血液透析的心血管并發(fā)癥

血液透析的心血管并發(fā)癥流行病學(xué)美國(guó)慢性腎衰竭患者在開(kāi)始進(jìn)行血液透析時(shí)心血管疾病的發(fā)生率：冠心病（CAD）：45％充血性心力衰竭（CHF）：42％左心室結(jié)構(gòu)和功能異常的發(fā)生率：左心室肥大：42％左心室擴(kuò)張：28％左心室收縮功能障礙：16％維持性血液透析患者的生存率與心血管疾病的關(guān)系充血性心力衰竭維持性血液透析患者的生存率與心血管疾病的關(guān)系缺血性心臟病維持性血液透析患者的生存率與心血管疾病的關(guān)系左心室結(jié)構(gòu)或功能異常慢性腎功能衰竭心血管疾病發(fā)生機(jī)制心肌病缺血性心臟病心力衰竭發(fā)生機(jī)制心肌病左心室肥大左心室擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈異常冠狀動(dòng)脈狹窄心肌纖維化發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制缺血性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常凝血因子氧化應(yīng)激高半胱氨酸血癥發(fā)生機(jī)制血透患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子血流動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)因子高血壓動(dòng)脈粥樣硬化貧血血容量增加動(dòng)靜脈瘺代謝性危險(xiǎn)因子尿毒癥低白蛋白血癥鈣磷代謝異常血脂異常糖尿病吸煙

MIA綜合征

血管鈣化高血糖癥血脂障礙向心性肥胖吸煙細(xì)胞因子趨化因子生長(zhǎng)因子促血栓形成因子CCR2MCP-1VCAM-1ICAM-1清道夫受體CD36SR-ALDLox泡沫細(xì)胞IL-8M-CSFMMPsCytokinesROSTissueFactorsP-SelectinE-selectin高血壓高血糖血脂障礙向心性肥胖吸煙

細(xì)胞因子趨化因子促血栓形成因子粘附分子CCR2MCP-1VCAM-1ICAM-1清道夫受體CD36SR-ALDLox泡沫細(xì)胞IL-8M-CSFMMPsCytokinesROSTissueFactorsP-SelectinE-selectin高血壓高血糖血脂障礙向心性肥胖吸煙尿毒癥毒素慢性感染透析相關(guān)因素細(xì)胞因子的清除減少CCR2MCP-1VCAM-1ICAM-1清道夫受體CD36SR-ALDLox泡沫細(xì)胞IL-8M-CSFMMPsCytokinesROSTissueFactorsP-SelectinE-selectin高血壓高血糖血脂障礙向心性肥胖吸煙

尿毒癥毒素慢性感染透析相關(guān)因素細(xì)胞因子的清除減少

細(xì)胞因子趨化因子生長(zhǎng)因子促血栓形成因子血透心血管并發(fā)癥低血壓高血壓心力衰竭心律失常冠心病心包炎低血壓最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一發(fā)生率高達(dá)50％－75％定義：平均動(dòng)脈壓比透析前下降4kPa（30mmHg）以上收縮壓降至12kPa（90mmHg）以下臨床癥狀：出現(xiàn)頭昏、眼花、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出汗、打哈欠、一過(guò)性意識(shí)喪失等低血壓的原因初透析者，血容量移入透析器致循環(huán)血量減少有效血容量減少血漿滲透壓下降醋酸鹽透析液不耐受自主神經(jīng)功能紊亂和血管收縮性能降低血管加壓物質(zhì)的丟失或血管調(diào)節(jié)激素內(nèi)分泌紊亂生物不相容性內(nèi)毒素的污染病人因素低血壓的預(yù)防根據(jù)病人情況選擇合適的透析器初透析的病人開(kāi)始時(shí)，血流應(yīng)緩慢、暫不進(jìn)行超濾，或在開(kāi)始時(shí)用白蛋白或輸血防止過(guò)度超濾高鈉透析液碳酸氫鹽透析液低血壓的處理迅速將病人取平臥，頭低位將血流量調(diào)低，暫停超濾或減少超濾率快速靜脈注入生理鹽水100～200ml或50％葡萄糖60ml。如有可能，給予輸血、白蛋白、血漿若輸液500ml以上血壓仍不回升，可用升壓藥物進(jìn)一步尋找發(fā)生原因，給予相應(yīng)處理血透心血管并發(fā)癥低血壓高血壓心力衰竭心律失常冠心病心包炎高血壓維持性血透常見(jiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)為：在透析開(kāi)始時(shí)血壓正常，透析1－2小時(shí)后內(nèi)，血壓突然升高透析前已有高血壓，透析中血壓明顯升高，甚至引起高血壓危象。

高血壓的原因失衡綜合征超濾不足，體內(nèi)水鈉過(guò)多精神緊張，恐懼，焦慮引起交感神經(jīng)興奮增高，兒茶酚胺類(lèi)分泌過(guò)多，外周血管收縮透析過(guò)程中輸血、血漿和白蛋白過(guò)多超濾太快或過(guò)多，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使外周血管收縮，心輸出量增加透析液鈉濃度偏高體內(nèi)降壓藥被透出，引起高血壓反跳現(xiàn)象內(nèi)皮素分泌過(guò)多高血壓的處理限制水鈉的攝入量脫水：每次透析脫水量應(yīng)達(dá)到病人的干體重血液濾過(guò)CAPD藥物：ACEIARBCCB其他：β受體阻斷劑、α受體阻斷劑、利尿劑腎切除高血壓急癥的處理對(duì)輕、中度高血壓，可采用克甫定、心痛定舌下含服，一般15分鐘見(jiàn)效。必要時(shí)可配合使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油，5～100μg/min靜脈點(diǎn)滴，如血壓仍不下降，可用硝普鈉50mg加入5％葡萄糖500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，滴速根據(jù)血壓調(diào)整。血壓控制后改用或加用其它降壓藥調(diào)整透析液鈉的濃度血透心血管并發(fā)癥低血壓高血壓心力衰竭心律失常冠心病心包炎心力衰竭常見(jiàn)并發(fā)癥維持性血透病人死亡的主要原因占血透的死因20.3～32％心力衰竭的原因高血壓水鈉潴留電解質(zhì)平衡、酸堿平衡紊亂器質(zhì)性心臟病、肺部感染、貧血?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺輸血輸液太多太快或透析結(jié)束時(shí)回血太快透析過(guò)程中合并心包填塞，心肌梗塞，心律失常，出血醋酸鹽透析液透析中低氧血癥透析液鈉濃度過(guò)高。

心力衰竭的預(yù)防透析間期要嚴(yán)格控制水分與鈉鹽攝入，每日體重增加不超過(guò)1kg對(duì)少尿、無(wú)尿、高血壓、心臟顯著擴(kuò)大患者要透析要充分，每周透析至少3次及時(shí)處理心衰的誘發(fā)因素動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流太大，宜予適當(dāng)結(jié)扎分流的血管盡量避免應(yīng)用醋酸鹽透析液對(duì)透析過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)高血壓或心力衰竭者可改為血液濾過(guò)或腹膜透析心力衰竭的處理對(duì)容量負(fù)荷引起者，應(yīng)迅速給予超濾，序貫透析，超濾以1.2－2L/h為宜存在有高血壓過(guò)高者，可酌情使用硝酸甘油或硝普鈉靜脈點(diǎn)滴給予吸氧，鎮(zhèn)靜及洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑使用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)透析時(shí)間的長(zhǎng)短，調(diào)整劑量，并嚴(yán)密觀察，防止過(guò)量中毒。血透心血管并發(fā)癥低血壓高血壓心力衰竭心律失常冠心病心包炎心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥物心律失常的處理治療上應(yīng)根據(jù)不同病因和心律失常類(lèi)型分別處理。一般措施透析期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)根據(jù)心律失常類(lèi)型及時(shí)給予抗心律失常藥物嚴(yán)重患者應(yīng)立即停止透析頑固性反復(fù)發(fā)作，尤其合并有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)改作腹膜透析。血透心血管并發(fā)癥低血壓高血壓心力衰竭心律失常冠心病心包炎冠心病的原因動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血脂代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)高尿酸血癥高齡吸煙冠心病的處理治療同非血透病人基本一致控制體液容量治療各種誘發(fā)因素透析期間的處理：加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)開(kāi)始血流速度應(yīng)緩慢出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即停止透析含服硝酸甘油透析期間使用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑血透心血管并發(fā)癥低血壓高血壓心力衰竭心律失常