老齡化社會 基于社群的綜合保健與照顧服務(wù)框架

ICS03.080.30;11.020

A12;C10

中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)性技術(shù)文件

GB/ZXXXXX—XXXX/IWA18:2016

老齡化社會基于社群的綜合保健與照顧服

務(wù)框架

Ageingsocieties-Frameworkforintegratedcommunity-basedlife-

longhealthandcareservices

（IWA18：2016Frameworkforintegratedcommunity-basedlife-long

healthandcareservicesinagedsocieties,IDT）

（征求意見稿）

XXXX-XX-XX發(fā)布XXXX-XX-XX實施

GB/ZXXXXX—XXXX/IWA18:2016

前言

本文件按照GB/T1.1-2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)

則》的規(guī)定起草。

本文件等同采用IWA18:2016《老齡化社會中基于社群的綜合保健與照顧服務(wù)框架》。

本文件做了以下最小限度的編輯性改動：

——將標(biāo)準(zhǔn)名稱改為“老齡化社會基于社群的綜合保健與照顧服務(wù)框架”；

——刪除了附錄A（資料性）工作坊參會人員。

本文件由全國服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會（SAC/TC264）提出并歸口。

本文件起草單位：中國標(biāo)準(zhǔn)化研究院等。

本文件主要起草人：暫略。

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引言

本文件提出了與老齡化社會有關(guān)的原則、社會問題和方法，以緩解社會基礎(chǔ)設(shè)施短缺。

本文件內(nèi)容以總體服務(wù)框架（見第4章）為基礎(chǔ)，旨在于全球范圍引起重視、分享經(jīng)驗。需

采取措施，應(yīng)對全球老齡化社會進程、緩解社會基礎(chǔ)設(shè)施短缺。

根據(jù)聯(lián)合國經(jīng)濟與社會事務(wù)部《世界人口展望》報告[3]預(yù)測：到2050年，許多國家預(yù)

計將成為超級高齡化社會，65歲及以上人口將超過五分之一。

注：“老齡化社會”（65歲及以上人口超過7%）術(shù)語和“高齡化社會”（65歲及以上人口超過14%）術(shù)

語來自往年的聯(lián)合國人口報告。“超級高齡化社會”（65歲及以上人口超過21%）術(shù)語則是上述術(shù)語的延伸，

首先被日本學(xué)術(shù)界和政府采用，后逐漸為國際新聞界所采用。

此外，經(jīng)濟快速增長的發(fā)展中國家和地區(qū)，將在未來幾十年面臨人口老齡化變局。兼容

不同代別的人們及其生活方式、經(jīng)濟狀況、文化背景等的全面系統(tǒng)的視角，是能夠有效支撐

老齡化社會的基礎(chǔ)設(shè)施的組成部分。伴隨預(yù)期壽命增長，政府、保健與照顧服務(wù)提供者、社

群均需做出改變，幫助年輕人保持健康并主動融入社會，同時支撐老年人繼續(xù)獨立、自理生

活。本文件包含應(yīng)對當(dāng)前社會變革的核心觀念，旨在促進服務(wù)提供者、標(biāo)準(zhǔn)化組織等對上述

問題的審慎思考，既包括如何解決當(dāng)前困局，亦包括如何避免未來的潛在隱患。

本文件認(rèn)可全球范圍內(nèi)為老齡化社會建立堅實的基礎(chǔ)設(shè)施、為人們提供均等的個性化

終身照顧而付出的廣泛努力。而相關(guān)學(xué)術(shù)研究和國家/國際指導(dǎo)性文件則均將如何幫助人

們以“平等伙伴”身份更好掌控其所享有的保健與照顧作為普遍關(guān)切——這涉及人們生

活的方方面面，包括計劃、決定和日常生活，因此通常采用“以用戶為中心”的工作方法，

并將以下5項核心原則確定為未來工作的關(guān)鍵組成部分：

a）人格尊嚴(yán)；

b）生產(chǎn)性老齡化

c）基于社群的服務(wù)；

d）以人為本的系統(tǒng)化進程；

e）追求可持續(xù)發(fā)展方面的創(chuàng)新。

3.1給出了上述核心原則的指南。

需要考量如何提供以人為本的服務(wù)。需要以合乎道德、滿足尊嚴(yán)、靈活機變的方式，為

不同代別人群提供照顧。個人與社會均將從中獲益——一方面?zhèn)€人將享有令人更加滿意的照

顧，另一方面支撐保健與照顧服務(wù)的社會基礎(chǔ)設(shè)施將更具成本效益。本文件的重點并非提供

臨床指導(dǎo)，而是啟發(fā)保健與照顧服務(wù)提供者轉(zhuǎn)變思維。在全球范圍統(tǒng)一概念和方法，將優(yōu)化

保健與照顧服務(wù)提供者和使用者市場環(huán)境，并為相關(guān)行業(yè)公平競爭與發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

確立標(biāo)準(zhǔn)化活動的共同目標(biāo)、共同應(yīng)對挑戰(zhàn)，將有助于以最高效、最高產(chǎn)的方式為老齡

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化社會提供終身支持。

進一步的研究將明確標(biāo)準(zhǔn)所帶來的改變。在全球范圍，關(guān)于需要健全的社會基礎(chǔ)設(shè)施支

持老齡化人口的認(rèn)識日益加深。當(dāng)前雖已建立一些知識分享平臺，但還需要為統(tǒng)一所使用的

語言而做更多努力，并闡述可能影響新行為和新做法、已被證實的優(yōu)秀實踐。

該文件旨在鼓勵：

——伴隨老齡化社會的不斷深化，在全球范圍逐漸增加相關(guān)知識與最佳實踐的分享；

——通過出臺通用措施，解決因無法適應(yīng)因老年人口增加而引發(fā)的社會挑戰(zhàn)，最大限度

地減少重復(fù)工作；

——增進決策者、提供者和公眾對老齡化社會的認(rèn)識和理解；

——提出跨行業(yè)的創(chuàng)新解決方案，支持人們盡可能長時間生活在自己所在社群，而非在

生活在照顧機構(gòu)；

——為政府和公眾提供更好的產(chǎn)品、服務(wù)和系統(tǒng)，增進經(jīng)濟效益。

本文件的支持資料可在以下網(wǎng)站獲得：

/iwa18

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老齡化社會基于社群的綜合保健與照顧服務(wù)框架

1范圍

本文件為應(yīng)對人口老齡化社會所面臨的挑戰(zhàn)提供了框架。利益相關(guān)方亦可將其作為區(qū)域

層面或全球?qū)用娴挠幸鎱⒖肌?/p>

本文件旨在應(yīng)對健康、照顧和社交挑戰(zhàn)（包括保健需求、日常生活任務(wù)、幸福感、抵抗

孤獨、保證安全），以確保個人需求伴隨年齡增長持續(xù)得到滿足。本文件亦闡述了與道德有

關(guān)的原則、基于社群的解決方案、包容性、以人為本的解決方案，以及與創(chuàng)新有關(guān)的原則。

2術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

2.1

社群community

通常生活在一個確定的地理區(qū)域、對自身的群體身份有所認(rèn)識、有著共同的需求并致力

于滿足上述需求的人群

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.2

基于社群的服務(wù)community-basedservices

基于社群的照顧community-basedcare

為增進、保持或恢復(fù)健康，最大限度地減少疾病和殘疾對于日常生活的影響，在個人或

家庭居住地為其提供的一體化健康社會服務(wù)

注1：亦使用“基于社群的項目”術(shù)語。

[來源：ISO/TR14639-2：2014，2.12，有修改]

2.3

尊嚴(yán)dignity

人因其為人而應(yīng)享有的受到尊重的權(quán)利

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]

2.4

功能性能力functionalability

使人們能夠成為自己并致力于自己所珍視的事情的、與健康有關(guān)的特征，

注1：由個人內(nèi)在能力、相關(guān)環(huán)境特征，以及個人與上述特征之間的相互作用組成。

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[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[5]]

2.5

環(huán)境environments

包括物理環(huán)境、人及人際關(guān)系、態(tài)度和價值觀、健康和社會政策、以及相應(yīng)的支持系統(tǒng)

與服務(wù)在內(nèi)的，構(gòu)成人們生存背景的、各級服務(wù)中的全部外界要素集合

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[5]，有修改]

2.6

健康health

身體、心理和社會適應(yīng)完好，并非僅無疾病或衰弱的狀態(tài)

注1：健康分為許多維度（解剖學(xué)、生理學(xué)和心理學(xué)），并且在很大程度上與文化密切相關(guān)。

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]

2.7

健康促進healthpromotion

旨在增進行為適應(yīng)和環(huán)境適應(yīng)，改善或保持健康的健康教育及相關(guān)組織干預(yù)、政治干預(yù)

與經(jīng)濟干預(yù)的有機結(jié)合，

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]

2.8

衛(wèi)生系統(tǒng)healthsystem

以政策為紐帶，以增進民眾健康為目標(biāo)，依托各種活動響應(yīng)民眾合理期待、保護民眾免

受病弱之苦的人、機構(gòu)與資源的集合。

注1：衛(wèi)生系統(tǒng)主要履行3項職能，即提供保健照顧、公平對待所有人、滿足民眾超越健康的期望，旨

在追求3個目標(biāo)——個人健康、經(jīng)濟公平和及時響應(yīng)

注2：衛(wèi)生系統(tǒng)通常由多層級構(gòu)成，以社群層級或初始層級的保健與照顧為起始，經(jīng)中間層級（地區(qū)層

級、區(qū)域?qū)蛹壔蚴》輰蛹墸?，直至國家層級?/p>

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.9

健康老齡化healthyageing

發(fā)展和保持晚年幸福生活所需的功能性能力的過程

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[5]]

2.10

獨立independence

在不借助或很少借助他人幫扶的條件下自行活動的能力，不僅包括自行完成各項事宜的

能力，亦包括對所需幫扶的掌控力

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]

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2.11

獨立生活independentliving

對自身活動具有一定自主權(quán)或控制權(quán)、無需持續(xù)性幫扶地在家中生活。

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]

2.12

綜合照顧integratedcare

綜合照顧服務(wù)integratedcareservices

根據(jù)個人或需求近似群體的不同需求，用于鏈接、協(xié)調(diào)由不同照顧系統(tǒng)提供的各類照顧

（例如全科醫(yī)生提供的服務(wù)、初級照顧和?？普疹?、預(yù)防與診療服務(wù)、急癥照顧和長期護理、

身心保健服務(wù)和社會關(guān)懷）的方法與策略

注1：在本文件中，綜合照顧服務(wù)的范圍包括獨立支持照顧服務(wù)及其與醫(yī)療護理服務(wù)之間的接口，但不

包括醫(yī)療護理服務(wù)；亦包括在專業(yè)人員完成醫(yī)療護理（診療）后，由社群提供的獨立支持照顧服務(wù)。

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]

2.13

綜合保健服務(wù)integratedhealthservices

依托不同地點提供的、不同級別的、持續(xù)性的保健服務(wù)

注1：根據(jù)人一生中不階段的需要而提供。

注2：在本文件中，綜合保健服務(wù)的范圍包括健康促進服務(wù)及其與醫(yī)療服務(wù)之間的接口，但不包括由專

業(yè)人員提供的醫(yī)療（預(yù)防與診療）服務(wù)。

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.14

一體化integration

旨在增進衛(wèi)生系統(tǒng)連通性、一致性和協(xié)同性，在資金管理、行政管理、組織機構(gòu)、服務(wù)

提供、臨床等多維度建立的一整套協(xié)同方法與模式

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]]

2.15

內(nèi)在能力intrinsiccapacity

一個人全部身體和精神能力的總和

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[5]，有修改]

2.16

生活方式lifestyle

受終生社會化過程影響、改變、鼓勵或約束，并對健康產(chǎn)生影響的一系列生活習(xí)慣

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

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2.17

長期照顧long-termcare

向因衰弱或身體、智力障礙而無法獨立生活的個人提供的保健、照顧和社會服務(wù)

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.18

個人照顧personalcare

幫助個人保持身體衛(wèi)生、營養(yǎng)、排泄、休息、行走等方面的正常功能與活動，使其能夠

在家中或社群生活的服務(wù)

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.19

預(yù)防prevention

旨在促進、維護和修復(fù)受損健康，緩解痛苦與壓力的行為

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.20

項目programme

旨在實現(xiàn)總體目標(biāo)，配有明確的具體目標(biāo)與指標(biāo)的一系列有組織的活動

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.21

提供者provider

提供產(chǎn)品或服務(wù)的組織

示例：產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)商、分銷商、零售商或小商販。

注1：提供者可以是組織內(nèi)部或外部的。

注2：在訂立合同的條件下，提供者有時亦稱為“承包方”。

[來源：ISO9000:2015，3.2.5]

2.22

生命質(zhì)量qualityoflife

影響個人及社會發(fā)展的社會性、衛(wèi)生性、經(jīng)濟性、環(huán)境性條件相互平衡的結(jié)果

注1：生命質(zhì)量是一個廣義概念，包含個人的生理狀況、心理狀態(tài)、獨立水平、社會關(guān)系、個人信仰，

以及個人與環(huán)境中各顯著特征之間的關(guān)聯(lián)。

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.23

系統(tǒng)system

由相互依存的各部分所組成的、旨在共同實現(xiàn)復(fù)雜整體目標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

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2.24

系統(tǒng)化systemization

從早期系統(tǒng)分析理論發(fā)展而來，主張幾乎所有結(jié)果均是系統(tǒng)結(jié)果而非個體結(jié)果的學(xué)派。

注1：其特征是希望通過改進系統(tǒng)，提高過程的質(zhì)量和/或效率。

注2：亦使用“系統(tǒng)方法”術(shù)語。

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

2.25

良好狀態(tài)well-being

身體、精神和社交良好態(tài)的動態(tài)變化

注1：良好狀態(tài)是一種生活方式，能夠幫助個人充分發(fā)揮潛能、克服弱點、彌補不足，重視加強營養(yǎng)、

強身健體、減輕壓力，對自己負(fù)責(zé)。

注2：良好狀態(tài)被視為個人對以下4個關(guān)鍵因素進行不同程度控制的結(jié)果：人類生物學(xué)、社會與物理環(huán)

境、保健照顧組織（系統(tǒng)）、生活方式。

[來源：WHO關(guān)于老齡化與健康的全球報告（第5卷）[4]，有修改]

3原則與社會問題

3.1原則

3.1.1概述

3.1.2至3.1.6提出了5項原則，為解決與老齡化社會有關(guān)的健康、照顧和社會挑戰(zhàn)提

供指導(dǎo)。

各利益相關(guān)方（國家、地方政府、非營利組織、企業(yè)和個人）可落實3.1.2至3.1.6提

出的原則，從而建立能夠使老年人盡可能長時間保持健康與活躍的社會，幫助老年人——包

括身心衰弱的老年人——繼續(xù)安心地、有尊嚴(yán)地生活在各自社群。

3.1.2人格尊嚴(yán)

原則：利益相關(guān)方在人的一生中始終堅持尊重人格尊嚴(yán)的原則。

尊嚴(yán)是人權(quán)的核心價值，建立在個人獨立性以及與社會積極互動的基礎(chǔ)上。盡管由于年

齡增長所導(dǎo)致的身體與精神變化，人格尊嚴(yán)時常被忽視，但對于人格尊嚴(yán)的尊重確需始終貫

穿人的一生。

3.1.3生產(chǎn)性老齡化

原則：利益相關(guān)方以生產(chǎn)性老齡化的方法路徑為基礎(chǔ)開展相關(guān)活動。

所有人均享有盡可能長時間地追求健康生活、參加工作、參與社會活動的機會。無論身

心衰弱程度如何，所有人均機會能夠努力與他人保持生產(chǎn)性關(guān)系，享有他人提供的繼續(xù)保持

生產(chǎn)力的機會。

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3.1.4基于社群的服務(wù)

原則：支持與服務(wù)，例如保健服務(wù)、長期照顧、預(yù)防服務(wù)、日常生活支持等，均是充分

實現(xiàn)生產(chǎn)性老齡化的必需條件。支持與服務(wù)需根植于社群，確保其對于服務(wù)對象的可及性，

增進提供者的責(zé)任感和連貫性。

支持與服務(wù)當(dāng)且僅當(dāng)在日常生活中方便可及時才有意義，支持與服務(wù)提供者需與社群中

各利益相關(guān)方保持積極聯(lián)系。

3.1.5以人為本的系統(tǒng)化

原則：上述支持與服務(wù)以人為中心并實現(xiàn)系統(tǒng)化，從而實現(xiàn)在社群中的無縫覆蓋、靈活

提供，適應(yīng)不同年齡段人們的不同需求。

支持與服務(wù)需以協(xié)調(diào)靈活的方式提供，并且避免人為劃分為不同專業(yè)領(lǐng)域。

3.1.6追求可持續(xù)創(chuàng)新

原則：支持與服務(wù)（如前所述）系統(tǒng)的各部分及其整體，均依托循證創(chuàng)新實現(xiàn)優(yōu)化改進，

包括源于“健康本源理論”的創(chuàng)新。

注：AaronAntonovsky提出的“健康本源理論”將健康視為介于完全不健康和完全健康之間的連續(xù)統(tǒng)。

相較于主要關(guān)注健康風(fēng)險、隱患、疾病等的傳統(tǒng)方法，“健康本源理論”更加重視人們創(chuàng)造健康的資源和能

力，關(guān)注個體能力或者“心理統(tǒng)合”，后者由可理解感、可控制感、意義感等要素組成，強調(diào)能夠利用現(xiàn)有

資源解決問題——詳見參考文獻[6]。

保健和照顧服務(wù)及其系統(tǒng)應(yīng)不斷創(chuàng)新，在新技術(shù)和科學(xué)知識以及社會創(chuàng)新的支持下，無

論何時都以可持續(xù)的方式提高效率和質(zhì)量，包括不僅老年人而且年輕一代的行為變化。保健

與照顧服務(wù)及其系統(tǒng)需以新技術(shù)、新知識以及社會創(chuàng)新（包括老年人和青年人的行為變化）

為支撐，以可持續(xù)的方式不斷實現(xiàn)創(chuàng)新，始終具有高效率、高質(zhì)量。

3.2社會問題

3.2.1概述

3.2.2和3.2.3描述了對未來老齡化社會的期許，以及實現(xiàn)系列期許將面臨的挑戰(zhàn)與障

礙。

3.2.2和3.2.3的內(nèi)容基于英國在2014年開展的面向照顧人員、護理人員和社會公眾

開展的研究，是用于支持創(chuàng)新長期照顧的標(biāo)準(zhǔn)框架（詳見參考文獻[7]）組成部分。

3.2.2對于未來老齡化社會的準(zhǔn)備

通用準(zhǔn)則

本節(jié)提出了對未來老齡化社會的期望。

為老齡化社會提供的產(chǎn)品和服務(wù)具有共同的價值底色，側(cè)重于滿足家庭場景中的保健與

社會照顧需求，上述照顧和支持宜：

——根據(jù)接受者的實際意愿量身定制；

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——及時為接受者提供；

——在接受者有需要且可行的條件下，在其家中提供；

——時間靈活、便利；

——與了解接受者、理解其需求的人，進行良好協(xié)調(diào)溝通；

——由接受者信任的團隊實施。

由于身體和/或精神健康水平下降，老齡化社會需要滿足人們更多的特定要求。保持身

體活力和避免精神孤獨是幸福感的基本內(nèi)涵。無論保健與照顧需求如何變化，社群均是人們

獲得保健與照顧支持的重要來源。

能夠容易地獲得醫(yī)療和生活服務(wù)，有助于人們長時間地保持積極、樂觀。伴隨照顧需求

的增長，人們的注意力往往轉(zhuǎn)向如何完成日常家庭生活任務(wù)。同時，伴隨經(jīng)濟形勢、金融交

易及其環(huán)境與技術(shù)的快速變化，受認(rèn)知癥影響，理財規(guī)劃和個人賬戶安全的重要性日益凸顯。

可能引發(fā)嚴(yán)重后果的關(guān)鍵事件，例如行動力受限、記憶力喪失或伴侶死亡，時常被視為

預(yù)測身體和/或精神狀況變化的征兆。單身人士或單親家庭的數(shù)量增長，可能進一步提升未

來個人的獨立性，人們也越來越看重家庭長期照顧服務(wù)的可獲得性和可選擇性。

醫(yī)療需求

醫(yī)療需求指的是需要得到衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員關(guān)注和醫(yī)療檢查的身體和/或精神狀況。醫(yī)

療需求評估包括提供、審核醫(yī)療處方，檢查與診斷，例如老年綜合評估（參見參考文獻[8]）。

急慢性疾病的醫(yī)療問題被納入由多學(xué)科團隊制定實施的個人照顧計劃中，并根據(jù)循證原

則、臨床專業(yè)知識和服務(wù)對象意愿進行處置。護理和社會照顧要求可能包括：在正確的時間

給藥，配備有效適用的醫(yī)療設(shè)備。

注：在一些國家，護理人員有資格實施診療。

在傳統(tǒng)的手術(shù)、診所、醫(yī)院之外，其他的場景亦宜為人們提供保健和社會照顧機會，可

能包括：

——7×24開放、無需等待、提供全方位服務(wù)的“一站式”保健照顧中心；

——商店和藥店中設(shè)有的保健及其他社群服務(wù)中心；

——商業(yè)街或社群服務(wù)中心的診所；

——休閑中心的理療服務(wù)；

——遠(yuǎn)程服務(wù)；

——在可行的條件下，在家中提供的服務(wù)，例如足病服務(wù)、眼科服務(wù)、牙科服務(wù)、理療

服務(wù)。

老齡化社會宜實現(xiàn)包含來自衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的有效協(xié)調(diào)與支持，包括在常規(guī)工作時間

之外提供服務(wù)、上門提供服務(wù)等。

醫(yī)療預(yù)約系統(tǒng)需更加簡便，宜將遠(yuǎn)程咨詢（例如借助網(wǎng)絡(luò)電話）設(shè)置為常規(guī)項。醫(yī)療專

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業(yè)人員宜利用更多的時間與人們一起評估、審核其需求、愿望與期待。宜為保健服務(wù)的消費

者提供與家庭及專業(yè)照顧人員共同定期審核的機會，以便討論其幸福感和滿意度的整體水平。

個人照顧

個人照顧關(guān)乎人們吃飯、穿衣、洗澡、睡覺、起床的能力，例如獨立或與第三方共同完

成位移和升降。個人照顧可應(yīng)用于家庭、機構(gòu)或其他地點（例如在假期），需與家庭或社群

的文化規(guī)約和文化態(tài)度相適應(yīng)。人們宜享有由具備相應(yīng)能力的照顧人員提供的連續(xù)性服務(wù)的

機會。

未來，照顧人員宜擁有更多與人們相處的機會，用于管理由其確定的人們的需求，而不

是被工作量限制所束縛。每天完成任務(wù)的時點宜更具靈活性，例如適時洗澡、適時進餐。宜

改善住房條件，以便更好提供長期照顧。必要時宜為人們及與其關(guān)系密切的人提供支持和咨

詢。數(shù)字技術(shù)可在提供服務(wù)或?qū)で髱椭矫姘l(fā)揮作用。

人們應(yīng)參與早期關(guān)于臨終關(guān)懷偏好的討論，包括生前遺囑和精神支持的選擇。專業(yè)支持

應(yīng)由能夠協(xié)同工作的團隊們提供。應(yīng)向經(jīng)歷了改變生活事件的所有人提供更多支持和咨詢的

支持網(wǎng)絡(luò)，例如在家人去世后的一段持續(xù)時間內(nèi)的配偶和后代。

人們宜參與關(guān)于臨終關(guān)懷偏好的前期討論，包括關(guān)于生前遺囑和精神支持的選擇。專業(yè)

支持宜由能夠協(xié)同工作的團隊提供。

親密的互助網(wǎng)絡(luò)宜為經(jīng)歷了生活變故（例如親人去世）的人們更多支持與咨詢。

日常生活任務(wù)

日常生活任務(wù)包括烹飪、購物、家務(wù)、洗衣、園藝、交通運輸?shù)然顒?。需借助適合的個

人和服務(wù)，以便有效執(zhí)行上述任務(wù)。

不宜為人們和照顧人員執(zhí)行上述任務(wù)時設(shè)定時間壓力。在可能的情況下，更廣泛的社群

可參與提供相應(yīng)服務(wù)?？煽紤]采用“時間銀行”模式提供照顧，例如，若一名家庭成員自愿

參加一定時間的社群工作（例如提供個人照顧，或根據(jù)社群需求負(fù)責(zé)活動小組），作為對這

些服務(wù)的回報，可要求為其家庭成員提供相同市場的照顧。這強調(diào)了如下的可能性：即依托

相互支持，社群將更緊密地適應(yīng)人口的需求，亦可能適用于更大的區(qū)域范圍。

人們會對外委托一些日常生活任務(wù)，私營機構(gòu)宜抓住機會，例如超級市場可以提供洗衣

服務(wù)。部分日常生活任務(wù)可以通過電子方式完成，但所提出的解決方案均需具有成本效益。

服務(wù)提供者宜更加了解老齡化社會的需求，專門為老年人設(shè)計、提供服務(wù)。社群宜提供更好

的交通選擇，包括專用停車位等。

有些日常任務(wù)（例如打理花園）被認(rèn)為非常重要，但就照顧的整體而言，這些任務(wù)往往

不那么重要，宜提供給有需求的人們。

社會包容

參與適當(dāng)?shù)腻憻挕⑿蓍e和腦力活動對于抵抗孤獨非常重要，通過上述活動，人們可以享

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受生活，并在有需要時回饋社群。上述活動可包括交友服務(wù)、在社群中為他人提供支持等。

如果老年人及其家人認(rèn)識到為上述活動支出成本的意義，他們就能盡情享受生活，但成本有

時的確會成為障礙。

老齡化社會包括成年人，他們有權(quán)選擇自己的社交和休閑活動(而不是被迫進行某些活

動)。在未來，更廣泛的活動應(yīng)該變得可用，以便每個人都有東西可以享受。休閑中心應(yīng)該

針對不同的健身水平開設(shè)課程和項目。對于那些不能或不愿意參與的人來說，數(shù)字游戲產(chǎn)業(yè)

目前使用的技術(shù)可以提供一個合適的選擇。接觸寵物也被認(rèn)為是陪伴的一個重要方面。

老齡化社會包括有權(quán)自己選擇社交和休閑活動的成年人（而不是被強迫參加某些活動），

未來宜提供更多樣化的活動，以便每個人均能盡情享受。休閑中心應(yīng)針對不同的健身水平開

設(shè)課程和項目。對于無法或不愿現(xiàn)場參與活動的人們而言，數(shù)字游戲可能是適合的替代方案。

與寵物相伴亦被認(rèn)為是陪伴的一個重要方面。

在家庭內(nèi)外提供陪伴、幫助人們滿足所有交流需求非常重要，包括當(dāng)面交談和遠(yuǎn)程聯(lián)絡(luò)。

家庭和朋友往往是上述支持的主要來源，但社群亦發(fā)揮著廣泛作用。業(yè)務(wù)人員和技術(shù)人員可

能需要鼓勵人們參與社交活動，例如提供合適的交通工具。技術(shù)則被許多人認(rèn)為能夠有助于

將希望聯(lián)絡(luò)的人聯(lián)系在一起。

保證安全

確保人們在家庭內(nèi)外的安全，被公認(rèn)為保護老齡化社會免受異常、犯罪或不良事件影響

的重要內(nèi)容，包括抵御暴力、人為事件或自然災(zāi)害。

警報系統(tǒng)和監(jiān)控系統(tǒng)是公認(rèn)的適用于家庭的安全設(shè)備，可在發(fā)生事故時時發(fā)揮監(jiān)控、報

警、尋求幫助的功能。但上述設(shè)備需要經(jīng)費投入，亦無法在家庭外長期使用，可能報錯。一

些居住區(qū)采取了針對不速之客的禁止措施，并與其他居住區(qū)在監(jiān)控方面開展合作。

在家庭之外，很多技術(shù)已被用于幫助患有認(rèn)知癥的人們，但并未大規(guī)模使用。如今服務(wù)

組織為工作人員提供培訓(xùn)，使其更加了解社會問題，這表明已開始向根據(jù)社會需求定制服務(wù)

的方向發(fā)展。

未來，數(shù)字技術(shù)可以通過整合家庭信息和個人數(shù)據(jù)（例如個人位置）的方式，確保人們

安全。

3.2.3創(chuàng)新的挑戰(zhàn)與障礙

以人為本的照顧服務(wù)

協(xié)同實施以人為本的服務(wù)，所面臨的挑戰(zhàn)包括：

——實施早期診斷（尤其是在可幫助人們獲得額外支持的情況下）；

——當(dāng)健康狀況突然惡化時，立即提供新產(chǎn)品和服務(wù)；

——不同機構(gòu)及工作人員之間的信息交流和共享。

實現(xiàn)上述目標(biāo)的障礙包括相關(guān)機構(gòu)分散、割裂，信息數(shù)據(jù)不共享、不交流等。

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當(dāng)受病人信任的工作人員離職或轉(zhuǎn)崗，他們與病人之間的連續(xù)互動就此終止，這影響了

有效的以人為本的照顧服務(wù)。

教育與培訓(xùn)

有能力、有意愿的照顧人員和支持人員是為老齡化社會提供高質(zhì)量產(chǎn)品和服務(wù)的核心挑

戰(zhàn)之一。經(jīng)濟因素導(dǎo)致許多服務(wù)的報酬較低，難以在需要時獲得服務(wù)。很多時候工作人員是

邊干邊學(xué)，并未接受正式的職業(yè)培訓(xùn)。

對于老年人而言，重要的是使其了解追求哪些健康事項以及如何更好管理自身健康。健

康老齡化教育宜通過一系列適合人們個體需求的方法提供，使其保持功能型能力。終身照顧

是覆蓋所有年齡段社會成員的活動。

保持社交聯(lián)系和社群參與

保持社交聯(lián)系和社群參與的障礙包括：

——缺乏適合所有文化、興趣、教育水平和能力的活動；

——交通不便，缺乏適用于不同情況的可達性環(huán)境；

——費用高；

——建立新的社交聯(lián)系的阻礙較多；

——難以識別活動是否合適，尤其是是否合適認(rèn)知癥人群。

改善家居環(huán)境

出于成本考慮，當(dāng)人們的需求發(fā)生變化時，其既有住房往往很難迅速隨之調(diào)整到位。而

新建住房則并不一定考慮老年人需求，例如床和浴室之間的位移空間。有些產(chǎn)品可以設(shè)計得

更好，以便于消費者使用。一些地區(qū)已建立退休社區(qū)，但并非總是隨時可用。新開發(fā)的住房

設(shè)施宜能在一定程度上滿足個人需求。

與技術(shù)的銜接

雖然在許多情況下，技術(shù)均被視為一種優(yōu)勢，但并非受到每個人的歡迎。缺乏用戶友好

性、可訪問性和可靠性是其主要挑戰(zhàn)。老年人等終端用戶往往無法參與相應(yīng)產(chǎn)品和服務(wù)的開

發(fā)。重要的是，技術(shù)僅是互動交往的補充和促進因素，而并非替代因素。

費用問題

宜鼓勵人們提前規(guī)劃其未來需求，而非在健康狀況惡化時再行考慮，亦非拒絕尋求幫助，

或認(rèn)為幫助會從天而降。這將有助于緩解突遭變故時的困境，使結(jié)果變得更好。但亦有觀點

認(rèn)為，與未曾規(guī)劃未來需求的人們相比，精心規(guī)劃未來需求的人們往往得不到相應(yīng)的回報，

這可能會引發(fā)不滿。

需要開發(fā)對于使用者而言公平、可負(fù)擔(dān)、有意義的系統(tǒng)和服務(wù)，就未來規(guī)劃的服務(wù)供給

與預(yù)期效益充分溝通。當(dāng)使用者付費時，宜允許使用者自由選擇所需的產(chǎn)品和服務(wù)，而非僅

能接受預(yù)設(shè)的項目。對使用者而言，費用管理宜盡可能簡單，以便選擇個性化照顧與服務(wù)。

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社會態(tài)度

在人們和組織中樹立關(guān)懷和尊重態(tài)度，是打造富有實效的老齡化社會所面臨的又一重要

挑戰(zhàn)。家庭并不總能提供支持，其他人（例如鄰居）可以提供更實際的支持，承擔(dān)工作任務(wù)

或協(xié)助完成體力要求高的任務(wù)。

雖然職業(yè)照顧人員很受重視，但有一種看法認(rèn)為，一些組織只對營利感興趣。上述組織

的認(rèn)識需得到提升，以便吸引更多有能力、有意愿的人為其工作。

3.3基本方法

3.3.1與老齡化有關(guān)的保健與照顧

身體機能會伴隨年齡增長而下降，如圖1所示。

注：圖片來源：OECDAgeinginCities[9]、AkiyamaH.ConceptofScienceandSocietyinLong

LifeSociety[10]經(jīng)許可轉(zhuǎn)載。

圖1老年人身體機能下降與年齡增長趨勢圖

圖1的縱向坐標(biāo)展示了獨立生活的水平。3分是能夠獨立生活的狀態(tài)。伴隨分值下降到

2或1，人的獨立水平下降，照顧成為必需。橫向坐標(biāo)則是年齡。

縱向坐標(biāo)上的“工具性日常生活活動能力受限”和“日常生活活動能力受限”的定義基

于以下概念：

——工具性日常生活活動包括，使用交通工具、接聽電話、購物、烹飪、家政、清潔、

藥物管理、貨幣管理；

——日常生活活動包括最基本的人類活動，如走路、移動、上幾階樓梯、洗澡、用餐、

穿衣、排便控制、打扮）；

——工具性日常生活活動能力障礙代表可以獨立進行日常生活活動能力，但需要工具性

日常生活活動援助；

——日常生活活動能力障礙代表在工具性日常生活活動能力、日常生活活動能力方面均

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需援助。

受腦血管疾病等疾病和年齡增長引發(fā)的退行性變化所影響，人們的獨立生活水平可能會

下降。

圖1展示了1987年至2006年間在日本全國范圍內(nèi)隨機選取的約6000名60歲及以上

老人日常生活的固定樣本調(diào)查結(jié)果。其中有20%的男性，或死于疾病，或在70歲之前接受

精心的長期照顧。男性和女性的退行性變化的進程模式略有不同。

調(diào)查亦顯示，相較于1987年，1999年所有年齡段的女性，其社交活動水平均較高。然

而，男性卻呈現(xiàn)相反發(fā)展趨勢，即各年齡段的社交活動均日益減少。伴隨嬰兒潮一代邁入60

歲，預(yù)計獨居老人數(shù)量將大幅增加，人際關(guān)系淡化是其中最受關(guān)注的問題。總的而言，80%

的男性和女性從70歲左右逐漸開始失去獨立生活能力。

當(dāng)前，以下有三方面的行動需要開展（見參考文獻[11]）：

a）將退行性變化推遲至少2或3年：保持身體機能和認(rèn)知功能能夠延長健康年限和自

理時間，這不僅有益于老年人，對整個社群和社會而言亦有效益；

b）為“老齡人口的老齡化”打造適用的基礎(chǔ)設(shè)施：衰弱的老年人，其數(shù)量是不斷增長

的，因此宜設(shè)計、建設(shè)能夠有效包容和支持的社會基礎(chǔ)設(shè)施，包括硬（例如住房、交通）、

軟（例如醫(yī)療護理、長期照顧、養(yǎng)老金制度）兩個方面；

c）采取措施，提升退休人員晚年生活社群的連通性和協(xié)調(diào)性。

3.3.2健康老齡化

健康老齡化是發(fā)展和保持功能性能力的過程，功能性能力是老年人的幸福源泉之一，具

有與健康有關(guān)的屬性，使人們能夠成為自己并投身其所珍視的活動。

健康老齡化由個人的內(nèi)在能力、相關(guān)的環(huán)境特征以及個人與上述環(huán)境特征之間的相互作

用所組成。內(nèi)在能力指的是個人身體能力和心智能力的總和；環(huán)境則包括從微觀到宏觀的許

多組成部分，例如家庭、社群、社會、健康和社會政策、社會態(tài)度和價值觀、支持系統(tǒng)以及

為人們提供的服務(wù)，如圖2所示：

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注：圖片來源：WHOWorldReportonAgeingandHealth[5]經(jīng)許可轉(zhuǎn)載。

圖2衛(wèi)生系統(tǒng)與社會照顧示意圖

為發(fā)展、保持基于個人內(nèi)在能力的功能性能力，從而建立健康發(fā)展的最優(yōu)路徑，需要從

以下3個典型發(fā)展階段分別考慮所適用的方法：

——能力強且穩(wěn)定的階段；

——能力逐步下降的階段；

——能力嚴(yán)重受損的階段。

在上述3個階段（即連續(xù)統(tǒng)的各階段），均可從3方面（保健服務(wù)、長期照顧、環(huán)境）

提供滿足目標(biāo)需求的支持性措施，如圖3所示：

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注：圖片來源：WHOWorldReportonAgeingandHealth[5]經(jīng)許可轉(zhuǎn)載。

圖3人類生命周期中公共衛(wèi)生行動機會示意圖

3.3.3應(yīng)對老齡化的路徑及其實施與服務(wù)

健康促進、疾病和衰弱預(yù)防、照顧提供可以分為4個階段。每個階段均有其所需實現(xiàn)的

明確目標(biāo)和預(yù)期效果，并宜銜接、匹配目標(biāo)一致的國際標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)對老齡化的路徑的4個階段

如下：

a）健康促進、生活方式疾病預(yù)防；

b）衰弱預(yù)防；

c）自理輔助照顧；

d）社群生活照顧。

健康促進、生活方式疾病和衰弱預(yù)防，旨在延長健康年限，以及發(fā)展、保持功能性能力，

以使所有年齡段的人們在不依賴照顧或醫(yī)院的條件下獨立生活。預(yù)期效果是提升社會總體效

能，包括降低個人與社會的醫(yī)療和長期照顧成本。

自理輔助照顧旨在保持功能性能力，預(yù)期效果是降低長期照顧成本。為生活在社群的人

們提供照顧，其最終目標(biāo)是提高老年人的生活質(zhì)量，預(yù)期效果時提升長期照顧的成本效益。

表1中的矩陣闡述了上述內(nèi)容。

表1應(yīng)對老齡化路徑各階段目標(biāo)與效果一覽表

應(yīng)對老齡化的路徑目標(biāo)效果

提升社會效能

健康促進、生活方式疾病預(yù)防延長健康年限a

降低醫(yī)療成本

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延長健康年限a提升社會效能

衰弱預(yù)防（包括認(rèn)知癥）

發(fā)展、保持功能性能力降低醫(yī)療和長期照顧成本

自理輔助照顧（包括認(rèn)知癥）發(fā)展、保持功能性能力提升長期照顧的成本效益

社群生活照顧（包括認(rèn)知癥）提高生命質(zhì)量b提升長期照顧的成本效益

a影響因素包括營養(yǎng)/營養(yǎng)不良、預(yù)防傷害、體育鍛煉、腦力活動（終身學(xué)習(xí)）、社會連

通（包容/參與）

b世界衛(wèi)生組織對于生活質(zhì)量的定義（WorldHealthOrganizationQualityofLife,

WHOQOL）

上述路徑的每一個階段均可包含3個層級的國際標(biāo)準(zhǔn)，即：

——1.社會層級；

——2.項目層級；

——3.服務(wù)和產(chǎn)品層級。

具體可見表2，以及圖5中的立方體和第4章的矩陣。

服務(wù)和產(chǎn)品（服務(wù)和產(chǎn)品層級）是為了在特定的社會基礎(chǔ)設(shè)施條件下（社會層級），通過

得到良好支持和明確界定的框架，促進項目實施（項目層級）

表2應(yīng)對老齡化路徑各階段實施層級一覽表

相應(yīng)層級

應(yīng)對老齡化的路徑

社會層級項目層級服務(wù)和產(chǎn)品層級

基于社群的保健

支持計劃（見示見第4章矩陣中

健康促進、生活方見第4章矩陣中

例1）的“服務(wù)和產(chǎn)品

式疾病預(yù)防的“項目層級”

見第4章矩陣中層級”

的“社會層級”

基于社群的保健

支持計劃（見示見第4章矩陣中

衰弱預(yù)防（包括認(rèn)見第4章矩陣中

例1）的“服務(wù)和產(chǎn)品

知癥）的“項目層級”

見第4章矩陣中層級”

的“社會層級”

基于社群的保健

支持計劃（見示見第4章矩陣中

自理輔助照顧（包見第4章矩陣中

例1）的“服務(wù)和產(chǎn)品

括認(rèn)知癥）的“項目層級”

見第4章矩陣中層級”

的“社會層級”

基于社群的保健

支持計劃（見示見第4章矩陣中

社群生活照顧（包見第4章矩陣中

例1）的“服務(wù)和產(chǎn)品

括認(rèn)知癥）的“項目層級”

見第4章矩陣中層級”

的“社會層級”

在社會層級（見圖2）需要制定兩類計劃。第一類包括兩個階段的基于社群的保健支持

計劃，第二類包括兩個階段的基于社群的照顧支持計劃。參見示例1。

示例1：基于社群的保健支持計劃。

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日本：根據(jù)日本政府授權(quán)，各地方政府積極組織開展基于社群的各類計劃，包括健康促進計劃、數(shù)據(jù)健

康計劃、長期照顧保險計劃和老年人福利計劃。為有效整合上述計劃，日本開發(fā)了基于社群的綜合照顧系統(tǒng)，

包括保健、長期照顧、預(yù)防、住房、生活支持服務(wù)5個組成模塊。

社會層級主要由地方政府負(fù)責(zé)監(jiān)管，提供社群所需的保健與照顧服務(wù)。項目層級主要由

各服務(wù)提供者負(fù)責(zé)根據(jù)社群與個人需求實施。服務(wù)和產(chǎn)品層級則是通過為有需要的人們提供

特定服務(wù)而實現(xiàn)。

綜合保健服務(wù)包括健康篩查、健康指導(dǎo)，以及包括社會參與在內(nèi)的健康促進服務(wù)。綜合

護理服務(wù)包括獨立/自理支持服務(wù)、與醫(yī)療護理服務(wù)協(xié)調(diào)的社會照顧服務(wù)。社會基礎(chǔ)設(shè)施體系

通過提供住房、社群、經(jīng)濟、技術(shù)和創(chuàng)新，支撐上述服務(wù)，

有關(guān)總體服務(wù)框架的內(nèi)容詳見第4章，其服務(wù)類別主要包括保健服務(wù)、照顧服務(wù)、社會

基礎(chǔ)設(shè)施。圖4詳細(xì)列舉了該框架中的服務(wù)內(nèi)容，具有非排他性和可持續(xù)性，如圖4所示：

圖4：3種服務(wù)類型示意圖——以人為中心的三角形

圖5中的立方體是由3個層級、4個階段、3種類型組成的閉環(huán)，負(fù)責(zé)組織實施第4章

中所列出的服務(wù)（目前超過40項）。通過鏈接和集成，上述服務(wù)組成了無縫銜接的連續(xù)統(tǒng)，

實現(xiàn)了效率和效果的最大化。

圖5中的立方體，其頂面和側(cè)面分別描繪了應(yīng)對老齡化的3個層級和老齡化的4個階段，

以及這兩個維度之間的關(guān)系，表1、表2則是對該內(nèi)容的圖解說明。

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圖5：立方體

3.3.4保障服務(wù)質(zhì)量的指南

以下措施有助于保健與照顧保健服務(wù)質(zhì)量的保持與提升：

——堅持3.1.2至3.1.6提出的5項原則；

——重點關(guān)注如何實現(xiàn)表1中所列的4項目標(biāo)；

——在3個層級中，依托PDCA（計劃——執(zhí)行——檢查——行動）閉環(huán)，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)

展創(chuàng)新。

關(guān)于保健與照顧服務(wù)系統(tǒng)的管理，需要根據(jù)PDCA閉環(huán)的“三步走”理念開展3類標(biāo)準(zhǔn)化

活動：

a）具體活動的標(biāo)準(zhǔn)化，例如制定健康篩查、衰弱檢查、老年綜合評估、長期照顧評估等

標(biāo)準(zhǔn)，參見示例2、示例3；

b）計劃開發(fā)（健康促進計劃、自理支持計劃、長期照顧計劃）；

c）依托數(shù)據(jù)（健康數(shù)據(jù)、衰弱數(shù)據(jù)、日常生活能力數(shù)據(jù)、照顧數(shù)據(jù)）的評估活動評估結(jié)

果。

上述標(biāo)準(zhǔn)化活動將按照PDCA理念，在“標(biāo)準(zhǔn)制定——計劃開發(fā)——評估——標(biāo)準(zhǔn)復(fù)審”

閉環(huán)中重復(fù)進行，如表4所示。

21

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示例2：長期照顧評估

為向老年人提供滿足需求的、有效的長期照顧，需要事先設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)，用以判斷其所必需的長期照顧等級、

數(shù)量和類別。

例如在日本，每位有長期照顧需求的老年人，均需接受由政府授權(quán)的官方評估。該評估將長期照顧需求

分為5級，每一級對應(yīng)的長期照顧總量不同，包含著不同類型、協(xié)調(diào)混合的照顧服務(wù)。依托該評估與服務(wù)體

系，可判斷所提供的服務(wù)對于長期照顧需求的影響，亦可判斷并量化借助信息通信技術(shù)（ICT）和/或機器人

替代和節(jié)省的人力投入。

表3給出了來自日本厚生勞動省的案例，是根據(jù)“一分鐘分析法”制定的長期護理等級標(biāo)準(zhǔn)，該方法是

基于對護理機構(gòu)中3500名患者的48小時觀察提出的。

表3長期照顧等級標(biāo)準(zhǔn)一覽表

長期照顧等級標(biāo)準(zhǔn)

長期照顧所需的標(biāo)準(zhǔn)時間評估為25分鐘至32分鐘（不含），或同等

需要支持1級

時長

長期照顧所需的標(biāo)準(zhǔn)時間評估為32分鐘至50分鐘（不含），或同等

需要支持2級

時長

長期照顧所需的標(biāo)準(zhǔn)時間評估為32分鐘至50分鐘（不含），或同等

照顧1級

時長

長期照顧所需的標(biāo)準(zhǔn)時間評估為50分鐘至70分鐘（不含），或同等

照顧2級

時長

長期照顧所需的標(biāo)準(zhǔn)時間評估為70分鐘至90分鐘（不含），或同等

照顧3級

時長

長期照顧所需的標(biāo)準(zhǔn)時間評估為90分鐘至110分鐘（不含），或同

照顧4級

等時長

照顧5級長期照顧所需的標(biāo)準(zhǔn)時間評估為110分鐘及以上

表4應(yīng)對老齡化路徑與“標(biāo)準(zhǔn)——計劃——評估”閉環(huán)一覽表

閉環(huán)

應(yīng)對老齡化的路徑

標(biāo)準(zhǔn)計劃評估

健康促進、生活方依托數(shù)據(jù)得出的結(jié)果（健康

健康篩查標(biāo)準(zhǔn)健康促進計劃

式疾病預(yù)防數(shù)據(jù)）

依托數(shù)據(jù)得出的結(jié)果（衰弱

衰弱預(yù)防脆弱檢查標(biāo)準(zhǔn)健康促進計劃

數(shù)據(jù)）

依托數(shù)據(jù)得出的結(jié)果（日常

自理輔助照顧評估標(biāo)準(zhǔn)獨立支持計劃

生活能力數(shù)據(jù)）

依托數(shù)據(jù)得出的結(jié)果（照顧

社群生活照顧長期照顧標(biāo)準(zhǔn)長期照顧計劃

數(shù)據(jù)）

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圖6立方體、原則和PDCA示意圖

4總體服務(wù)框架

4.1通則

為任何社會提供綜合保健和照顧服務(wù)，均宜將個人需求和不同服務(wù)的有效銜接納入考量。

這一框架囊括了老齡化社會中同保健與照顧相關(guān)的各種服務(wù)，在服務(wù)行業(yè)、部門和機構(gòu)以及

服務(wù)對象的年齡方面，均具有廣泛性和多樣性。

4.2、4.3、4.4分別給出了非排他性的服務(wù)清單，以及具體服務(wù)與應(yīng)對老齡化路徑的3個

層級和老齡化的4個階段之間的關(guān)系矩陣。

4.2綜合保健服務(wù)

綜合保健服務(wù)包括以下內(nèi)容：

——健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)；

——非專業(yè)層級的健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)；

——專業(yè)人員提供的健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)；

——“數(shù)據(jù)健康”計劃；

——基于健康信息的健康指導(dǎo)服務(wù)；

——保健與照顧數(shù)據(jù)信托服務(wù)；

——健康篩查設(shè)備；

——健康促進服務(wù)；

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——步行支持服務(wù)；

——睡眠照顧服務(wù)；

——運動/健身服務(wù)；

——餐飲及餐飲支持服務(wù)；

——口腔護理服務(wù)；

——美容服務(wù)；

——旅游服務(wù)；

——社會參與；

——就業(yè)選配，志愿者/兼職工作；

——興趣愛好，社群活動。

表5給出了健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)中，應(yīng)對老齡化路徑的3個層級和老齡化的4個階段之

間的關(guān)系矩陣。

表5：健康篩查與指導(dǎo)服務(wù)矩陣表

專業(yè)人

非專業(yè)基于健

應(yīng)對老員提供保健與

老齡化層面的“數(shù)據(jù)康信息

齡化路的健康照顧數(shù)健