增加白天的身體活動量。4、有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾。5、提供促進睡眠的措施，如背部按摩、聽輕音樂等。6、限制晚間飲水量。7、耳穴貼壓鎮(zhèn)靜安眠。護理效果評價：患者睡眠質(zhì)量增加。7P.睡眠形態(tài)紊亂：與喘息氣促不得平臥有關(guān)8P有皮膚受損的危險：與長期臥床有關(guān)護理措施：1.要避免各種外界刺激，如熱水燙洗、搔抓、日曬等。2.衣著宜寬松，以減少摩擦刺激，穿著貼身的棉質(zhì)衣物，勤洗勤換。保持良好衛(wèi)生習(xí)慣，使皮膚保持清潔，保持床單元的整潔

。3.每2小時協(xié)助翻身，翻身時避免拖、拉、拽等動作防止皮膚擦傷，如果受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時，必須增加翻身次數(shù)，骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊或者睡氣墊床。4.飲食宜清淡而富于營養(yǎng)，忌食海腥發(fā)物及腥辣食物，如酒、煙、羊肉、牛肉、魚、蝦等食品。平時保持大便通暢，睡眠充足。評價：目前患者皮膚完整，無破損。9P.自理能力缺陷：與生活自理能力重度依賴有關(guān)。1、臥床期間協(xié)助病人洗漱進食、大小便及個人衛(wèi)生等生活護理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復(fù)。4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實施切實可行的康復(fù)計劃，協(xié)助病人進行力所能及的自理活動。

5、做好患者心理護理。評價：目前患者基本生活護理得到改善10P潛在并發(fā)癥：心律失常、肺栓塞等

護理措施：1.注意觀察患者生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生。2.雙下肢制動避免揉搓、按摩等容易導(dǎo)致下肢血栓脫落引起肺阻塞。3.觀察患者心電監(jiān)測上心電圖的變化如發(fā)現(xiàn)波形異