高齡高血壓管理中國專家共識課件

高齡老年人血壓管理

中國專家共識解讀

高齡高血壓管理中國專家共識-2016

中國已經(jīng)步入老齡社會我國80歲以上高齡老人正以每年5%的速度增加，2020年會達到3067萬，2040年將增加到7400多萬人。隨年齡增長，高血壓患病率和病死率均顯著增加。高齡高血壓管理中國專家共識-2016中國已經(jīng)步入老齡社會老齡社會定義：≥60歲的人口達10％或≥65歲的人口達7％中國老齡事業(yè)發(fā)展報告2013高齡高血壓管理中國專家共識-2016我國老年高血壓現(xiàn)狀高血壓患者總數(shù)將近3億，其中老年高血壓患者超過8000萬，居世界之首，仍在持續(xù)增加2002年數(shù)據(jù)顯示，中國高血壓患者治療率和控制率分別為24.7%和6.1%；老年高血壓患者則為32.2%和7.6%2009年-2010年13省18歲及以上50171名參與者的調(diào)查顯示，治療控制率分別為34.1％和9.3％，但缺乏老年高血壓最新流行病學數(shù)據(jù)每年由于高血壓導致過早死亡的人數(shù)高達200萬，每年直接醫(yī)療費用達366億中國心血管病報告2014高齡高血壓管理中國專家共識-2016高血壓是心血管疾病第一危險因素80歲以上人群中，70%～90%患有高血壓。高血壓是危害老年人健康的重大公共衛(wèi)生問題。我國每年有200萬人死于高血壓，腦卒中導致的死亡71%與高血壓相關(guān)，冠心病導致的死亡53%與高血壓相關(guān)。許多國家和地區(qū)對老年高血壓的診斷和治療提出建議。而由于循證醫(yī)學證據(jù)缺乏，80歲以上高齡老年患者的血壓管理仍處于相對滯后狀態(tài)，血壓達標率低于80歲以下人群。高齡高血壓管理中國專家共識-2016高血壓的患病率和危害隨年齡增加JACC2011高齡高血壓管理中國專家共識-2016NHANESIII：不同年齡段未治療的高血壓人群高血壓類型分布ISH(單純收縮期高血壓)SDH(混合型高血壓)IDH(單純舒張期高血壓)Numbersattopofbarsrepresenttheoverallpercentagedistributionofuntreatedhypertensionbyage.Franklinetal.Hypertension2001;37:869-874.<4040-4950-5960-6970-7980+Age(y)17%16%16%20%20%11%020406080100(%)高齡高血壓管理中國專家共識-2016

（1）年齡≥80歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，定義為單純收縮期高血壓。

（2）診室以外的血壓測量（包括家庭自測血壓和24h動態(tài)血壓）有助于提高診斷的準確性。高齡高血壓的診斷高齡高血壓管理中國專家共識-2016高齡高血壓的特點高齡高血壓管理中國專家共識-2016隨年齡增加，動脈硬化加重，血管彈性降低；左心室肥厚，舒張功能減退；壓力感受器敏感性下降；腎功能下降/水鹽代謝能力減弱；胰島素抵抗/糖代謝異常；內(nèi)分泌功能減退。高齡高血壓管理中國專家共識-2016ISH占高齡高血壓的67.6%～90.0%。與舒張壓相比，收縮壓與心腦腎等靶器官損害的關(guān)系更為密切，是心血管事件更為重要的獨立預測因素。因此，老年患者降壓治療更應(yīng)強調(diào)收縮壓達標。

1.收縮壓升高為主高齡高血壓管理中國專家共識-2016脈壓可達70～100mmHg。脈壓與總病死率和心腦血管事件呈正相關(guān)，脈壓增大也預示患癡呆風險增加。2.脈壓增大高齡高血壓管理中國專家共識-2016表現(xiàn)為夜間血壓下降<10%或>20%，甚至夜間血壓不降反較白天升高，靶器官損害的風險增加。3.晝夜節(jié)律異常高齡高血壓管理中國專家共識-2016高齡患者血壓更易隨情緒、季節(jié)、溫度、體位、進餐等而出現(xiàn)波動。（1）體位性血壓波動：包括體位性低血壓與高血壓的現(xiàn)象。體位性低血壓指由臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位3min內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg或舒張壓下降≥10mmHg，同時伴有低灌注癥狀，如頭暈、黑矇、乏力、惡心、視物模糊、蒼白、冷汗。體位性低血壓往往導致不良事件增加，應(yīng)及時去除誘因（如血容量不足）、調(diào)整治療方案完善相應(yīng)檢查。體位性高血壓即由臥位轉(zhuǎn)為直立后收縮壓升高超過20mmHg，也是老年血壓調(diào)節(jié)能力下降表現(xiàn)之一。體位性高血壓與體位性低血壓患者相比，年齡更高，其左室肥厚、冠心病、無癥狀性腦血管病發(fā)生率更高。4.血壓波動大高齡高血壓管理中國專家共識-2016（2）清晨高血壓：老年患者清晨醒后1h內(nèi)家庭自測血壓或起床后2h的動態(tài)血壓記錄≥135/85mmHg；或早晨6:00-10:00的診室血壓≥140/90mmHg。（3）餐后低血壓：餐后2h內(nèi)收縮壓比餐前下降20mmHg以上；或餐前收縮壓≥100mmHg，而餐后<90mmHg；或餐后血壓下降未達到上述標準，但出現(xiàn)餐后心腦缺血癥狀。高齡高血壓管理中國專家共識-2016指診室血壓升高，但診室外血壓不高的現(xiàn)象，通過家庭血壓監(jiān)測和24h動態(tài)血壓監(jiān)測，有助于明確診斷。5.白大衣高血壓高齡高血壓管理中國專家共識-2016是指由于嚴重的動脈硬化導致經(jīng)袖帶測量的收縮壓數(shù)值高于經(jīng)動脈穿刺直接測得的血壓值，使得收縮壓測量值假性升高的現(xiàn)象。假性高血壓可導致過度降壓治療，收縮壓過低在高齡患者可能引起跌倒、衰弱等不良預后的增加。6.假性高血壓高齡高血壓管理中國專家共識-2016

7.繼發(fā)性高血壓不少見如腎血管性或腎性高血壓、原醛、夜間睡眠呼吸暫停綜合征等，部分由于動脈粥樣硬化病變所致。對于血壓難以控制的高齡患者，除了檢測診斷準確性、治療合理性和依從性、排除可能影響血壓因素（如睡眠差、合并用藥等）外，還應(yīng)進行相應(yīng)檢查，明確有無繼發(fā)性高血壓。高齡高血壓管理中國專家共識-2016我國數(shù)據(jù)顯示，高齡高血壓合并糖尿病檢出率為39.8%，合并高脂血癥為51.6%，合并冠心病為52.7%，合并腎功能不全為19.9%，合并腦血管病為48.4%。8.并存多種危險因素和相關(guān)疾病、靶器官損害嚴重高齡高血壓管理中國專家共識-2016起始藥物治療的血壓水平和降壓目標值高齡高血壓管理中國專家共識-2016老年高血壓的治療特點老年高血壓治療較中、青年高血壓更復雜，合并癥多，治療也更困難血壓控制靶目標值不同治療方案不同生活方式不同總體心血管風險增加，評估更加重要！高齡高血壓管理中國專家共識-2016高齡患者治療前由接診醫(yī)師綜合考慮其健康狀況、并存疾病、多重用藥風險以及依從性，繼而決定是否開始藥物治療。治療過程中密切監(jiān)測血壓，并關(guān)注降壓治療對患者的影響和耐受性，以便及時調(diào)整治療方案。對于暫不適合藥物治療的患者，可選擇生活方式干預，并監(jiān)測血壓，定期隨訪，再次評估。。1.高齡患者治療前的評估高齡高血壓管理中國專家共識-2016高齡高血壓臨床研究基本以收縮壓高于160mmHg作為入選標準。HYVET亞組入選者按起始血壓水平分為三組（160～169、170～179和≥180mmHg），在降低死亡率和心血管事件獲益方面，三組差異無統(tǒng)計學意義。需要指出的是，腦卒中的相對風險分別為0.82、0.63和0.54，提示隨初始血壓水平下降，腦卒中方面獲益有減少趨勢。目前證據(jù)支持對80或80歲以上且血壓≥160/90mmHg的患者開始藥物治療。2.起始藥物治療血壓水平：≥160/90mmHg高齡高血壓管理中國專家共識-2016①不合并臨床并存疾病的高齡患者（如慢性腦血管病、冠心病、心力衰竭、糖尿病和慢性腎功能不全等），血壓目標值<145～150/90mmHg。②合并心、腦、腎并存疾病的患者，首先將血壓降低至＜150/90mmHg，若耐受性良好，則進一步降到＜140/90mmHg。③高齡患者血壓不宜低于130/60mmHg3.降壓治療目標值高齡高血壓管理中國專家共識-2016④避免過快降低血壓，3個月內(nèi)血壓達標。各國指南均把高齡高血壓降壓目標值設(shè)在<150/90mmHg。HYVET入選身體相對健康的高齡患者，其中40%來自中國，收縮壓降至144mmHg能夠顯著降低死亡率。SPRINT研究也證實，對于平均年齡79.8歲的高血壓患者（無糖尿病和卒中史），比當前指南更為嚴格的血壓控制能夠帶來生存率方面的顯著獲益。本共識推薦<145～150/90mmHg作為高齡患者降壓目標值。高齡高血壓管理中國專家共識-2016伴有心、腦、腎并存疾病的高血壓患者，若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率和全因死亡率。國內(nèi)、外指南推薦對合并糖尿病或并存疾病的高血壓患者給予更嚴格的血壓控制，血壓應(yīng)降至<140/90mmHg?？紤]到高齡患者的特點，本共識建議采取分階段的血壓控制策略，首先降至150/90mmHg，若耐受性良好，則進一步降至<140/90mmHg。高齡高血壓管理中國專家共識-2016高齡患者降壓治療流程

高齡高血壓管理中國專家共識-2016降壓藥物的選擇及注意事項高齡高血壓管理中國專家共識-20161.首先使用小劑量單藥作為初始治療，避免血壓過低。2.應(yīng)選擇平穩(wěn)有效安全、不良反應(yīng)少、服藥簡單、依從性好的降壓藥物。如利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB、β受體阻滯劑。3.若單藥治療血壓不達標，推薦小劑量聯(lián)合用藥。小劑量單片復方制劑如ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/長效鈣拮抗劑、ARB/長效鈣拮抗劑、復方利血平氨苯蝶啶片等有助于提高患者依從性高齡高血壓管理中國專家共識-20164.高血壓合并心肌梗死、慢性心力衰竭或心律失常的患者，若無禁忌證，可加用β受體阻滯劑。5.伴發(fā)有癥狀的良性前列腺增生男性高齡高血壓患者，亦可以選用α受體阻滯劑。6.應(yīng)警惕多重用藥帶來的風險和藥物不良反應(yīng)。7.清晨高血壓患者，應(yīng)選用平穩(wěn)、長效的降壓藥物，并根據(jù)血壓特點選擇用藥時間。發(fā)生餐后低血壓的患者，應(yīng)避免誘因（如進食過飽、高碳水化合物餐等），并考慮調(diào)整治療用藥。高齡高血壓管理中國專家共識-20168.溫度變化對高齡老年人血壓影響較其他年齡人群更為顯著，隨氣溫升高血壓呈降低趨勢；溫度變化越大，血壓波動越明顯。在季節(jié)交替、遭遇極端天氣或外出旅行時，應(yīng)該密切監(jiān)測血壓，并及時調(diào)整治療方案。9.治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓（包括立位血壓）并評估耐受性，若出現(xiàn)低灌注癥狀、體位性低血壓或其他不能耐受情況，則應(yīng)考慮減少降壓治療強度，尤其在聯(lián)合用藥時。還應(yīng)識別其他可能降低血壓因素，包括可能影響血壓的藥物。高齡高血壓管理中國專家共識-2016藥物種類主要不良反應(yīng)絕對禁忌證*高齡老年人應(yīng)用注意事項利尿劑

噻嗪類/噻嗪樣低血鈉癥，低血鉀癥，血糖升高，高尿酸血癥和痛風，低血壓，脫水痛風有助于治療心力衰竭吲達帕胺的療效被HYVET所證實小劑量利尿劑（氫氯噻嗪不超過25mg）安全性和耐受性良好醛固酮拮抗劑高血鉀癥，低血鈉癥，痙攣或腹瀉等消化道癥狀，男性乳腺發(fā)育腎功能衰竭，高血鉀有助于治療心力衰竭調(diào)整劑量時應(yīng)監(jiān)測肌酐和電解質(zhì)表2高齡老年人降壓藥物使用注意事項高齡高血壓管理中國專家共識-2016藥物種類主要不良反應(yīng)絕對禁忌證*高齡老年人應(yīng)用注意事項利尿劑

袢利尿劑低血鈉癥，低血鉀癥，低血鈣癥，低血鎂癥，低血壓，脫水，高尿酸血癥和痛風，血糖升高

在高齡高血壓控制中并無明確指征，除非伴隨嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml·min-1·1.73m-2）可以單獨應(yīng)用于高血壓合并心力衰竭的患者應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者容量狀態(tài)調(diào)整劑量。但是在高齡老年人，尤其是衰弱的患者，容量狀態(tài)有時候難以準確判斷（例如：水腫可能是容量負荷過重，也可能是因為營養(yǎng)不良），因此應(yīng)密切檢測電解質(zhì)和肌酐水平與選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑類抗抑郁藥合用時，增加嚴重低鈉血癥的風險可能加重衰弱者的尿失禁，造成護理和性格方面的不利影響經(jīng)常戶外活動的老人，盡量不選擇袢利尿劑作為單純降壓使用表2高齡老年人降壓藥物使用注意事項高齡高血壓管理中國專家共識-2016非二氫吡啶類心動過緩，房室傳導阻滯，心力衰竭加重，便秘，低血壓，疲勞，呼吸困難二度以上房室傳導阻滯；心力衰竭有助于治療變異型心絞痛、室上性快速心律失常地爾硫卓可引起下肢水腫維拉帕米通常不引起下肢水腫，但是可造成便秘，從而引發(fā)惡心、厭食、譫妄維拉帕米不要與β受體阻滯劑合用鈣拮抗劑

長效二氫吡啶類頭暈，臉紅，頭痛，低血壓，外周水腫，心動過速

有助于治療周圍血管病、穩(wěn)定型冠心病容易發(fā)生下肢水腫被誤認為心力衰竭的表現(xiàn)下肢水腫可以引起社會活動和體力活動下降（如穿鞋行走困難）藥物種類主要不良反應(yīng)絕對禁忌證*高齡老年人應(yīng)用注意事項高齡高血壓管理中國專家共識-2016ACEI干咳，高血鉀癥，皮疹，血管神經(jīng)性水腫，低血壓，頭暈，疲勞，急性腎功能不全高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄有助于治療心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、腎病/蛋白尿、代謝綜合征療效在HYVET中被驗證可疑脫水的患者禁用

ARB高血鉀癥，皮疹，血管神經(jīng)性水腫，低血壓，頭暈，疲勞，急性腎功能不全高血鉀，雙側(cè)腎動脈狹窄與

ACEI相同不要與ACEI合用藥物種類主要不良反應(yīng)絕對禁忌證*高齡老年人應(yīng)用注意事項高齡高血壓管理中國專家共識-2016β受體阻滯劑心動過緩，心力衰竭，外周血管收縮，支氣管痙攣，疲勞，抑郁，頭暈，意識混亂，血糖水平變化二度以上房室傳導阻滯，哮喘適用于合并冠心病、快速心律失常和慢性心力衰竭的患者β受體阻滯劑引起的疲勞容易被過度強調(diào)（老年人的疲勞感可能由多種原因造成）β受體阻滯劑能夠通過血腦屏障時，尤其容易發(fā)生噩夢、睡眠障礙、抑郁和意識混亂影響心臟傳導功能的問題可能在使用β受體阻滯劑后加重當與乙酰膽堿酯酶抑制劑合用時（治療阿爾茨海默?。?，心動過緩風險增加α受體阻滯劑頭暈，疲勞，惡心，尿失禁，直立性低血壓，暈厥體位性低血壓有助于控制前列腺增生對血脂無不良影響注意低血壓（體位性或餐后）和暈厥的風險藥物種類主要不良反應(yīng)絕對禁忌證*高齡老年人應(yīng)用注意事項高齡高血壓管理中國專家共識-2016高齡高血壓的管理高齡高血壓管理中國專家共識-2016非藥物療法有助于血壓控制，如限鹽、合理膳食控制熱量攝入、戒煙限酒減重、適度運動、緩解精神壓力等。高齡老年人常合并有營養(yǎng)不良，體重迅速降低有可能引起老年人衰弱風險增加；過度強調(diào)嚴格膳食控制和限制食鹽攝入可能導致高齡老年人營養(yǎng)障礙及電解質(zhì)紊亂；有氧運動并非適用于所有高齡患者。高齡人群的生活方式干預需采取個體化的原則并密切隨訪。1.高齡老年人生活方式干預高齡高血