口腔科病歷管理制度

口腔科病歷管理制度第一章總則第一條為規(guī)范口腔科病歷的管理工作，保障患者的信息安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)院口腔科的工作效率，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的管理要求，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院口腔科全部醫(yī)生和相關(guān)工作人員的口腔科病歷管理工作。第三條口腔科病歷是指醫(yī)生在口腔科治療過程中記錄、統(tǒng)計(jì)和保管的相關(guān)患者信息的文書，包含患者基本情況、病史、檢查結(jié)果、診斷治療方案、手術(shù)記錄等。第四條口腔科病歷的管理應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，確保患者個(gè)人隱私和醫(yī)療信息的安全。第二章口腔科病歷的記錄要求第五條醫(yī)生在對患者進(jìn)行診療之前，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真填寫患者基本情況表，并核實(shí)患者身份證件，確?；颊咝畔⒌臏?zhǔn)確性。第六條口腔科病歷應(yīng)當(dāng)注明患者的主訴、病史、既往史、家族史、過敏史等內(nèi)容，并進(jìn)行認(rèn)真的口腔檢查記錄。第七條病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確，不得夸大患者病情或隱瞞緊要信息。第八條醫(yī)生在診療過程中應(yīng)當(dāng)記錄認(rèn)真的診斷和治療方案，并及時(shí)更新病歷。第九條對于需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)記錄手術(shù)步驟、用藥情況、手術(shù)并發(fā)癥等認(rèn)真信息。第十條醫(yī)生在填寫病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范和易于理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避開使用口頭禪、俚語或日常用語。第三章口腔科病歷的保管與歸檔第十一條口腔科病歷應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄完整，并依照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保管。電子版病歷應(yīng)進(jìn)行定期備份和存檔，防止數(shù)據(jù)丟失。第十二條口腔科病歷的保管時(shí)間依照相關(guān)法律法規(guī)要求進(jìn)行，一般不少于10年。第十三條病歷歸檔后，應(yīng)當(dāng)依照病歷編碼和時(shí)間次序進(jìn)行分類存放，保證病歷的安全性和易查性。第十四條對于緊要病歷、手術(shù)病歷和檢驗(yàn)報(bào)告等特殊病歷，應(yīng)當(dāng)采取掌控性歸檔措施，嚴(yán)格保密，限制病歷查閱權(quán)限。第十五條離職醫(yī)生離開醫(yī)院前，應(yīng)當(dāng)將手頭的病歷整理齊全，并將電子版病歷交接給專人進(jìn)行歸檔和保管。第十六條對于已故患者的病歷，應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行保管和處理，保證其隱私。第四章口腔科病歷的查閱與檢索第十七條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立規(guī)范的口腔科病歷查閱和檢索制度，確保病歷的查閱權(quán)限和安全性。第十八條只有取得醫(yī)院授權(quán)的醫(yī)生和相關(guān)工作人員才略查閱患者的口腔科病歷，查閱記錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄查閱人、時(shí)間和查閱目的。第十九條醫(yī)院可以為患者供應(yīng)口腔科病歷的復(fù)印件或電子版，但必需經(jīng)過患者本人或合法代理人的授權(quán)和申請。第二十條對于涉及個(gè)人隱私的病歷，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保密，禁止未經(jīng)授權(quán)的人員查閱。第二十一條醫(yī)生和相關(guān)工作人員在查閱病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者的隱私，避開將患者信息泄露給無關(guān)人員。第五章口腔科病歷的管理責(zé)任和監(jiān)督第二十二條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定專人負(fù)責(zé)口腔科病歷的管理工作，明確其職責(zé)和權(quán)限。第二十三條醫(yī)生在診療過程中負(fù)有對口腔科病歷的真實(shí)性和準(zhǔn)確性負(fù)有責(zé)任，不得竄改、偽造病歷信息。第二十四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立定期檢查機(jī)制，對口腔科病歷的管理進(jìn)行內(nèi)部審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正。第二十五條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)和教育，提高其口腔科病歷管理的意識和水平。第二十六條對于違反口腔科病歷管理制度的行為，醫(yī)院將依法追究責(zé)任，并視情況予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。第六章附則第二十七條本制度自頒布之日起施行，可依據(jù)需要進(jìn)行修訂和增補(bǔ)。第二十八條口腔科病歷管理工作的具體細(xì)則和操作規(guī)范可由醫(yī)院依據(jù)需要訂立并發(fā)布實(shí)施。第二十九條本制度解釋權(quán)屬于本醫(yī)院，如有疑問或爭議，可向醫(yī)院管理部門咨詢或申訴。以上為口腔科病