PIONEER-AF和PCI-研究結果解讀

PIONEERAF-PCI研究結果解讀——為PCI術后的房顫患者提供更平安更簡便的抗凝抗栓新選擇目錄背景介紹流行病學房顫患者伴發(fā)冠心病的發(fā)病率高ACS與房顫的管理重點不同ACS或AF患者的抗凝劑量PIONEERAF-PCI主數(shù)據(jù)介紹研究設計主要結果次要結果因不良事件導致的所有住院治療AF與PCI的流行病學AF和CAD常同時存在，并且均與老齡化和風險因素疊加密切相關@美國和歐洲有10億人@2000萬人患有房顫〔人口的1-2%〕1,2@1600萬人具有抗凝指征〔80%〕1,2@480萬人同時合并CAD〔20%-45%〕1,2@1-2百萬潛在revasc〔20%-25%〕3,4房顫和ACS的優(yōu)化管理不同房顫〔ACTIVEW〕1：在AF患者中阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用劣效于華法林1支架〔STARS〕2：在接受過冠脈支架手術的患者中阿司匹林和噻吩吡啶聯(lián)用優(yōu)效于華法林21.Lancet2006Jun10;367(9526):1903-12.2.NEngJMed1998Dec3;339(23);1665-71.研究背景：利伐沙班的劑量選擇ACS/支架DAPT+利伐沙班2.5mgBID支架

+房顫房顫利伐沙班20mgQDACS與AF患者的利伐沙班服用劑量差異為4倍1.SchmittJetalAtrialfibrillationinacutemyocardialinfarction:asystematicreviewoftheincidence,clinicalfeaturesandprognosticimplications.EurHeartJ2009;30:1038-1045.研究背景：2.5mgBID

利伐沙班0月心血管死亡NNT=7150244.1%2.7%對照組利伐沙班2.5mgbidHR=0.66mITTp=0.002ITTp=0.00518126Megaetal,2011;Gibsonetal,2011HR=0.69

(0.51–0.93)RRR=31%

mITTp=0.02ITTp=0.0082.9%2.3%月利伐沙班對照組累積事件發(fā)生率

(%)200481216242031支架血栓利伐沙班+DAPT：TIMI51研究證實減少支架血栓和心血管死亡Numberofpatientsatrisk:利伐沙班

637593563542443313217156480華法林637581547517406285212154480研究背景：15mgQD利伐沙班利伐沙班華法林事件率(%/年)1.262.61隨機后天數(shù)累積事件發(fā)生率

(%)0100200300400500600700800900華法林HR=0.49(95%CI0.24–1.00)p=0.050利伐沙班01234567Per-protocolpopulationon-treatmentHoriMetal,CircJ

2012;76:2104–2111J-ROCKETAF研究證實在房顫病人療效、平安性與華法林相當三聯(lián)療法中參加ASA：

WOEST研究證實顯著增加出血中等規(guī)模、開放性WOEST研究〔N=573〕比較三聯(lián)療法〔VKA+氯吡格雷+ASA〕與兩聯(lián)療法〔VKA+氯吡格雷〕的平安性69%的WOEST患者患有AF，包括人工心臟瓣膜*累積發(fā)生率〔%〕效力23%

13.7%30.6%

累積發(fā)生率〔%〕*p<0.05.**全因死亡〔CV&非CV死亡p=0.207&0.069〕DewildeWJetal.,Lancet2013;381:1107-1115**目錄背景介紹流行病學房顫患者伴發(fā)冠心病的發(fā)病率高ACS與房顫的管理重點不同ACS或AF患者的抗凝劑量PIONEERAF-PCI主數(shù)據(jù)介紹研究設計主要結果次要結果因不良事件導致的所有住院治療PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一個也是目前唯一對于PCI術后房顫患者提供與VKA比較的前瞻性獨立的RCT證據(jù)的NOACs《新英格蘭醫(yī)學期刊雜志》和

《循環(huán)》雜志同步發(fā)表C.MichaelGibson,M.D.etal.,PreventionofBleedinginPatientswithAtrialFibrillationUndergoingPCI,NEnglJMed.2016該研究有望改寫國際指南各國和各地區(qū)主要研究者及樣本量26個國家；426個中心德國（295）S.Schellong阿根廷（82）S.Macin瑞典（47）O.Frobert澳大利亞（15）W.VanGaal俄羅斯（265）M.Ruda意大利（72）D.Ardissino土耳其（43）H.Kultursay墨西哥（13）C.Martinez保加利亞(221)J.Jorgova荷蘭（68）J.Cornel巴西(41)D.Precoma丹麥（12）T.Larsen波蘭（218）M.Tendera加拿大（66）R.Welsh捷克共和國（40）P.Widimsky馬拉西亞（11）W.Azman美國（151）CM.Gibson烏克蘭（60）O.Sychov韓國（39）K.Seung南非（5）J.P.Roux英國（131）G.Lip比利時（52）C.Beauloye臺灣（25）J.Lin法國（84）G.Montalescot羅馬尼亞（50）D.Vinereanu智利（18）R.Corbalan研究設計主要終點:TIMI大出血、小出血和需要治療的出血

次要終點:心血管死亡、MI、卒中和支架內(nèi)血栓1,6,or12月利伐沙班

15mgqd*

氯吡格雷

75mgqd?利伐沙班15mgqd阿司匹林75-100mgqd利伐沙班2.5mgbid

氯吡格雷75mgqd?阿司匹林75-100mgqd?VKA

阿司匹林75-100mgqdVKA

氯吡格雷75mgqd?阿司匹林75-100mgqd?1,6,or12月12月后結束治療隨機2100例NVAF患者行PCI置入支架既往無卒中/TIA史WOEST組ATLAS組三聯(lián)治療*在CrCI30至<50mL/min的患者中利伐沙班的口服劑量為10mg每日一次。?備選的P2Y12抑制劑：普拉格雷10mg每日一次或替格瑞洛90mg每日兩次。?低劑量阿司匹林〔75-100mg/d〕。Δ開放標簽VKA患者入組隨機前醫(yī)師選擇2124名患者入組研究338名患者分層至DAPT第1個月737名患者分層至DAPT第6個月1049名患者分層至DAPT第12個月696組1（Riva+P2Y12）至少服用1劑利伐沙班706組2（Riva+DAPT）至少服用了1劑Riva146例提前停藥20例死亡0例失訪3例撤回知情同意123例其他原因146例提前停藥22例死亡0例失訪3例撤回知情同意124例其他原因R12例患者不符合入選標準篩選了2236名患者ITT安全性709例患者隨機分入組1（Riva+P2Y12）709例患者隨機分入組2（Riva+DAPT）706例患者隨機分入組3（Riva+DAPT）697組3（VKA+DAPT）至少服用了1劑VKA205例提前停藥22例死亡0例失訪3例撤回知情同意180例其他原因拜瑞妥15mgqd*氯吡格雷95%,替格瑞洛4%,普拉格雷1%拜瑞妥15mgQD阿司匹林75-100mgqd拜瑞妥2.5mgbid氯吡格雷95%,Ticag4%,普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd?VKA〔目標INR2.0-3.0〕阿司匹林75-100mgqdTTR65%VKA〔目標INR2.0-3.0〕氯吡格雷95%，Ticag4%，普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd隨機2100例NVAF患者行PCI置入支架既往無卒中/TIA史，Hb<10g/L,CrCI<30mL/min類似WOEST類似ATLAS三聯(lián)治療入組結果1mo:16%6mos:35%12mos:49%1mo:16%6mos:35%12mos:49%患者基線特征

利伐沙班+P2Y12（N=709）利伐沙班+DAPT(N=709)VKA+DAPT(N=709)年齡，平均+-SD

70.4+-9.1

70.0+-9.1

69.9+-8.7性別，女性，n（%）

181(25.5%)

174(24.5%)

188(26.6%)糖尿病，n（%）

204(28.8%)

199(28.1%)

221(31.1%)事件類型，n（%）

NSTEMI

130(18.5%)

129(18.4%)

123(17.8%)STEMI

86(12.3%)

97(13.8%)

74(10.7%)不穩(wěn)定型心絞痛

145(20.7%)

148(21.1%)

164(23.7%)穩(wěn)定型心絞痛

340(48.5%)

329(46.8%)

330(47.8%)藥物洗脫支架，n（%）

464(65.4%)

471(66.8%)

468(66.5%)房顫類型，n（%）

持續(xù)

146(20.6%)

146(20.6%)

149(21.1%)永久

262(37.0%)

238(33.6%)

243(34.5%)陣發(fā)性

300(42.4%)

325(45.8%)

313(44.4%)VKA使用人群的TTR達65%TTRN=651N=60N=43N=237N=276N=35處于暴露狀態(tài)的第一個14天被排除在外。時間(天)利伐沙班15mgOD+

單抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.47–0.76);p<0.001利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.50–0.80);p<0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%組2(利伐沙班

2.5mgBID+

DAPT)組1(利伐沙班

15mg+單抗血小板)組3(VKA+

DAPT)ARR

8.7%ARR

9.9%NNT=

12NNT=

11結果：

兩組利伐沙班均顯著減少出血事件TIMI大出血、小出血和需要臨床關注的出血〔%〕采用TIMI標準的出血事件Kaplan-Meier估計值風險比總體Riva+P2Y12(N=696)Riva+DAPT(N=706)Comb.Riva(N=1402)VKA+DAPT(N=697)Riva+P2Y12vs.VKA+DAPTRiva+DAPTvs.VKA+DAPT聯(lián)用vs.VKA+DAPT臨床顯著出血事件109（16.8%）117(18.0%)226(17.4%)167(26.7%)0.59(0.47-0.76)P<0.0010.63(0.50-0.80)P<0.0010.61(0.50-0.75)P<0.001TIMI大出血14（2.1%）12(1.9%)26(2.0%)20(3.3%)0.66(0.33-1.31)P=0.2340.57(0.28-1.16)P=0.1140.61(0.34-1.09)P=0.093TIMI小出血7（1.1%）7(1.1%)14(1.1%)13(2.2%)0.51(0.20-1.28)P=0.1140.50(0.20-1.26)P=0.1340.51(0.24-1.08)P=0.071BRMA93（14.6%）102(15.8%)195(15.2%)139(22.6%)0.61(0.47-0.80)P<0.0010.67(0.52-0.86)P=0.0020.64(0.51-0.80)P<0.001臨床顯著出血事件是TIMI大出血、TIMI小出血和BRMA事件的綜合。一個受試者可以出現(xiàn)多個不良事件。n=出現(xiàn)不良事件的受試者數(shù)量。N=處于危險的受試者數(shù)量。%=研究末期的KM估計值。BRMA=需要醫(yī)療護理的出血事件，TIMI=心肌梗死中的溶栓；CI=置信區(qū)間；DAPT=雙聯(lián)抗血小板療法；HR:風險比；VKA=維生素K拮抗劑采用ISTH量表的出血事件Riva+P2Y12(N=696)Riva+DAPT(N=706)CombinedRiva(N=1402)VKA+DAPT(N=697)1組vs.3組P-值2組vs.3組P值聯(lián)用組vs3組P值ISTH分級嚴重出血27（3.9%）25（3.5%）52(3.7%)48(6.9%)0.0130.0050.001血紅蛋白下降21（3.0%）19（2.7%）40(2.9%)34(4.9%)0.0750.0320.018輸血15（2.2%）13(1.8%)28(2.0%)15(2.2%)0.9970.6670.813重要器官出血6（0.9%）5(0.7%)11(0.8%)11(1.6%)0.2240.1250.093致命性出血2（0.3%）2(0.3%)4(0.3%)5(0.7%)0.4520.2850.167CRNM出血90（12.9%）97(13.7%)187(13.3%)130(18.7%)0.0030.0130.001微小出血123（17.7%）151(21.4%)274(19.5%)163(23.4%)0.0080.3690.041ISTH=國際血栓形成和止血學會血紅蛋白下降=血紅蛋白下降2g/dL以上。輸血=輸入2個或更多單位的聚集紅細胞或全血。?重要器官出血事件是指，研究者報告的出血部位在顱內(nèi)，脊柱內(nèi)，眼內(nèi)，心包，關節(jié)內(nèi)，肌內(nèi)與隔室綜合征或腹膜后嚴重心血管不良事件Kaplan-Meier評估風險比（95%CI）總體Riva+P2Y12（N=694）Riva+DAPT（N=704）VKA+DAPT（N=695）利伐沙班+P2Y12vs.華法林+DAPT利伐沙班+DAPTvs.VKA華法林+DAPTCV不良事件41（6.5%）36（5.6%）36（6.0%）1.08(0.69-1.68)p=0.7500.93（0.59-1.48）p=0.765CV死亡15（2.4%）14（2.2%）11（1.9%）1.29(0.59-2.80)p=0.5231.19(0.54-2.62)P=0.064心梗19（3.0%）17（2.7%）21（3.5%）0.86(0.46-1.59)p=0.6250.75(0.40-1.42)p=0.374卒中8（1.3%）10（1.5%）7（1.2%）1.07(0.39-2.96)p=0.8911.36(0.52-3.58)p=0.530支架血栓5（0.8%）6（0.9%）4（0.7%）1.20(0.32-4.45)p=0.7901.44(0.40-5.09)p=0.574CV不良事件+支架血栓41（6.5%）36（5.6%）36（6.0%）1.08(0.69-1.68)p=0.7500.93(0.59-1.48)p=0.765氯比格雷75mg

利伐沙班15mgOD利伐沙班

20mgOD利伐沙班

20mgODASA75–100mg

利伐沙班15mgOD

利伐沙班不添加

單抗血小板改為OD

利伐沙班+雙抗血小板改為BIDPCI

利伐沙班+單抗血小板怎么選：

利伐沙班15mg+單抗血小板優(yōu)于其他策略*PCIPIONEERAF-PCI試驗中的利伐沙班2.5mg目前在中國尚未獲批氯比格雷75mg

ASA75–100mg

利伐沙班2.5mgBIDASAASA利伐沙班

20mgOD利伐沙班

20mgOD

利伐沙班不添加單抗血小板

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