醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書合同編號：__________鑒于甲方為合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方為符合條件的患者，依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方本著平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的原則，就甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容1.1甲方為乙方提供包括但不限于掛號、診斷、治療、檢查、手術(shù)、藥品供應(yīng)、康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。1.2甲方應(yīng)根據(jù)乙方的病情，制定合理的治療方案，并及時(shí)告知乙方治療過程中的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。1.3甲方應(yīng)保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范操作。二、服務(wù)費(fèi)用2.1乙方向甲方支付的服務(wù)費(fèi)用，包括但不限于掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等。2.2甲方提供的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，按照國家和地方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定執(zhí)行。2.3乙方如使用自費(fèi)藥品或特殊治療項(xiàng)目，應(yīng)提前征得甲方的同意，并按照甲方指定的價(jià)格支付。三、醫(yī)療服務(wù)時(shí)間3.1甲方應(yīng)按照雙方約定的時(shí)間提供醫(yī)療服務(wù)。3.2乙方應(yīng)按照甲方的預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)就診，如乙方臨時(shí)取消或更改預(yù)約，應(yīng)提前通知甲方。3.3甲方如因特殊情況需更改醫(yī)療服務(wù)時(shí)間，應(yīng)提前通知乙方。四、隱私保護(hù)4.1甲方尊重乙方的隱私權(quán)，對乙方的病情、個(gè)人信息等予以保密。4.2甲方不得未經(jīng)乙方同意，向第三方透露乙方的個(gè)人信息和病情。4.3甲方不得將乙方病情和個(gè)人信息用于商業(yè)目的。五、違約責(zé)任5.1甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向乙方支付違約金。5.2乙方未按照約定時(shí)間就診，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向甲方支付違約金。5.3甲方違反隱私保護(hù)約定，造成乙方損失的，應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭議解決6.1雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)通過友好協(xié)商解決。6.2如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向甲方所在地的人民法院提起訴訟。七、其他約定7.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。7.2本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年，除非雙方另有約定。7.3本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。甲方（蓋章）：____________________乙方（簽名）：____________________簽訂日期：____________________一、附件列表：1.醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證復(fù)印件3.患者身份證明復(fù)印件4.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用明細(xì)表5.醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)6.補(bǔ)充協(xié)議（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)，如無故取消預(yù)約、未按時(shí)提供服務(wù)等。2.乙方未按照約定時(shí)間就診，如未按時(shí)就診、臨時(shí)取消預(yù)約等。3.甲方違反隱私保護(hù)約定，如未經(jīng)乙方同意透露病情、個(gè)人信息等。4.甲方使用未經(jīng)乙方同意的自費(fèi)藥品或特殊治療項(xiàng)目。5.雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的其他違約行為。三、法律名詞及解釋：1.甲方：指合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2.乙方：指符合條件的患者。3.醫(yī)療服務(wù)：指甲方為乙方提供的診斷、治療、檢查、手術(shù)、藥品供應(yīng)、康復(fù)等服務(wù)。4.服務(wù)費(fèi)用：指乙方應(yīng)支付的掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥品費(fèi)等。5.違約行為：指雙方在履行協(xié)議過程中違反約定行為。6.違約金：指違約方應(yīng)支付給對方的經(jīng)濟(jì)賠償。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方未按照約定提供醫(yī)療服務(wù)：及時(shí)與甲方溝通，要求甲方履行約定；如甲方仍不履行，可依法向法院提起訴訟。2.乙方未按照約定時(shí)間就診：提前與乙方溝通，提醒乙方就診時(shí)間；如乙方仍未能按時(shí)就診，可按約定收取違約金。3.甲方違反隱私保護(hù)約定：及時(shí)與甲方溝通，要求甲方停止侵權(quán)行為；如甲方不配合，可依法向法院提起訴訟。4.甲方使用未經(jīng)乙方同意的自費(fèi)藥品或特殊治療項(xiàng)目：立即制止甲方行為，并與甲方溝通；如甲方仍不改正，可依法向法院提起訴訟。5.雙方在履行協(xié)議過程中發(fā)生的其他違約行為：根據(jù)違約情況，及時(shí)與對方溝通，要求履行約定；如對方不履行，可依法向法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場景：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)規(guī)范。3.患者就診、治療、檢查