康復(fù)科技能培訓(xùn)痙攣的處理

大家好1痙攣的處理2一、概述（一）有關(guān)概念定義痙攣是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，由于脊髓與腦干反射亢進(jìn)而導(dǎo)致的肌張力異常增高狀態(tài)（spasticity)

經(jīng)常在腦或脊髓病變后出現(xiàn)3痙攣臨床特征：當(dāng)檢查者被動(dòng)牽伸某一肌群時(shí)會(huì)感到阻力增加，且隨著牽伸速度的加快而阻力增大4（二）病因與分類(lèi)常見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病兒童腦癱腦卒中腦外傷脊髓損傷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病多發(fā)性硬化等5根據(jù)病變部位不同可分為腦源性痙攣：如腦卒中、腦外傷和腦癱脊髓源性痙攣：完全性痙攣，不完全性痙攣混合性痙攣：如多發(fā)性硬化6常見(jiàn)痙攣模式：上肢：屈肌痙攣模式肩內(nèi)收、內(nèi)旋屈肘前臂旋前屈腕握拳拇指在拳內(nèi)7下肢：伸肌痙攣模式骨盆：患側(cè)上提并旋后髖關(guān)節(jié)：伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋大腿內(nèi)收膝關(guān)節(jié)：僵硬、伸展。踝關(guān)節(jié)：跖屈，內(nèi)翻足下垂/內(nèi)翻大拇趾背屈8（三）正常肌張力的特征1、關(guān)節(jié)近端的肌肉可以進(jìn)行有效的同步運(yùn)動(dòng)2、具有完全抵抗肢體重力和抗外來(lái)阻力的運(yùn)動(dòng)能力93、將肢體被動(dòng)地置于空間某一位置時(shí)，具有保持該姿勢(shì)不變的能力104、能夠維持原動(dòng)肌和拮抗肌之間的平衡。5、具有隨意使肢體由固定到運(yùn)動(dòng)和在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中轉(zhuǎn)換為固定姿勢(shì)的能力116、需要時(shí)，具有選擇性地完成某一肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)或某一肌肉單獨(dú)運(yùn)動(dòng)的能力7、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，具有一定的彈性和輕度的抵抗感12（四）肌張力增高的臨床表現(xiàn)1、肌肉形態(tài)學(xué)改變：可見(jiàn)肌肉隆起大于正常狀態(tài)，肌腱明顯隆起于皮下，上肢呈屈曲攣縮模式，下肢呈伸展攣縮模式132、肌肉硬度變化：肌張力增高時(shí)，在靜止?fàn)顟B(tài)下，肌肉有硬韌感?！炯∪庥捕仍黾?，有時(shí)甚至似肌腱樣硬，可伴有肌肉纖維的攣縮（結(jié)締組織性）】143、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肢體時(shí)肢體動(dòng)幅減低，阻抗感增強(qiáng)。臨床檢查：主要是快速PROM，如快速的使肢體屈曲與伸展，旋前與旋后等。腕部、前臂、肘部、肩部、髖膝、踝部、頭部、軀干……15二、痙攣的評(píng)定16評(píng)定目的：了解痙攣程度制定治療方案進(jìn)行療效比較17評(píng)定內(nèi)容痙攣的嚴(yán)重程度痙攣的分布受累的肌肉、肌群或肢體部位痙攣所致的功能性不良后果18評(píng)定方法量表評(píng)定19量表評(píng)定主觀(guān)的評(píng)定方法：即依靠檢查者徒手操作及觀(guān)察來(lái)主觀(guān)判斷患者的痙攣情況（通常采用望、觸、動(dòng)診檢查）量表評(píng)定時(shí)主要采用動(dòng)診即徒手檢查患者的PROM，根據(jù)檢查者感受到的感覺(jué)來(lái)判斷20作PROM檢查時(shí)最好從被檢查的肌肉處于最短的位置上開(kāi)始，速度要較快21常用的評(píng)定痙攣量表主觀(guān)評(píng)定（由定性轉(zhuǎn)為定量）1、Ashworth量表法(Ashworthscaleforspasticity,ASS)把痙攣分成5級(jí)2、改良的Ashworth量表法(modifiedAshworthscale,MAS)把痙攣分成6級(jí)22ASS是Ashworth于1964年提出的。評(píng)定時(shí),檢查者徒手進(jìn)行全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（牽張痙攣肌），通過(guò)感覺(jué)到的阻力情況把痙攣分成0～4級(jí),共5個(gè)級(jí)別。23

分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 0肌張力不增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體在整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力1肌張力輕度增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體有輕微的阻力2肌張力中度增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體阻力較大,但仍較容易活動(dòng)3肌張力重度增加,被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)肢體比較困難4肌張力極重度增加,患側(cè)肢體不能被動(dòng)活動(dòng),肢體僵硬于屈曲或 伸展位 ASS的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 241987年,Bohannon和Smith總結(jié)了他們使用ASS的經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)被評(píng)定為Ashworth“1”級(jí)的人數(shù)太多,所以他們將“1”級(jí)進(jìn)一步區(qū)分,在原量表的基礎(chǔ)上增加了“1+”級(jí),并對(duì)這6個(gè)級(jí)別重新描述,從而形成MAS25改良Ashworth評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0無(wú)痙攣無(wú)肌張力增高（PROM整個(gè)范圍內(nèi)均無(wú)阻力）1輕微增加進(jìn)行PROM時(shí)，在ROM之末(最長(zhǎng)位置)出現(xiàn)阻力，然后釋放或出現(xiàn)最小阻力（終末端時(shí)有輕微阻力）1+輕度增加進(jìn)行PROM時(shí)在PROM的前1/2有輕微的卡住感覺(jué)，后1/2(偏長(zhǎng)位置)出現(xiàn)阻力，繼續(xù)進(jìn)行檢查，始終有小的阻力2明顯增加進(jìn)行PROM的大部分范圍內(nèi)均覺(jué)肌張力增加，但受累部分的活動(dòng)仍算容易3嚴(yán)重增高進(jìn)行PROM時(shí)有困難（均有阻力）4僵直僵直于屈或伸的某一位置上，不能活動(dòng)26痙攣患者其它功能評(píng)定：目的：了解痙攣對(duì)患者的功能活動(dòng)造成的影響內(nèi)容：徒手肌力檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）的測(cè)量Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer量表Barthel指數(shù)（BI）或功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）Berg平衡量表Holden步行功能分級(jí)（FAC）27三、治療方法28痙攣是否需要治療？應(yīng)根據(jù)治療的適應(yīng)證、所希望達(dá)到的治療結(jié)果，即痙攣是否影響功能（以患者功能狀態(tài)為指導(dǎo)）29痙攣的利弊問(wèn)題？30益處：1．下肢伸肌痙攣有助于維持靜態(tài)直立姿勢(shì)2．可延緩肌肉廢用性萎縮。3．可預(yù)防骨質(zhì)疏松。4．降低偏癱肢體的依賴(lài)性水腫。5．降低發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)性。31弊端1．影響肢體隨意運(yùn)動(dòng)：痙攣、髖內(nèi)收呈剪刀樣，影響步態(tài)；屈肌痙攣損害站立平衡、伸肌痙攣影響步態(tài)的擺動(dòng)期。2．痙攣引起/加重關(guān)節(jié)攣縮323．影響日常生活和護(hù)理：影響乘坐輪椅、助動(dòng)車(chē)等；上肢屈肌痙攣影響伸手及物；髖屈肌、內(nèi)收肌痙攣影響排便和會(huì)陰清潔、影響性生活。334．痙攣導(dǎo)致疼痛和睡眠障礙5．可增加骨折、異位骨化的危險(xiǎn)性。34痙攣治療目標(biāo)：使肌張力恢復(fù)正常/接近正常1、改善活動(dòng)能力、ADL、個(gè)人衛(wèi)生2、減輕疼痛、痙攣3、增加ROM4、增加矯形器配戴的合適程度，改善矯形位置，提高耐力355、改變強(qiáng)迫體位、改善在床或椅上體位擺放，讓患者自覺(jué)舒適；6、消除有害的刺激因素，預(yù)防壓瘡發(fā)生或促進(jìn)更快愈合；367、預(yù)防或減輕痙攣并發(fā)癥如攣縮等，延遲或避免外科手術(shù)8、提高患者及其照顧者的生存質(zhì)量37痙攣治療原則治療方案?jìng)€(gè)體化（因人而異：要根據(jù)病人的病因，病期，痙攣程度和全身情況，選擇不同的治療方法）采用綜合性治療——綜合康復(fù)治療計(jì)劃（包括短期、長(zhǎng)期的目標(biāo)）清晰可見(jiàn)患者及其家屬、照顧者必須能夠接受38治療方法康復(fù)治療、藥物治療為主手術(shù)治療為輔39治療流程：痙攣處理的七階梯方案第一階梯：(1)預(yù)防傷害性刺激(2)健康教育第二階梯：掌握并堅(jiān)持正確的體位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸技術(shù)第三階梯：(1)治療性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；(2)理療、水療、按摩、針灸等；(3)矯形器的使用第四階梯：(1)以巴氯芬為代表的口服抗痙攣藥物的使用；(2)以BTXA為代表的神經(jīng)化學(xué)阻滯療法第五階梯：(1)鞘內(nèi)藥物注射；(2)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等手術(shù)治療第六階梯：(1)肌腱延長(zhǎng)、肌腱切開(kāi)等矯形外科手術(shù)；(2)周?chē)窠?jīng)切除手術(shù)。第七階梯：脊髓切開(kāi)、脊髓前側(cè)柱切斷等破壞性更大的手術(shù)。40第一階梯：(1)預(yù)防傷害性刺激便秘、尿路感染、尿潴留、各種疼痛、皮膚激惹、各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作、各種情緒激動(dòng)和緊張、寒冷(2)健康教育學(xué)會(huì)在日常生活中抑制/控制痙攣的技巧學(xué)會(huì)利用痙攣進(jìn)行轉(zhuǎn)移等日常生活動(dòng)作41第二、三階梯（一）康復(fù)治療

【康復(fù)治療：各種治療的基礎(chǔ)】1、消除誘發(fā)/加重痙攣的各種因素2、避免強(qiáng)化痙攣模式的不當(dāng)刺激3、正確的體位與坐姿4、物理治療5、矯形器的制作與應(yīng)用在切實(shí)可行、有針對(duì)性的治療目標(biāo)基礎(chǔ)上，把物理治療及作業(yè)治療等各種行之有效的方法有機(jī)地結(jié)合應(yīng)用，最大限度減輕痙攣。——綜合康復(fù)

42附：放松療法（意想運(yùn)動(dòng)）主動(dòng)放松練習(xí)肌電生物反饋治療儀43第四階梯藥物治療1、全身用藥（口服藥）：巴氯芬、丹曲林、替扎尼丁；其它：復(fù)方氯唑沙宗、妙納、可樂(lè)定、氯丙嗪、安定等；2、肉毒毒素（BTXA）局部注射3、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯(運(yùn)動(dòng)點(diǎn)阻滯：乙醇)441、全身用藥（口服藥）：適應(yīng)證肌張力異常增高影響功能性活動(dòng)患者伴有痙攣性疼痛，睡眠減少，癲癇發(fā)作和張力異常所有肌群均可見(jiàn)無(wú)選擇性的動(dòng)作，伴有認(rèn)知障礙的患者四肢癱患者45口服藥(1)巴氯芬(baclofen)：是γ-氨基丁酸（GABA）的衍生物,是一種肌肉松弛劑和鎮(zhèn)靜劑。該藥通過(guò)激動(dòng)GABAβ-受體而使興奮性氨基酸如谷氨酸、門(mén)冬氨酸的釋放受到抑制，從而抑制單突觸和多突觸反射在脊髓的傳遞而起到解痙作用。46巴氯芬臨床應(yīng)用：脊髓損傷、腦卒中、腦外傷、腦癱、多發(fā)性硬化應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)個(gè)體化從小劑量開(kāi)始，成人每次5mg，tid，每3～5日增加5mg/d，直到痙攣緩解為止，通常每日最大量可達(dá)80mg（也有120mg/d報(bào)道）。

47(2)地西泮（diazepam)為長(zhǎng)效苯二氮卓類(lèi)藥，是γ-氨基丁酸(GABA）的協(xié)同劑?？蓮?qiáng)或易化GABA的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)作用，使突觸后抑制加強(qiáng)。主要抑制脊髓多突觸傳出通路和單突觸傳出通路，起到骨骼肌松弛作用。48臨床適應(yīng)癥：1.主要用于焦慮、鎮(zhèn)靜催眠，2.可用于抗癲癎和抗驚厥3.脊髓損傷、多發(fā)性硬化或炎癥等引起的肌肉痙攣4.用于治療驚恐癥5.肌緊張性頭痛；6.可治療家族性、老年性和特發(fā)性震顫。7.可用于麻醉前給藥。49成人常用量：抗痙攣：5～40mg/d抗焦慮：2.5~10mg/次，2~4次/d鎮(zhèn)靜：2.5~5mg/次，tid催眠：5~10mg/次，睡前服50（3）丹曲林(dantrolene)：肌肉松弛劑，是目前使用作用于骨骼肌而非脊髓的唯一抗痙攣藥。其主要作用部位是骨骼肌的胞漿網(wǎng)，通過(guò)抑制肌漿網(wǎng)釋放鈣離子而減弱肌肉收縮。因作用于外周，常合并使用中樞性用藥，可適用于各種痙攣。51適應(yīng)癥：各種原因引起的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷所遺留的痙攣性肌張力增高狀態(tài)，如中風(fēng)、腦外傷、脊髓損傷、腦性癱瘓、多發(fā)性硬化等。初始治療的常用劑量為25mg／d，每?jī)尚瞧谠黾?5mg，最大劑量為每次50mg，tid，6星期無(wú)效應(yīng)停藥。52(4)替扎尼定(tizanidine：)：咪唑衍生物，是中樞性肌肉松馳藥，為選擇性腎上腺素受體α2受體激動(dòng)劑，有脊髓和脊髓上的降低張力和抑痛作用。該藥臨床療效類(lèi)似巴氯芬和安定，但比巴氯芬較少無(wú)力，比安定較少鎮(zhèn)靜，耐受性更好。通常從每天睡前2～4mg開(kāi)始治療，每隔2～4天增加1次日劑量，最大劑量為每日36mg，1天3次或4次，對(duì)主要為夜間痙攣所困擾的患者，夜間l～2次劑量治療效果可能最佳。

53(5)其他口服藥：復(fù)方氯唑沙宗、乙哌立松、可樂(lè)定、吩噻嗪類(lèi)(氯丙嗪等)等中樞神經(jīng)抑制劑，也可能降低過(guò)高的肌張力。54常用治療痙攣的口服藥物

藥物劑量(mg/天)半衰期(h)作用機(jī)制巴氯芬10-803.5突觸前抑制劑，活化γ-GABA受體地西泮4～60+27～37+有助于GABA突觸后的效果，使突觸后抑制加強(qiáng)丹曲林25～4008.7減少鈣離子的釋放，影響肌肉收縮的聯(lián)系可樂(lè)定0.1～0.412～16選擇性α2-受體協(xié)同劑妙納150抑制γ運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的自發(fā)沖動(dòng)，抑制肌梭傳入沖動(dòng)552、肉毒毒素（BTXA）局部注射藥物局部注射方法使藥物集中在關(guān)鍵肌肉，減少了全身副作用。A形肉毒梭菌毒素(botulinumtoxinA，BTXA)是一種生物制劑，有較強(qiáng)的肌肉松弛作用。肌肉注射后，BTXA在局部肌肉內(nèi)彌散，作用于周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢、與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能受體結(jié)合，阻滯神經(jīng)突觸乙酰膽堿的釋放．從而緩解肌肉的痙攣。56BTXA可直接用于治療肌張力異常的各種疾病，如面肌抽搐、斜頸、偏癱后的手足痙攣。對(duì)前述口服藥無(wú)效的病例療效更好。常用制劑：BTXA(蘭州)、Dysport(英國(guó))、Botox(美國(guó))2～3天內(nèi)見(jiàn)效，有些可在數(shù)小時(shí)內(nèi)見(jiàn)效，有些則要1周療效持續(xù)8～12周57采用肌肉或皮下注射定位：大的肌肉徒手定位（反向牽拉法）深部或精細(xì)肌肉注射需要EMG、電刺激或超聲定位常用于治療腦或脊髓損傷后的肢體痙攣、痙攣性斜頸、書(shū)寫(xiě)痙攣等，也可用于治療瞼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、斜視、構(gòu)音障礙、咬肌痙攣和抽動(dòng)癥58靶肌肉選擇：除口、眼、面部小肌肉外，上下肢常選的靶?。褐干钋?、指淺屈肌、肱二頭肌、肱三頭肌、旋前圓肌、大腿內(nèi)收肌群、膕繩肌、小腿三頭肌、脛前肌等。59注射方法：根據(jù)體重和靶肌的需要?jiǎng)┝坑蒙睇}水稀釋BTXA制劑，稀釋后用1ml針管抽取，選用適當(dāng)長(zhǎng)度針頭，在皮膚常規(guī)消毒后直接向靶肌注射，注射點(diǎn)主要在肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。深層靶肌最好有肌電圖檢測(cè)定位。60劑量：一般按公斤體重、靶肌的體積、痙攣嚴(yán)重程度計(jì)算臨床治療劑量。通常最大注射劑量每個(gè)注射位點(diǎn)50單位，每次不超過(guò)500單位，兒童為6～8單位／kg。一般在注射后3～10天出現(xiàn)藥物的有效作用，藥效可維持3～4個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。以后則根據(jù)需要再注射。61BTXA治療原則①在BTXA使用前，使用者應(yīng)當(dāng)確保注射后可進(jìn)行恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療；②BTXA使用與否取決于患者的痙攣模式、運(yùn)動(dòng)時(shí)的痙攣成分，明確治療目標(biāo)和達(dá)到目標(biāo)所需的能力；62③在治療之前，患者和家屬及其照顧者應(yīng)給予有關(guān)正確的信息，應(yīng)當(dāng)同意治療計(jì)劃；④BTXA靶肌內(nèi)注射應(yīng)當(dāng)由臨床醫(yī)生來(lái)執(zhí)行。這樣的醫(yī)生應(yīng)在診斷與處理痙攣上有經(jīng)驗(yàn)，具有功能解剖學(xué)方面的知識(shí)，懂得如何控制劑量63⑤BTXA注射之后要達(dá)到最理想的臨床效果，還應(yīng)結(jié)合鍛煉程序，肌肉牽伸和／或夾板應(yīng)用；⑥臨床治療小組應(yīng)規(guī)范的評(píng)估治療效果，在BTXA治療前后都需要進(jìn)行一系列的評(píng)測(cè)，幫助患者和照顧者達(dá)到他們的目標(biāo)。64肱二頭肌注射位點(diǎn)確定法（A：解剖定位B：反向牽拉C：定點(diǎn)）ABC65半腱半膜肌注射位點(diǎn)確定法66肉毒毒素注射的副作用肌無(wú)力眼部的瞼下垂瞬目減少瞼裂閉合不全面部的面肌肌力減弱口角歪斜肢體無(wú)力短暫的、輕微，2～8周內(nèi)自然消失與注射技術(shù)、用量等有關(guān)67第五階梯(1)鞘內(nèi)藥物注射(2)選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等手術(shù)治療68巴氯芬鞘內(nèi)注射（