頸動(dòng)脈狹窄病人的護(hù)理

頸動(dòng)脈狹窄病人的護(hù)理頸動(dòng)脈狹窄圍手術(shù)期護(hù)理頸動(dòng)脈狹窄的治療頸動(dòng)脈狹窄概述3214目錄術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理5健康知識(shí)宣教5頸動(dòng)脈狹窄概述PART01

頸動(dòng)脈狹窄的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，約占90％以上；其他原因包括慢性炎癥性動(dòng)脈炎（Takayasu動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、放射性動(dòng)脈炎）、纖維肌性發(fā)育不良、頸動(dòng)脈迂曲等。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊累及頸動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞而引起腦缺血及卒中癥狀，是全身性動(dòng)脈硬化在頸動(dòng)脈的表現(xiàn)，病變特點(diǎn)是主要累及頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)動(dòng)脈起始，可導(dǎo)致相應(yīng)器官供血區(qū)的血運(yùn)障礙。病因顱外段頸動(dòng)脈硬化病變引起腦缺血癥狀主要通過下述機(jī)制：在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展過程中，表面可有膽固醇結(jié)晶或其他粥樣物質(zhì)碎屑不斷脫落，碎屑本身可形成栓子流至遠(yuǎn)端顱內(nèi)血管形成栓塞；碎屑脫落后，斑塊內(nèi)膠原等促血栓形成物質(zhì)暴露，血栓形成后不斷脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管反復(fù)栓塞；狹窄造成遠(yuǎn)端腦組織血流低灌注；動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)破壞致頸動(dòng)脈夾層或內(nèi)膜下血腫等原因?qū)е卵塥M窄或閉塞。致病機(jī)制無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：既往6個(gè)月內(nèi)無頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)視為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：既往6個(gè)月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)的頸動(dòng)脈狹窄稱為有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。定義高血壓。高血壓是人群中風(fēng)險(xiǎn)最高的腦卒中危險(xiǎn)因素，與血壓正常者相比較，有高血壓的人患腦卒中的危險(xiǎn)要高4倍，特別是收縮壓比舒張壓具有更強(qiáng)的負(fù)相關(guān)，但高血壓的治療，無論是收縮壓還是舒張壓的降低都會(huì)使危險(xiǎn)性明顯而快速的降低。吸煙。吸煙和頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)生明顯相關(guān)，可增加卒中、心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)。頸動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和吸煙量呈正相關(guān)，大量吸煙者腦卒中的危險(xiǎn)度是少量吸煙者的2倍，其危險(xiǎn)度在停止吸煙2年內(nèi)明顯減少，5年后回到不吸煙時(shí)的水平。糖尿病。糖尿病不僅可以增加頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的危險(xiǎn)，而且增加繼發(fā)于腦卒中的死亡率，同時(shí)胰島素抵抗患者頸動(dòng)脈狹窄和腦卒中的危險(xiǎn)增加，胰島素抵抗和糖尿病的治療能減少腦卒中的發(fā)生。高脂血癥。雖然高脂血癥可以增加冠心病、心肌梗死和其他心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，但是和卒中的關(guān)系尚不確定，但有研究表明該危險(xiǎn)因素的存在與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)，而且經(jīng)過他汀類藥物治療后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)會(huì)減少，對(duì)血管壁厚度、腔內(nèi)面積和內(nèi)－中膜厚度的進(jìn)展都有控制作用。發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素TIA。是指由于腦或者視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作。臨床表現(xiàn)有：患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的短暫性單眼黑矇或視野缺失、構(gòu)音障礙、中樞性言語障礙、失語、肢體笨拙到偏癱，肢體麻木或麻痹，大多數(shù)在數(shù)分鐘內(nèi)就可恢復(fù)。缺血性腦卒中。缺血性腦卒中又稱腦梗死，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。臨床上出現(xiàn)一側(cè)肢體感覺障礙、偏癱、失語、腦神經(jīng)損傷、昏迷等相應(yīng)的神經(jīng)功能缺失癥狀、體征和影像學(xué)特征。其他腦缺血癥狀?；颊哂蓄i動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)可以表現(xiàn)為思維模糊、體位性眩暈、雙眼失明、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、眩暈等癥狀。腦動(dòng)脈灌注不足往往在突然從臥位改成坐位或坐位改成立位時(shí)發(fā)生。臨床表現(xiàn)少見原因：夾層、炎癥等大部分是動(dòng)脈粥樣硬化所致少部分在頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈腦才是需要保護(hù)的1.血管窄，腦缺血—血流動(dòng)力學(xué)障礙2.斑塊脫落到腦內(nèi)—血栓3.血栓堵在狹窄地方—急性血栓形成總結(jié)頸動(dòng)脈只是通道危害是腦缺血大部分在頸動(dòng)脈分叉部位頸動(dòng)脈狹窄與腦卒中僅有“一步之遙”！頸動(dòng)脈狹窄的治療PART02根據(jù)血管造影頸動(dòng)脈內(nèi)徑縮小程度將頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度分為4級(jí)：(1)輕度狹窄：＜30%；(2)中度狹窄：30%～69%；(3)重度狹窄：70%～99%；(4)完全閉塞：閉塞前狀態(tài)測(cè)量狹窄度＞99%。頸動(dòng)脈狹窄程度的測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，該術(shù)式已被視作預(yù)防卒中的有效方法，同時(shí)也是治療頸動(dòng)脈狹窄的最經(jīng)典術(shù)式非手術(shù)治療頸動(dòng)脈支架成形術(shù)手術(shù)治療CEACAS降壓藥物糖尿病藥物降脂藥物戒煙抗血小板和抗凝治療高同型半胱氨酸血癥代謝綜合征圍手術(shù)期的護(hù)理PART03術(shù)前護(hù)理術(shù)前與患者溝通，認(rèn)真評(píng)估語言、肢體活動(dòng)能力，以便術(shù)后對(duì)比、了解療效1.既往病史，飲食、生活習(xí)慣2.身體狀況3.心理及社會(huì)支持情況1.有跌倒的危險(xiǎn)2.有走失的危險(xiǎn)3.知識(shí)缺乏4.焦慮5.潛在的并發(fā)癥：腦卒中1.術(shù)前評(píng)估2.術(shù)前護(hù)理診斷3.護(hù)理措施1.預(yù)防跌倒2.預(yù)防走失3.血壓的管理4.并發(fā)癥的觀察5.心理護(hù)理4.術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)的完善及配血2.皮膚準(zhǔn)備：頸部及會(huì)陰部備皮、清潔3.臥床訓(xùn)練：術(shù)后需臥床的時(shí)間、目的及配合拔管等4.禁飲禁食5.術(shù)前宣教舒適度的改變：與頭痛、傷口疼痛有關(guān)A生活自理能力缺陷：與術(shù)后需臥床休息有關(guān)B有便秘的危險(xiǎn)C有脫管的危險(xiǎn)D知識(shí)缺乏E潛在并發(fā)癥：腦高灌注綜合征、腦梗、傷口感染F術(shù)后護(hù)理診斷612345嚴(yán)密觀察生命體征變化尤其注意血壓、心率及心律的變化做好健康教育讓患者及家屬了解相關(guān)知識(shí)，重視患者在康復(fù)中的主導(dǎo)作用，鼓勵(lì)進(jìn)行肢體的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)加強(qiáng)語言訓(xùn)練引流管護(hù)理術(shù)后往往有切口引流，觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，保障引流管通暢、在位，嚴(yán)密觀察術(shù)后頸部有無腫脹及呼吸情況，常規(guī)備床旁氣切包做好神經(jīng)功能的觀察預(yù)防高血壓及高灌注，觀察神志、瞳孔變化，有無頭痛、惡心、嘔吐、眼結(jié)膜水腫、亢奮等癥狀，遵醫(yī)囑滴甘露醇降顱內(nèi)壓了解患者語言能力觀察伸舌是否居中，有無頭暈、視力模糊等癥狀，以了解病情轉(zhuǎn)歸，為醫(yī)生提供信息觀察肢體活動(dòng)、肌力變化觀察患者術(shù)后肢體活動(dòng)和肌力變化并進(jìn)行評(píng)級(jí)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理PART04卒中與死亡卒中與斑塊脫落和阻斷時(shí)缺血相關(guān)，有出血性卒中和缺血性卒中，一般要求圍術(shù)期嚴(yán)格的個(gè)體化血壓管理，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)以降低血流動(dòng)力學(xué)障礙的卒中，有條件醫(yī)院可進(jìn)行術(shù)中TCD監(jiān)測(cè)。術(shù)前、術(shù)后認(rèn)真評(píng)價(jià)心臟和冠狀動(dòng)脈的功能非常重要，并應(yīng)給予積極的內(nèi)科處理。顱神經(jīng)損傷最常見舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)等，多為暫時(shí)性，可能與手術(shù)牽拉水腫有關(guān)，一般在術(shù)后1～2周好轉(zhuǎn)，個(gè)別患者可能延續(xù)到術(shù)后6個(gè)月，永久性損傷相對(duì)少見。皮神經(jīng)損傷一般很難避免，術(shù)后患者出現(xiàn)下頜周圍或耳后麻木，但不會(huì)造成其他影響，一般在術(shù)后6個(gè)月左右會(huì)有不同程度改善。過度灌注綜合征主要臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的局限性頭痛、局限性和(或)廣泛性痙攣、手術(shù)側(cè)半球腦出血。術(shù)中恢復(fù)頸動(dòng)脈血流之后和術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用降壓藥物及脫水藥物（如甘露醇等）減輕腦水腫。頸部血腫與喉頭水腫前者大多與局部止血不徹底、動(dòng)脈縫合不嚴(yán)密有關(guān)，后者可能和麻醉插管等相關(guān)，需密切觀察患者氧飽和度，強(qiáng)化縫合技術(shù)、仔細(xì)止血，尤其是預(yù)防大范圍的靜脈和淋巴結(jié)在分離中損傷，血腫和喉頭水腫發(fā)生后應(yīng)防止窒息。血栓形成和再狹窄注意肝素抵抗情況，圍術(shù)期口服抗血小板聚集、抑制內(nèi)膜增生等藥物，相關(guān)的原因包括術(shù)中處理不當(dāng)、術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過度增生等，對(duì)于CEA后再狹窄的患者，優(yōu)先推薦CAS治療，避免二次手術(shù)困難。CEA術(shù)式并發(fā)癥的觀察與護(hù)理心血管并發(fā)癥頸動(dòng)脈竇壓力反射包括心動(dòng)過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，多數(shù)是圍術(shù)期一過性的且不需要后續(xù)治療。支架術(shù)后可見到持續(xù)的低血壓，預(yù)防措施包括術(shù)前確保足夠的水化，術(shù)前降壓藥物的細(xì)致調(diào)整，多數(shù)持續(xù)的低血壓者中，靜脈內(nèi)給予多巴胺等血管活性藥可以進(jìn)行緩解。圍術(shù)期心肌梗死、心衰等也有可能發(fā)生，需評(píng)價(jià)心臟功能非常重要，并應(yīng)給予相應(yīng)處理。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥CAS相關(guān)的TIA和缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴(yán)重者需及時(shí)處理。預(yù)防措施包括在合適的病例中常規(guī)使用遠(yuǎn)端保護(hù)傘，從小直徑球囊開始充分預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)病變合理選擇不同類型的球囊和支架，謹(jǐn)慎使用后擴(kuò)張，必要時(shí)中轉(zhuǎn)CEA手術(shù)等措施來降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。顱內(nèi)出血多由于腦過度灌注綜合征、支架植入后的抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致、高血壓腦出血（主要位于基底節(jié)部位）、以及腦梗死后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。需要在圍術(shù)期嚴(yán)格控制血壓，應(yīng)用脫水藥物減輕腦水腫等措施來預(yù)防。支架內(nèi)再狹窄術(shù)后需要密切隨訪發(fā)現(xiàn)再狹窄患者，需要口服抗血小板聚集、降血脂等藥物，有糖尿病的患者嚴(yán)格控制血糖，吸煙者需要完全戒煙。其他并發(fā)癥血管痙攣、動(dòng)脈夾層、血栓形成、支架釋放失敗、支架變形和釋放后移位等，術(shù)中出現(xiàn)腦血管痙攣后，如果撤出導(dǎo)絲和保護(hù)裝置后，痙攣仍未會(huì)解除，可局部給予硝酸甘油、罌粟堿等解痙攣藥物。CAS術(shù)式并發(fā)癥的觀察與護(hù)理健康宣教PART05入院指導(dǎo)（1）入院后完成常規(guī)檢查，如血液檢查、心電圖、胸片等。（2）吸煙者請(qǐng)一定要戒煙。（3）頭暈、高齡的患者請(qǐng)使用有護(hù)欄的床或?qū)Ｈ伺阕o(hù)，并告知家屬注意事項(xiàng)。（4）患者臥床休息。各項(xiàng)檢查有專人護(hù)送，防止發(fā)生意外。術(shù)前指導(dǎo)（1）保持心情舒暢，防止因情緒激動(dòng)而引發(fā)暈厥。（2）練習(xí)深呼吸，教會(huì)患者有效咳嗽。（3）手術(shù)前床尾備氣管切開包籃：氣管切開包+氣管套管+無菌手套。（4）根據(jù)手術(shù)范圍備皮；遵醫(yī)囑行青霉素或先鋒霉素皮試。術(shù)后指導(dǎo)（1）手術(shù)后由醫(yī)護(hù)人員告知麻醉術(shù)后的注意事項(xiàng)。（2）術(shù)后頸旁置沙袋給予頭部制動(dòng)，防止出血；6h后宜抬高頭部（床頭搖高20-30cm），利于血液回流及傷口引流。如微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)臥床休息24h，并觀察穿刺部位有無滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。（3）患者若有呼吸困難，立即告知醫(yī)護(hù)人員予以處理，必要時(shí)行氣管切開。（4）保持各種管道的通暢，翻身時(shí)注意不要將導(dǎo)管打折或拔除。各種引流液由醫(yī)護(hù)人員傾倒并記錄，家屬切忌不能擅自傾倒。（5）翻身時(shí)頸部應(yīng)于身體呈一軸線，避免過度扭轉(zhuǎn)引起吻合口撕裂。（6）術(shù)后6h可進(jìn)食流質(zhì)，若有嗆咳癥狀，延緩進(jìn)食時(shí)間。（7）術(shù)后7d開始練習(xí)頸部運(yùn)動(dòng)，防止瘢痕攣縮，術(shù)后10d禁止泡浴，防止傷口裂開及感染。（8）如患者有偏癱病史，要加強(qiáng)患肢的功能鍛煉。（9）手術(shù)后避免過多陪客，以保證患者的休息和恢復(fù)。家屬陪伴時(shí)保證患者的安全，其他護(hù)理操作不予參與。出院指導(dǎo)（1）行為指導(dǎo)：作息有規(guī)律，保證睡眠。勿大喜大悲，保持情緒穩(wěn)定，精神愉快。勸告患者堅(jiān)持戒煙。因煙中的尼古丁可使動(dòng)脈血與氧的結(jié)合力減弱，血黏稠度增加，容易導(dǎo)致血栓形成，尼古丁還能間接導(dǎo)致血管痙攣，誘發(fā)腦血管痙攣，從而引起腦卒中的發(fā)生。指導(dǎo)患者練習(xí)頸部運(yùn)動(dòng)，防止瘢痕攣縮。（2）飲食指導(dǎo)：少量飲食可延緩血糖、血脂升高的食物，如大豆及其制品。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、清淡易消化的食物，保持大便通暢。多食粗纖維的食物如糙米、玉米、綠葉蔬菜，食用優(yōu)質(zhì)蛋白如瘦肉、蛋，進(jìn)食水果時(shí)應(yīng)選擇含糖量低的水果。以植物油代替動(dòng)物油。（3）用藥指導(dǎo)：患者