胃部腫瘤影像診斷

胃部腫瘤影像診斷

醫(yī)院放射科

2內容胃癌胃息肉胃平滑肌瘤和胃平滑肌肉瘤胃間質瘤胃淋巴瘤第一部分

胃癌

4概述胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤男：女＝2：1發(fā)病年齡40~60歲早期癥狀不特異晚期貧血、腹塊、惡病質、便潛血陽性胃竇部小彎側最常見，賁門胃底區(qū)第二位5胃癌的影像檢查傳統診斷方法：上消化道造影、胃鏡+活檢局限性：不能顯示腔外擴散、淋巴結轉移及遠處轉移CT：具有顯示胃腔內面、胃壁本身和腔外鄰近結構的能力多層螺旋CT、多種重建技術的使用，在胃癌的診斷、分期、術前評估等方面體現出嶄新的價值6早期胃癌定義：癌組織浸潤深度限于粘膜層及粘膜下層，不管腫瘤范圍及是否有淋巴結轉移Ⅰ型（隆起型）：類圓形腫塊，高度>5mm，邊界清楚，基底寬，表面粗糙，小而不規(guī)則的充盈缺損Ⅱ型（表面型）：亞型（Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc）,

Ⅱa型隆起及Ⅱc型凹陷均<5mm，胃小區(qū)和胃小溝破壞，呈不規(guī)則的顆粒狀雜亂影，輕微凹陷、僵直，多數界限較清楚Ⅲ型（凹陷型）：凹陷>5mm，形態(tài)不整、邊界清的龕影，周圍粘膜皺襞截斷、杵狀、融合7m粘膜層mm粘膜肌層sm

粘膜下層pm肌層ss

漿膜下層s漿膜8早期胃癌的異常影像學表現形態(tài)異常：限局性變形，胃角切跡開大邊緣異常：突出、直線狀、凹陷、不規(guī)則鋸齒狀張縮性異常：胃壁硬化、蠕動消失粘膜面的異常：表淺凹陷，限局性隆起；胃小區(qū)粗大不整，破壞消失，顆粒狀凹凸；粘膜皺襞集中、中斷，尖端變尖、變粗、融合9賁門胃底早期癌（Ⅰ型）10早期胃癌Ⅰ型11

早期胃癌I+IIa型12Ⅱb型早期胃癌胃體中下部小彎側后壁大范圍粘膜面凹凸不平、胃小區(qū)消失。雙對比相顯示病變范圍13胃角前壁早期癌Ⅱc型14Ⅱc型早癌薄層法顯示病變的淺鋇斑和周邊粘膜狀態(tài)和胃小區(qū)的消失15胃底部早期癌

Ⅲ型16進展期胃癌肉眼形態(tài)表現：分為腫塊形成、浸潤硬化、惡性潰瘍X線分型：蕈傘型：相當于BorrmannⅠ型潰瘍型：相當于BorrmannⅢ型浸潤型：相當于BorrmannⅣ型17進展期胃癌Borrmann分型

BorrmannⅠ型(隆起型)

：結節(jié)狀、蕈傘狀、息肉狀腫塊，表面凹凸不平，基底部與周圍胃壁分界清楚BorrmannⅡ型(局限潰瘍型)

：癌腫形成明顯的腔內潰瘍，周邊隆起環(huán)堤與周圍胃壁分界清楚BorrmannⅢ型(浸潤潰瘍型)

：潰瘍大而淺，環(huán)堤寬而不規(guī)則，與周圍胃壁分界不清，外緣呈斜坡狀外侵BorrmannⅣ型(浸潤型)

：胃腔狹窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形態(tài)不規(guī)則18BorrmannI型限局性充盈缺損。外形不整，分葉狀表面不光滑，潰瘍、糜爛形成小龕影基底多呈山田Ⅱ、Ⅲ型基底周圍胃壁柔軟，與腫瘤分界明顯19

進展期胃癌（BorrmannⅠ）20

進展期BorrmannⅠ型胃癌21Borrmann

Ⅱ型正面觀：不規(guī)則龕影，指壓痕狀凹入、裂隙征。潰瘍底有大小不等結節(jié)切線位：環(huán)堤與正常胃壁境界清楚，呈直角或銳角。雙對比相：環(huán)形線；加壓相：清楚的環(huán)堤外緣。周圍粘膜糾集，尖端中斷于此處“半月綜合征”22半月綜合征側面觀所見，是潰瘍型胃癌的典型征象大而淺的龕影呈半月形，內緣多個尖角及特征性的指壓跡征和裂隙征潰瘍位于胃腔輪廓內周圍不規(guī)則癌性隆起呈環(huán)堤環(huán)繞，境界銳利23

進展期胃癌（BorrmannⅡ）半月綜合征24Borrmann

Ⅱ型胃癌進展期25Borrmann

Ⅲ型潰瘍形狀與Ⅱ型者相似胃癌環(huán)堤外緣呈斜坡狀隆起，寬窄不均，部分破壞，不能顯示銳利的環(huán)堤外緣少數病例加壓檢查也可顯示半月征，環(huán)堤與胃壁呈鈍角腫瘤附近的胃壁常有癌組織浸潤，僵硬、與正常胃壁境界不清26

胃角后壁的浸潤潰瘍型癌（BorrmannⅢ型）27

進展期胃癌（BorrmannⅢ）28Borrmann

Ⅳ

型分為局限和彌漫兩型胃壁不規(guī)則增厚、僵硬，邊緣不整局限或彌漫性胃腔狹窄、變形。彌漫型者呈典型的革囊胃粘膜皺襞增寬、僵直、結節(jié)狀，加壓不變形。粘膜面有小潰瘍，無明顯的隆起或凹陷癌組織侵及粘膜層，粘膜皺襞和胃小區(qū)廣泛破壞或消失，雙對比像表現為粗細不等裂隙29

進展期胃癌（局限性BorrmannⅣ）30

進展期胃癌（彌漫性BorrmannⅣ型）31胃癌CT表現胃壁增厚：局限或彌漫，粘膜面凹凸不平腔內腫塊：分葉、結節(jié)或菜花狀，表面不光滑，可有潰瘍潰瘍：腔內潰瘍形成的凹陷邊緣不規(guī)則，底部不光滑，周邊胃壁增厚向腔內突出環(huán)堤：環(huán)繞癌性潰瘍周圍的堤狀隆起，外緣可銳利或不清楚胃腔狹窄：胃壁增厚基礎上的胃腔狹窄，非對稱性狹窄，胃壁僵硬且不規(guī)則32胃癌CT表現粘膜皺襞改變：粘膜皺襞CT橫斷面表現為類似小山嵴狀的粘膜面隆起，連續(xù)層面顯示嵴狀隆起間距逐漸變窄、融合、消失標志粘膜皺襞的集中、中斷和破壞胃壁異常強化：

粘膜面病灶在注射造影劑35-45s即可明顯強化，而侵及肌層的病變，強化高峰時間在50-60s之后，較正常胃壁強化明顯且時間延長33343536

胃癌多方位重建3738胃癌術后復發(fā)39

胃癌術后復發(fā)40胃良、惡性潰瘍鑒別龕影本身形態(tài)、潰瘍底部形態(tài)鑒別環(huán)堤（癌堤）與水腫帶黏膜糾集與黏膜集中到達潰瘍口部與截斷破壞黏膜皺襞尖端形態(tài)周圍病變范圍大小

41胃癌的鑒別診斷平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底靜脈曲張

惡性淋巴瘤：Ⅱc樣淺凹陷、不規(guī)則的多發(fā)潰瘍、巨大皺襞與隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸潤對胃壁的柔軟性影響不重類癌：X線具有粘膜下腫瘤的特征，其形態(tài)演變過程為：山田Ⅰ型隆起→類似早癌Ⅰ、Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc型隆起→類似進展期BorrmannⅡ、Ⅲ型胃癌的潰瘍。轉移瘤：典型表現為“牛眼征”

，需要與BorrmannⅡ、Ⅲ型進展期胃癌相鑒別異位胰腺腺：多發(fā)生于胃竇部大彎側，X線具有粘膜下腫瘤的特點:半圓形隆起或盤形隆起，中心凹陷急性胃潰瘍：頗似Ⅱc、Ⅱc＋Ⅱb、Ⅱa＋Ⅱc型早期胃癌第二部分其它胃腫瘤胃息肉44胃息肉分類胃息肉是一組起源于粘膜的隆起性病變增生性患肉：也叫炎性息肉。直徑<10mm，高度<5mm。半圓形或球形，帶蒂，幾乎不惡變。多見于高齡病人，無性別差異，一般無癥狀腺瘤性息肉：由腸上皮構成的腺瘤結構，也叫腺瘤性異型增生，直徑多>10mm，基底較寬或帶蒂。表面顆粒狀。多見于胃竇偏小彎側。直徑>20mm時可癌變。男性>女性，多見于50~70歲，常伴有低酸45

胃前壁（遠地壁）息肉懸滴征46腺瘤性息肉47多發(fā)胃息肉48

胃息肉CT49

胃息肉CT重建50胃腸道息肉病家族性息肉?。憾嘁娪谖傅缀臀阁w。直徑在5mm以下，無蒂半圓形，密集多發(fā)。多見于學齡兒童和青年。無癌變Peutz—Jeghers綜合征:

約25％胃內可見息肉。小者數毫米．大者30mm左右，較大者呈山田Ⅲ型或Ⅳ型。表面有顆粒或帶分葉。常見于青少年，易癌變Cronkhite—Canada綜合征：結腸之外胃內比較多見。直徑多在20mm左右。帶蒂或無蒂。多發(fā)、散在。本癥除胃息肉外，胃粘膜可有不規(guī)則的粗大變形青年息肉?。何竷瓤捎写笮〔坏鹊南⑷猓睆?—3mm至30一40mm。帶蒂或無蒂，多密集存在，或呈較大的隆起病變51胃腸道息肉病52胃腸道息肉病53胃腸道息肉病54

胃腸道息肉病病理圖片55家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）56家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）57家族性胃息肉（Peutz-Jeghers綜合征）58

家族性胃息肉

（Peutz-Jeghers綜合征）胃平滑肌瘤60概述胃最常見的良性腫瘤，占非上皮性良性腫瘤60~70%，膨脹性生長從米粒大小到10cm以上，多數<5cm男多于女，好發(fā)于50~60歲多發(fā)生于固有肌層，少數發(fā)生于粘膜肌層、胃血管壁平滑肌分為胃內型、壁內型、胃外型，前兩者為多惡變率3~6%61造影表現粘膜下腫瘤的特點，典型者為半圓形邊緣光滑的山田Ⅰ型隆起，可有橋形皺襞胃內型為山田Ⅱ、Ⅲ型隆起，表面覆以正常的粘膜，少數胃內生長者形成帶蒂的隆起胃外型僅表現外壓性改變

62ＣＴ表現發(fā)生于胃壁的腫塊，向腔內或/和腔外突出，邊界清楚，密度均勻，胃粘膜受推壓變薄，但完整性良好增強掃描：腫塊內側胃粘膜面形成連續(xù)的弧線性強化征為其特征性ＣＴ表現

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胃平滑肌瘤（腔內外型）64

胃平滑肌瘤（胃外型）

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胃平滑肌瘤

胃平滑肌肉瘤

Gastricleiomyosarcoma67病因病理起源于平滑肌，多數由平滑肌瘤轉化而來，少數為原發(fā)惡性分為胃內型、胃外型及胃壁型

-胃內型主要發(fā)生于粘膜下，向胃腔內生長

-胃外型位于漿膜下，主要向胃外生長

-胃壁型則部分在胃內粘膜下，部分在漿膜下，向胃內、外生長，呈啞鈴狀表面粘膜可發(fā)生潰瘍68臨床表現

男女之比為2:1中老年人多見常見癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛、貧血、腫塊與上消化道出血等69

鋇餐X線表現胃內型：粘膜下圓形或半圓形充盈缺損，邊緣光滑，鄰近粘膜柔軟腫瘤表面粘膜皺襞撐平消失，粘膜皺襞可直達腫塊附近蠕動達腫瘤邊緣腫瘤基底較寬個別病例見大小不等的潰瘍70鋇餐X線表現胃壁型：腫瘤同時向腔內、外生長，內外腫塊相連呈啞鈴狀胃外型：腫塊向腔外生長較大時，胃輪廓呈外壓性凹陷；若有胃外巨大腫塊同龕影并存，應考慮本型，因胃癌很少有胃外腫塊胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡內見半弧形軟組織腫塊，即使病變靠近賁門也很少累及食管下端71

CT表現

胃腔內或向腔外生長的軟組織腫塊，密度不均勻，形態(tài)不規(guī)則腫瘤內出血、壞死、囊性變、潰瘍形成和鈣化增強：不均勻強化，腫瘤還可直接向周圍侵犯胰、結腸、脾等72胃平滑肌肉瘤7374鑒別診斷

胃底部平滑肌肉瘤與賁門癌的鑒別：

相同：胃泡內軟組織腫塊異同：胃底部平滑肌肉瘤即使靠近賁門部也很少累及食管，賁門癌常累及食管下端良惡性平滑肌瘤的鑒別：

1.腫塊超過10cm，則惡性可能性較大

2.龕影大而不規(guī)則．或在瘤體中心部位有特征性竇道形成，多為平滑肌肉瘤

3.腫瘤在短期內發(fā)展快應考慮為惡性胃間質瘤

GastrointestinalStromal

Tumors(GISTs)

76概述胃腸道間質瘤僅占胃腸惡性腫瘤的1%，以往多歸為平滑肌腫瘤。近年來，隨著免疫組化及電鏡超微結構研究的進展，國內外許多學者提出胃腸道間質瘤實為一組獨立的起源于胃腸道壁的間葉性腫瘤。一般認為起源于胃腸間葉組織分化的原始細胞或多潛能間葉干細胞。分為4種類型：

平滑肌分化型神經分化型平滑肌和神經混合分化型未分化型77臨床和病理多見于50～60歲。約70%發(fā)生于胃，20-30%發(fā)生于小腸，其它10%。臨床：無特異性。腹部不適、疼痛和消化道出血，體表觸及腫塊。腫塊外生，癥狀出現較晚，很少引起胃腸道梗阻。動態(tài)觀察小的、良性的GISTs

最后都將不可避免地成為大的、惡性的GISTs

。因此，所有GISTs

均視為低度惡性，均存在局部復發(fā)和轉移可能性。78免疫組化研究證明GISTs

占胃腸道間葉源性腫瘤的絕大多數，而平滑肌源性腫瘤不常見，神經源性腫瘤更少見

。GISTs

的免疫組化檢查表現為CD117和/或CD34陽性，平滑肌特異性標志物(SMA等)和神經源性標志物(S2100P等)表達陰性或弱陽性，而典型的平滑肌源性或神經源性腫瘤不表達CD117和/或CD34，據此可以確診

。79影像表現≤5cm表現為形態(tài)規(guī)則、邊界清楚、密度及強化均勻并傾向于向腔內生長≥5cm表現為形態(tài)不規(guī)則，出血、囊變、壞死顯著并傾向于胃腔外生長胃間質瘤多發(fā)生于胃體或胃底，少見于胃竇胃間質瘤不沿鄰近胃壁浸潤蔓延,也不直接浸潤侵犯鄰近器官，不發(fā)生淋巴結轉移，可發(fā)生肝轉移80818283848586胃底平滑肌肉瘤肝轉移胃淋巴瘤

Gastriclymphoma88病因病理

胃惡性淋巴瘤系指原發(fā)于胃而起源于粘膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，也可為全身惡性淋巴瘤的一部分霍奇金病與非霍奇金淋巴瘤的影像學診斷不盡相同，但兩者鑒別困難胃惡性淋巴瘤以非霍奇金淋巴瘤89臨床表現上腹痛惡心、嘔吐、厭食上胃腸道出血及上腹部捫及腫塊繼