大隱靜脈微創(chuàng)治療

大隱靜脈曲張的微創(chuàng)治療

西安交通大學第二附屬醫(yī)院普外科

馬建倉病因及發(fā)病機理·靜脈自身因素·靜脈壓增高因素·引起靜脈血液倒流·引起靜脈回流障礙靜脈系統(tǒng)淤血與高壓Cap損傷后通透性增加，進行性纖維化，小動脈及淋巴管阻塞皮膚氧合作用降低，組織代謝障礙誘發(fā)皮炎，濕疹，皮膚局部抵抗力下降淺靜脈系統(tǒng)之主干血管C0無靜脈病視,觸診體征CIV分級及臨床表現C1C2C3C4C5C6完好的瓣膜瓣膜功能缺失毛細血管擴張或網狀靜脈曲張靜脈浮腫皮膚色素沉著,濕疹,脂質硬皮病皮膚改變+已愈合潰瘍皮膚改變+活動期潰瘍第一期-1第二期-1第三期-1第三期-2第四期-1第四期-2第四期-3第四期-4第五期-1第五期-2第六期-2第六期-1飲食習慣：Burkitt認為便秘是下肢淺靜脈曲張的主要原因。Novo的調查發(fā)現，有習慣性便秘者的患病率為42.3%下肢靜脈曲張形體：Mekky調查英國和埃及紡織女工，隨體重的增加患病率逐漸增高妊娠：國內張氏等報告的1602例女性患者中有47.31%在妊娠期發(fā)病坐位工作：國內張氏等調查的2105名長時間坐位工作者中的患病率為47.31%腹壓增高：慢性咳嗽、便秘和站立工作等引起腹壓增高的情況都可造成發(fā)病。Beaglehole報道，女性穿緊身衣的患病率較不穿者高40%長時間站立工作：長時間站立工作人群發(fā)生下肢淺靜脈曲張較正常人增加60%家族史：Mekky報道有家族史和無家族史婦女患病率分別為44%和27%下肢淺靜脈曲張的患病率在不同地區(qū)存在較大差異，目前較多文獻認為有如下影響因素：臨床表現234淺靜脈曲張靜脈機能不全郁積性皮炎小腿靜脈性潰瘍主要為大隱靜脈及其屬支發(fā)生靜脈顯露、擴張、隆起、彎曲，部分患者小隱靜脈也曲張，可單獨或與大隱靜脈曲張并發(fā)。病程長和嚴重者可出現擴張靜脈呈結節(jié)狀，靜脈曲張癥狀在站立時明顯，行走、平臥和抬高患肢癥狀可緩解。通常小腿病變較廣泛和明顯。近年來，DePalma等提出，淺靜脈曲張的標準為其管徑大于4mm?；颊叱霈F腫脹、疼痛、酸脹和沉重感。腫脹多發(fā)生在小腿，特別是踝關節(jié)平面，呈凹陷性腫脹，程度和范圍亦隨病情的輕重而不同，常晨輕，午后或長時間站立、行走后加重。疼痛、酸脹和沉重感多發(fā)生于直立或行走時。皮損位于下肢，多發(fā)于小腿下1/3處及兩踝附近。初為紅斑、瘀點、瘀斑和色素沉著斑，有癢感。繼發(fā)濕疹時出現丘疹、水皰、糜爛、結痂，感染可出現膿皰，進一步加重本病。部分病人在色素沉著處出現浸潤、肥厚、粗糙、苔癬化，其上干燥伴脫屑，甚至皸裂。皮損可長期出現，亦可緩慢擴展，嚴重時誘發(fā)自體敏感性皮炎。潰瘍常發(fā)生于內踝上部和小腿內側下1/3處。原發(fā)性淺靜脈曲張和交通靜脈機能不全所發(fā)生的潰瘍通常表淺而無水腫，潰瘍周有色素沉著。血栓性靜脈炎形成后，可形成1個或多個潰瘍，其基底水腫，有較多的肉芽組織，表面覆以漿液或腐物，有厚痂，周邊色素沉著、硬化、增生，不易愈合。最終形成靜脈周圍炎或復發(fā)性蜂窩織炎。1曲張體現曲張-蚯蚓狀青筋曲張-腫脹及蜂窩組織炎曲張-合并淺表靜脈炎曲張-皮下變硬增厚合并潰瘍鈣化曲張-合并色素沉著曲張-色素沉著合并潰瘍鈣化透光直視旋切術TriVex目前治療方法TransilluminatedPoweredPhlebectomy,TIPP大隱靜脈激光閉合術EndovenousLasertreatment,EVLT大隱靜脈射頻消融閉合術RadiofrequencyEndovenousOcclusion,VNUS腔鏡交通支手術SubfascialEndoscopicPerforatorSurgery,SEPS傳統(tǒng)手術治療傳統(tǒng)治療方法硬化劑治療方案傳統(tǒng)的聯合治療透光直視旋切術病人·標記曲張部位--站姿，標記范圍·備皮·麻醉—腰麻，硬膜外麻醉體位·仰臥，病肢上舉30度術前準備藥物準備·麻醉腫脹液的配比

-40ml2%利多卡因

-2ml1:1000腎上腺素

-1000ml生理鹽水·Resector旋切刨削刀頭手術設備·Handpiece刨削手柄·ControlUnit控制主機·IrrigatedIlluminator

灌注照明棒·LightSource300W光源·Post-operationDressings

加壓繃帶一代手術設備術中圖片手術演示術后效果234術后效果1皮下硬結TriVex術后并發(fā)癥皮膚壞死感染包括切口感染及軟組織感染。發(fā)生切口感染、小腿軟組織蜂窩組織炎及感染的發(fā)生率較低，均因術前淺靜脈炎控制不徹底所致大多由于初期操作缺乏經驗，易引起皮膚損傷、穿孔，甚至皮膚壞死，出現潰瘍且不易愈合多為皮下殘存的靜脈片段，與部分血腫機化也有一定關系。不需特殊處理，經過組織本身的修復與整塑，3月后可軟化或消失隱神經損傷皮下血腫經內服活血中藥如丹參、外用歐來凝膠后吸收。皮下血腫的發(fā)生與手術操作技術、術中術后患肢加壓包扎方法、時間有關主由于大隱靜脈需全程剝脫可傷及伴行的隱神經，曲張靜脈在可視條件操作下切除，仍不免傷及件行隱神經分支，故仍有一部分患者出現小腿肢體感覺異常、麻木。患者多癥狀不重，一般不需特殊處理，亦可給于營養(yǎng)神經藥物如彌可保等，癥狀大多在3～6月內消失TriVex術式治療方法時間對比激光,射頻閉合術傳統(tǒng)術式主干傳統(tǒng)結扎+交通支傳統(tǒng)結扎+主干傳統(tǒng)剝脫+大面積淺表靜脈傳統(tǒng)剝脫大隱靜脈主干結扎較重的病變(C2-C6)處理大隱靜脈主干的處理大面積淺表靜脈剝脫10分鐘+20分鐘+20分鐘+(90-180分鐘)=140-230分鐘交通支結扎主干傳統(tǒng)結扎+交通支傳統(tǒng)結扎+主干閉合術+大面積淺表靜脈傳統(tǒng)剝脫10分鐘+20分鐘+20分鐘+(90-180分鐘)=140-230分鐘10分鐘+20分鐘+20分鐘+(15-30分鐘)=65-80分鐘主干傳統(tǒng)結扎+交通支傳統(tǒng)結扎+主干傳統(tǒng)剝脫+TriVex旋切術腔內射頻消融治療腔內射頻消融治療大隱靜脈曲張其中一個機制是：利用射頻的熱效應使瓣膜處的靜脈壁膠原攣縮，管腔縮小，完成對靜脈瓣功能不全的修復，阻止了血液返流。KistnerRL.Endovascularobliterationofthegreatersaphenousvein：theclosureprocedure.JapJPhmahot，2002，13：325·333。操作步驟多譜勒超聲引導6F或8F的導管將探頭從大隱靜脈踝關節(jié)處插入至卵圓窩下方約1cm水平。射頻探頭的輸出功率設為6W。射頻探頭后退的速度由計算機根據靜脈壁的溫度自動調節(jié)，如果探頭設置的溫度為85℃，則導管后退的速度為2.5cm／min。當溫度設在90℃，則導管后退的速度為4.0cm／min。后退速度太慢會在探頭和導管上形成血栓影響功能，太快不會對管壁產生熱損傷。大量的臨床研究表明，射頻消融能很好的阻止靜脈的返流，使曲張靜脈關閉，達到微創(chuàng)治療大隱靜脈曲張的目的。激光腔內閉合術采用波長為810nm的激光通過直徑為600μm的光纖傳導能量，它使血液沸騰，引起靜脈壁膠原攣縮和內皮損傷，導致靜脈壁的增厚和血栓形成。操作方法用5F的導管插入靜脈，導管的尖端應用到達卵圓窩下方約1cm水平，將激光纖維頭送入導管的尖端，設定發(fā)射功率為12w，每個脈沖時間為1s，間隔1s，發(fā)射激光，同時緩慢退出激光纖維，1cm／s，助手用手沿大隱靜脈行程壓迫，使靜脈壁閉合。治療時間通常為70～100s，對于小的交通史應切除或結扎，以減少復發(fā)。皮膚感覺異常

激光術后并發(fā)癥靜脈炎

血栓和肺栓塞激光和射頻消融閉合術最嚴重的并發(fā)癥是深靜脈的損傷造成DVT甚至PE。激光光纖或電極導管經隱股交界點進人股深靜脈或沿交通支進入深靜脈則不可避免地損傷深靜脈而造成嚴重后果。術前或術中超聲定位則可避免此類并發(fā)癥發(fā)生閉合大隱靜脈主干時，作用功率不足，作用時間短，退行速度過快均會造成大隱靜脈主干不能完全閉合，殘留部分血液導致血栓形成，繼而會引發(fā)靜脈炎的發(fā)生。因此，適當選擇不同的作用參數，會減少此種并發(fā)癥皮膚“條索樣”感和燒灼感。故應在行激光閉合術治療時，選擇不同的作用參數，適當調整退行速度，能適當減輕術后灼燒感。燒傷皮膚和損傷皮膚

血管破裂和光纖斷裂

推送導管時注意避免暴力推送，遇到阻力必須停下。另外，在激光治療中，助手行壓迫時壓力不宜過大，避免損傷血管使光纖斷裂。女性患者或皮下組織較少的患者容易出現。在閉合主干時應適當加快光纖或射頻電極導管的退行速度；適當減少激光作用時間延長間隔時間。

微創(chuàng)治療需要注意的問題對于靜脈曲張微創(chuàng)手術是否要結扎大隱靜脈根部主干及屬支:

采用激光、射頻等閉合大隱靜脈主干及曲張靜脈是較常見的微創(chuàng)手術，為防止激光熱損傷造成股靜脈血栓形成，故激光閉合的近端起始點往往稍遠離卯圓窩，在大隱靜脈屬支匯入處以下，因此在大隱靜脈根部主干及屬支的處理上通常有三種意見：(1)結扎大隱靜脈主干但不結扎屬支；(2)大隱靜脈主干及屬支均結扎；(3)大隱靜脈主干及屬支均不結扎。注意事項在PeterGloviezki主編的第三版靜脈疾病手冊(美國靜脈學會指南4.8.0)中，明確寫明“為治療大隱靜脈功能不全，我們推薦大隱靜脈高位結扎和主干剝脫至膝關節(jié)水平(1B)；為減少復發(fā)，我們建議隱靜脈結扎至二級分支(2C)”DominicAH，Ho