病例質控制度

病例質掌控度為了規(guī)范醫(yī)院的病例記錄與管理，提高醫(yī)療質量，保障患者權益，訂立本病例質掌控度，以確保病例工作能夠連續(xù)改進和發(fā)展。1.背景與目的為了規(guī)范病院的病例管理工作，提高醫(yī)療質量，保障患者利益，確保臨床工作的科學性、規(guī)范性和準確性，訂立本病例質掌控度。本制度的目的在于明確病例質控的方向和原則，保證醫(yī)務人員依照統(tǒng)一的標準進行病例記錄與管理，提高病例質量，降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.質控對象本質掌控度適用于醫(yī)院各科室和醫(yī)務人員。3.病例質控的原則3.1審核原則：對全部病例進行定期、隨機的審核，確保病例的完整性、準確性和科學性。3.2教育原則：通過規(guī)范的病例管理教育，提高醫(yī)務人員的病例記錄與管理水平，確保病例質量。3.3反饋原則：對審核發(fā)現(xiàn)的問題及時予以反饋，并提出改進建議，推動病例管理工作的改進。4.質控內容4.1病例書寫規(guī)范4.1.1病例的書寫應規(guī)范、清楚、準確，包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往病史、家族史、體格檢查結果、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案等內容。4.1.2病例應使用規(guī)定的醫(yī)學術語及標準縮寫，不得使用模糊不清或不規(guī)范的詞語。4.1.3病例應依照編制規(guī)范分類，如門急診病例、住院病例等。4.2病例管理4.2.1完善病例管理系統(tǒng)，確保病例的安全、保密、可追溯性。4.2.2病例應依照時間次序進行歸檔，方便查閱和管理。原始病歷及相關文書要保管至少30年。4.2.3病例應及時、準確地進行歸檔，確?；颊咝畔⒌耐暾院蜏蚀_性。4.3病例審核4.3.1設立病例質控小組，定期對病例進行審核，對病例書寫規(guī)范、完整性、臨床邏輯的合理性等進行評估。4.3.2病例質控小構成員應具備相關的學科知識和病例審核經驗，負責審核工作，定期向醫(yī)院管理部門匯報。4.3.3病例審核結果應及時通知醫(yī)務人員，對于存在問題的病例，及時進行反饋，提出改進建議，并引導醫(yī)務人員進行修正。5.質控周期5.1病例審核應依照肯定周期進行，包含日常質控和定期質控。5.2日常質控應每天進行，對所屬科室的病例進行審核，保證病例的及時完整性。5.3定期質控應每月進行，對各科室的病例進行審核，確保病例記錄的準確性和規(guī)范性。6.質控結果與獎懲6.1對于病例記錄與管理實現(xiàn)規(guī)范要求、符合審核標準的醫(yī)務人員，予以稱贊和嘉獎。6.2對于病例記錄與管理存在問題、未按要求進行修正的醫(yī)務人員，視情況予以批判教育、警告，并進行再培訓。6.3對于病例記錄與管理嚴重違反規(guī)定，造成嚴重后果或醫(yī)療事故的醫(yī)務人員，將依法啟動相應的紀律和法律程序。7.評估與改進7.1定期對病例管理工作進行評估，分析質控結果，總結經驗，發(fā)現(xiàn)問題，探究改進策略，不絕提高病例工作的水平和質量。7.2通過開展學術溝通和經驗共享，提高醫(yī)務人員的專業(yè)知識和技能，促進病例管理工作的提升和發(fā)展。8.附則8.1本制度由醫(yī)院質控委員會負責解釋。8