日間手術臨床路徑表單

1、日間手術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺纖維腺瘤病區(qū)：姓名：性別：住院號：時間醫(yī)療工作護理工作醫(yī)囑毒、艾滋心電圖胸片乳腺彩超手術前（0 天）入院日期：年月日標準住院日：1 日 采集病史 入院介紹：環(huán)境、設施、長期醫(yī)囑： 體格檢查醫(yī)務人員及規(guī)章制度，簽字 外科護理常規(guī) 查看門診輔助檢查 佩戴腕帶 護理級別 入院病情評估 測量生命體征 飲食醫(yī)囑 擬定手術方案 護理評估臨時醫(yī)囑：主治及以上醫(yī)生查看病 通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑， 血常規(guī)入人，確定手術方案完善檢查 尿常規(guī)院開具醫(yī)囑 健康教育：發(fā)放健康教 糞常規(guī)1育指南 肝腎功能小 飲食指導：清淡飲食 血生化時安全指導衛(wèi)生處置凝血功能乙肝、丙肝、梅 完成首

2、次病程記錄 講解手術方式、時間、臨時醫(yī)囑： 術前討論（三級及以上麻醉方式及注意事項 在局麻下行乳腺手術、特殊手術） 心理護理纖維腺瘤切除術 完成術前小結 清潔手術部位 病理學檢查 簽署日間病房知情同意 指導保護傷口書 測量生命體征 醫(yī)患溝通 更換手術衣褲、解便 簽署手術知情同意書 核對患者信息，檢查手 授權委托書（必要時）術部位標識、手術核查單， 查看檢驗檢查報告填寫交接單 手術風險評估 攜帶病歷、影像資料， 術前準備護送病人至手術室手術后（0 天）明確是否符合出院標準完成入出院記錄出院醫(yī)患溝通評估術后疼痛、傷口敷料處理醫(yī)囑，觀察藥物療效完成首次護理記錄和術后護理評估健康指導：清淡飲食， 疼痛

3、應對、傷口自護知識、用藥指導等按護理級別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助陪客管理觀察夜間睡眠情況測量生命體征評估傷口及疼痛情況評估睡眠、飲食、排泄情況出院指導：出院結賬方式、流程 保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等，及時來院就診。飲食：清淡飲食注意休息出院后復診時間、地點、專家門診時間整理病歷床單元終末處理 血常規(guī)換藥今日出院（如適用）手術后（1 天）變異情況簽名無 有（原因：）醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：護士簽名： 書寫手術（操作）記錄 與手術室核對患者，協(xié)長期醫(yī)囑： 書寫術后病程記錄助搬運 外科護理常規(guī) 術后醫(yī)患溝通 協(xié)助擺放體位，檢查皮 護理級別 復查血常規(guī)膚，床欄保護 飲食醫(yī)囑

4、觀察創(chuàng)口情況 測量生命體征臨時醫(yī)囑：日間手術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為體表腫塊病區(qū)：姓名：性別：住院號：入院日期：年月日標準住院日：1 日時間醫(yī)療工作采集病史體格檢查查看門診輔助檢查入院病情評估擬定手術方案入主治及以上醫(yī)生查看病院人，確定手術方案1開具醫(yī)囑小時護理工作入院介紹：環(huán)境、設施、醫(yī)務人員及規(guī)章制度，簽字佩戴腕帶測量生命體征護理評估通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑， 完善檢查健康教育：發(fā)放健康教育指南飲食指導：清淡飲食安全指導衛(wèi)生處置醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)護理級別飲食醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能血生化凝血功能乙肝、丙肝、梅毒、艾滋心電圖胸片彩超（可選）完成首次病程記錄 講解手術方式、

5、時間、臨時醫(yī)囑：術前討論（三級及以上麻醉方式及注意事項 在局麻下行體表手術、特殊手術） 心理護理腫塊切除術完成術前小結 清潔手術部位 備皮簽署日間病房知情同意 指導保護傷口 病理學檢查手書 測量生命體征術 醫(yī)患溝通 更換手術衣褲、解便簽署手術知情同意書 核對患者信息，檢查手前 授權委托書（必要時）術部位標識、手術核查單，（0 天） 查看檢驗檢查報告填寫交接單手術風險評估 攜帶病歷、影像資料，術前準備護送病人至手術室手術后（0 天）明確是否符合出院標準完成入出院記錄出院醫(yī)患溝通評估術后疼痛、傷口敷料處理醫(yī)囑，觀察藥物療效完成首次護理記錄和術后護理評估健康指導：清淡飲食， 疼痛應對、傷口自護知識、

6、用藥指導等按護理級別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助陪客管理觀察夜間睡眠情況測量生命體征評估傷口及疼痛情況評估睡眠、飲食、排泄情況出院指導：出院結賬方式、流程 保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等，及時來院就診。飲食：清淡飲食注意休息出院后復診時間、地點、專家門診時間整理病歷床單元終末處理 血常規(guī)換藥今日出院（如適用）手術后（1 天）變異情況簽名無 有（原因：）醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：護士簽名： 書寫手術（操作）記錄 與手術室核對患者，協(xié)長期醫(yī)囑： 書寫術后病程記錄助搬運 外科護理常規(guī) 術后醫(yī)患溝通 協(xié)助擺放體位，檢查皮 護理級別 復查血常規(guī)膚，床欄保護 飲食醫(yī)囑 觀察創(chuàng)口情況 測量生

7、命體征臨時醫(yī)囑：日間手術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為包莖包皮過長反復感染病區(qū)：姓名：性別：住院號：入院日期：年月日標準住院日：1 日時間醫(yī)療工作采集病史體格檢查查看門診輔助檢查入院病情評估擬定手術方案入主治及以上醫(yī)生查看病護理工作入院介紹：環(huán)境、設施、醫(yī)務人員及規(guī)章制度，簽字佩戴腕帶測量生命體征護理評估通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑，醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)護理級別飲食醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)院人，確定手術方案完善檢查 尿常規(guī)1開具醫(yī)囑 健康教育：發(fā)放健康教 肝腎功能小育指南 血生化時飲食指導：清淡飲食安全指導凝血功能乙肝、丙肝、梅 衛(wèi)生處置毒、艾滋 心電圖 胸片 完成首次病程記錄 講解手術方式、時間、

8、臨時醫(yī)囑： 術前討論（三級及以上麻醉方式及注意事項 在局麻下行包皮手術、特殊手術） 心理護理環(huán)切術完成術前小結 清潔手術部位 術前預防用抗菌簽署日間病房知情同意 指導保護傷口藥物手書 測量生命體征術醫(yī)患溝通 更換手術衣褲、解便簽署手術知情同意書 核對患者信息，檢查手前授權委托書（必要時）術部位標識、手術核查單，（0 天） 查看檢驗檢查報告填寫交接單手術風險評估 攜帶病歷、影像資料，術前準備護送病人至手術室手術后（0 天）明確是否符合出院標準完成入出院記錄出院醫(yī)患溝通評估術后疼痛、傷口敷料處理醫(yī)囑，觀察藥物療效完成首次護理記錄和術后護理評估健康指導：清淡飲食， 疼痛應對、傷口自護知識、用藥指導等

9、按護理級別巡視，了解患者需求，給予生活協(xié)助陪客管理觀察夜間睡眠情況測量生命體征評估傷口及疼痛情況評估睡眠、飲食、排泄情況出院指導：出院結賬方式、流程 保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等，及時來院就診。飲食：清淡飲食注意休息出院后復診時間、地點、專家門診時間整理病歷床單元終末處理 抗生素應用換藥今日出院（如適用）手術后（1 天）變異情況簽名無 有（原因：）醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：護士簽名： 書寫手術（操作）記錄 與手術室核對患者，協(xié)長期醫(yī)囑： 書寫術后病程記錄助搬運 外科護理常規(guī) 術后醫(yī)患溝通 協(xié)助擺放體位，檢查皮 護理級別 復查血常規(guī)膚，床欄保護 飲食醫(yī)囑 觀察創(chuàng)口情況 測量生命體征

10、臨時醫(yī)囑：日間手術臨床路徑表單適用對象：第一診斷為直腸息肉或結腸息肉病區(qū)：姓名：性別：住院號：入院日期：年月日標準住院日：1 日時間醫(yī)療工作采集病史體格檢查查看門診輔助檢查入院病情評估擬定手術方案主治及以上醫(yī)生查看病入人，確定手術方案院開具醫(yī)囑1小時護理工作入院介紹：環(huán)境、設施、醫(yī)務人員及規(guī)章制度，簽字佩戴腕帶測量生命體征護理評估通知醫(yī)生，處理醫(yī)囑， 完善檢查健康教育：發(fā)放健康教育指南飲食指導：清淡飲食安全指導衛(wèi)生處置醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科護理常規(guī)護理級別飲食醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：血常規(guī)尿常規(guī)糞常規(guī)+潛血肝腎功能血生化凝血功能乙肝、丙肝、梅毒、艾滋心電圖胸片腹部彩超消化道腫瘤標記物篩查完成首次病程記錄 講

11、解手術方式、時間、臨時醫(yī)囑：術前討論（三級及以上麻醉方式及注意事項 在硬膜外麻醉下手術、特殊手術） 心理護理內鏡下息肉切除完成術前小結 清潔手術部位術簽署日間病房知情同意 指導保護傷口 病理學檢查手書 測量生命體征 用抗菌藥物術 醫(yī)患溝通 更換手術衣褲、解便簽署手術知情同意書 核對患者信息，檢查手前 簽署腸鏡檢查同意書術部位標識、手術核查單，（0 天） 簽署快速病理知情同意填寫交接單書 攜帶病歷、影像資料，授權委托書（必要時）護送病人至手術室查看檢驗檢查報告手術風險評估術前準備手術后（0 天） 出院醫(yī)患溝通手術后（1 天）評估睡眠、飲食、排泄用）情況出院指導：出院結賬方式、流程 保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫、疼痛、滲液等，及時來院就診。飲食：清淡飲食注意休息出院后復診時間、地點、專家門診時間整理病歷床單元終末處理變異情況簽名 無 有（原因：）醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師簽名：護士簽名： 書寫手術（操作）記錄 與手術室核對患者，協(xié)長期醫(yī)囑： 書寫術后病程記錄助搬運 外科護理常規(guī) 術后醫(yī)患溝通 協(xié)助擺放體位，檢查皮 護理級別 復查血常規(guī)膚