中國中青年高血壓管理

中國中青年高血壓管理共識

目錄流行病學(xué)病理生理特征和臨床特征診斷與評估管理和隨訪推薦中青年：高血壓的“后備軍”1991～2009年間中國居民營養(yǎng)與健康調(diào)查（CHNS）在九省分別于1991年、1993年、1997年、2000年、2004年、2006年和2009年對18歲及以上成年人進(jìn)行了7次橫斷面調(diào)查；發(fā)現(xiàn)中青年血壓正常高值（高血壓前期）患病增長率高于老年Trendsinprevalence,awareness,treatmentandcontrolofhypertensionamongChineseadults1991-2009.IntJCardio,2012,158(2):326-329.老年中青年中青年高血壓占所有高血壓人群的3/4高血壓患病率中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，46(5):409-4132010年在我國162個監(jiān)測點采用多階段分層整群隨機抽樣方法調(diào)查了98548名18歲以上居民，采用電子血壓及進(jìn)行測量＜65歲患者比例：77.4%中青年高血壓知曉率和治療率低于老年男性女性AmJHypertens.

2014Nov;27(11):1355-61.2009~2010年對全國13個省市的50171例18歲以上居民進(jìn)行高血壓三率調(diào)查中青年高血壓達(dá)標(biāo)率甚至低于老年達(dá)標(biāo)人數(shù)達(dá)標(biāo)率年齡分層總?cè)藬?shù)15–39195.85%32540–4914224.87%57150–5928033.02%84860andabove101534%298515~594411744中青年人群達(dá)標(biāo)率(15~59歲)441/174425.29%計算方法YangL,etal.PLoSOne.

2016;11(1):e0146181橫斷面調(diào)查，入選我國南方10座城鄉(xiāng)的19254例年齡≥15歲的受試者，調(diào)查高血壓知曉率和、治療率和控制率情況。綠色為源數(shù)據(jù)中青年總達(dá)標(biāo)率25.29%，低于老年目錄流行病學(xué)病理生理特征和臨床特征診斷與評估管理和隨訪推薦RAAS過度激活是中青年高血壓的特點TheAmericanjournalofmedicine1991May;90(5A):3S-14S.年齡、種族、肥胖對高血壓發(fā)生機制的影響，以從病理生理學(xué)角度，尋找個體化的治療方案RAAS和交感活性升高是青年與老年高血壓患者發(fā)病機制的重要區(qū)別中青年合并高血壓時，緩激肽水平下降25%交感活性升高是中青年高血壓的

另一重要病生理基礎(chǔ)之一高血壓血壓正常高血壓血壓正?！?0歲>40歲中青年組高血壓相比血壓正常組，血漿去甲腎上腺素(NE)水平顯著升高，而≥40歲組NE則升高不明顯血漿去甲腎上腺素(NE)水平，pg/ml78項研究的匯總分析，將患者按照40歲分為>40和≤40歲兩組，比較血漿NE水平PlasmacatecholaminesandEssentialHypertension:ananalyticalreview.Hypertension,1983,5(1):86-99.中青年高血壓的六大臨床特征癥狀不典型輕度高血壓居多以舒張壓升高為主合并超重/肥胖及代謝異常比例高治療依從性差、血壓控制率低家庭自測血壓比例低中青年高血壓癥狀多不典型，多為1級高血壓Trendsinbloodpressureamongadultswithhypertension:UnitedStates,2003to2012.Hypertension,2015,65:54-61.1級高血壓患者比例美國居民健康與營養(yǎng)調(diào)查（NHNES）2011～2013年間的數(shù)據(jù)顯示：中青年（18~39歲）組以1級高血壓為主（>50%）部分中青年因頭暈、頭痛或其他癥狀就診發(fā)現(xiàn)高血壓外，多數(shù)中青年高血壓患者并無明顯癥狀。近年來隨著健康體檢的逐步開展，中青年高血壓的檢出率有所提高。中青年高血壓舒張壓升高比例遠(yuǎn)高于老年患者顧東風(fēng).高血壓雜志,2005,13(8):500-503在第3次全國高血壓抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,對868131名18歲以上成年人的資料進(jìn)行分析,了解收縮期和舒張期高血壓在我國成人中的分布狀況中青年高血壓：合并肥胖及代謝異常比例高患者比例入選西班牙6815例18~55歲確診新診斷高血壓患者，調(diào)查合并CVD危險因素情況EuropeanJournalofPreventiveCardiology.19(3)534–540血脂異常指TC>190mg/dL,HDL-C<40mg/dL（男）或<46mg/dL（女）；LDL-C>115mg/dL；TG>150mg/dL；或正在使用降脂治療肥胖標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)BPM和腰圍判斷（女性腰圍>88cm;男性>102cm）；早發(fā)CVD指男性<55歲；女性<65歲中青年高血壓患者漏服率高

InternationalJournalOfMedicalScienceAndClinicalInventions.2016.3(3):1727-1731漏服患者比例年齡此研究調(diào)研350名印度社區(qū)高血壓患者最近48小時內(nèi)的藥物漏服情況近70%中青年高血壓患者會漏服藥物如果患者漏服次數(shù)達(dá)到一半降壓療效降低70%，心血管風(fēng)險相對升高74%中青年高血壓患者：家庭自測血壓使用不足4成使用家庭自測血壓的患者比例北京市社區(qū)就診高血壓患者家庭血壓自測情況及對血壓控制的影響。中華高血壓雜志，2010,18(8):739-743調(diào)查北京地區(qū)915例高血壓社區(qū)患者家庭自測血壓情況，每周家庭血壓測量患者占42.8%，中青年高血壓患者低于平均水平目錄流行病學(xué)病理生理特征和臨床特征診斷與評估管理和隨訪推薦中青年高血壓診斷與評估路徑初診診室血壓測量家庭血壓監(jiān)測動態(tài)血壓監(jiān)測或排除白大衣高血壓發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓篩查其他CVD危險因素，并進(jìn)行風(fēng)險評估如有條件中青年血壓測量應(yīng)綜合考慮診室與家庭血壓準(zhǔn)確測量血壓是診斷中青年高血壓的前提和基礎(chǔ)。診室血壓測量依然是當(dāng)前高血壓診斷的“基本標(biāo)準(zhǔn)”除傳統(tǒng)的診室血壓測量外，動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測（HBPM)等診室外血壓測量備受關(guān)注，并作為高血壓診斷的重要參考建議有條件時進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測、家庭血壓監(jiān)測，以排除“白大衣性高血壓”及“隱蔽性高血壓”。測量方法診斷標(biāo)準(zhǔn)診室血壓≥140/90mmHgABPM24h≥130/80mmHg白天≥135/85mmHg夜間≥120/70mmHgHBPM≥135/85mmHg高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)中國醫(yī)學(xué)前沿雜志電子版,2011,39(5):579-616中青年高血壓患者10年風(fēng)險多為高危/極高危根據(jù)ESC高血壓指南CVD風(fēng)險評估量表68.7%為高危/極高危高血壓患者OPENJOVEN研究：2/3中青年高血壓患者為CVD10年風(fēng)險高危/極高危入選西班牙6815例18~55歲確診新診斷高血壓患者，調(diào)查合并CVD危險因素情況EuropeanJournalofPreventiveCardiology.19(3)534–540中年高血壓患者終生CVD風(fēng)險>50%AllenN,etal.Circulation.2012;125:37-44.1期高血壓：140–159/90–99mmHg;2期高血壓：≥160/100mmHg匯總7項美國隊列研究中61585例受試者，從55時開始隨訪，按血壓水平分為正常、高血壓前期、1期和2期高血壓；累計隨訪700,000人年，估計高血壓患者10年(65歲)、20年(75歲)、30年(85歲)后心血管疾?。–VD，包括冠心病(CHD)和卒中）風(fēng)險年齡CVD累積風(fēng)險，%白人男性白人女性中青年高血壓應(yīng)重視長期及終生風(fēng)險評估CHINA-PAR：更適合中國人群的風(fēng)險評估

可在中青年中推廣的風(fēng)險評估方法AHA/ACC的匯總隊列公式（PCE）過高估計我國人群CVD10年風(fēng)險評估，而我國PAR（中國ASCVD預(yù)測）公式則相對準(zhǔn)確中國MUCA隊列（心血管流行病多中心協(xié)作研究1992~1994）顧東風(fēng)等根據(jù)21320例中國隊列人群數(shù)據(jù)建立10年ASCVD風(fēng)險評估量表，并在MUCA研究中評價其預(yù)測能力，并與AHAACC2013年提出的PCE量表進(jìn)行比較。Circulation.2016;134:1430–1440.目錄流行病學(xué)病理生理特征和臨床特征診斷與評估管理和隨訪推薦中青年降壓管理路徑如未達(dá)標(biāo)，可提升藥物劑量和/或聯(lián)合其他藥物年齡>18歲且<60歲血壓≥140/90mmHg1級高血壓或低?；颊摺?級高血壓或高?；颊呱罘绞礁深A(yù)，立即起始藥物治療，以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥或固定復(fù)方制劑：ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+利尿劑生活方式干預(yù)心率正常心率增快β受體阻滯劑首選ACEI不耐受改用ARB上述推薦限于無合并癥/并發(fā)癥的普通中青年高血壓患者，對于伴發(fā)糖尿病、慢性腎病、冠心病、心力衰竭等臨床情況，應(yīng)依據(jù)相關(guān)指南選擇適宜的降壓藥物；β受體阻滯劑聯(lián)合利尿劑慎用于合并代謝綜合征、糖尿病患者如未達(dá)標(biāo)，可提升藥物劑量和/或聯(lián)合RAASi如未達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)合第三種其他類型的一線降壓藥（CCB/利尿劑/β受體阻滯劑）如未達(dá)標(biāo)可加用第四種降壓藥（螺內(nèi)酯、α受體阻滯劑）將食鹽量控制在每人每天6克以下控制體重和腰圍男性腰圍不超過90厘米，女性腰圍不超過85厘米徹底戒煙避免被動吸煙限制飲酒：每天白酒小于50毫升或葡萄酒小于100毫升或啤酒小于300毫升適當(dāng)運動，每周3～5次，每次30分鐘左右保持心情舒暢避免激動生活方式干預(yù)對于中青年高血壓患者尤為重要《中國高血壓防治指南2010》生活方式干預(yù)有利于遏制高血壓以及心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，對于減重、改善心肺功能、改善精神狀態(tài)具較好療效，BMJ薈萃分析：中青年強效降壓獲益優(yōu)于老年人BMJ.

2008May17;336(7653):1121-3.總共入選31項研究，190606例患者，其中96466例患者年齡<65歲，94140例患者年齡≥65歲，比較老年人和中青年人群不同降壓目標(biāo)值和方案的獲益。2級高血壓或高?；颊吡⒓磫铀幬镏委?，

優(yōu)選長效制劑藥物治療原則：優(yōu)先選擇長效制劑中青年高血壓患者服藥依從性差、易漏服，優(yōu)先推薦日服1次、持續(xù)作用24小時及以上的長效藥物，減少血壓波動。血壓＜160/100mmHg（1級高血壓）患者低?；颊哐獕骸?60/100mmHg（2級級以上高血壓）患者高?；颊呱罘绞礁深A(yù)數(shù)周藥物治療藥物治療啟動時機：在此基礎(chǔ)上，遵循聯(lián)合用藥、個體化等原則治療。根據(jù)發(fā)病機制，中青年高血壓患者初始治療

首選ACEI/ARB或β受體阻滯劑BMJ,2004,328(7440):634-640英國高血壓學(xué)會（BHS）高血壓指南2004強調(diào)*：高血壓可大致分為低腎素和高腎素型，中青年人群（<55歲）腎素水平高于老年根據(jù)發(fā)病機制，BHS提出“AB/CD”法則：初始降壓應(yīng)在腎素抑制劑（ACEI/ARB或β受體阻滯劑）和容量抑制劑（CCB或利尿劑）兩類藥物中擇其一，前者適用于55歲以下中青年高血壓，而后者適用于55歲以上的高血壓患者后續(xù)指南推薦ACEI起始治療中青年高血壓ASH/ISH社區(qū)高血壓指南20133無并發(fā)癥、<60歲的一級高血壓患者（非黑人），首選ACEI或ARB起始降壓英國高血壓指南20112推薦年齡<55歲高血壓患者起始ACEI，不能耐受ACEI時使用ARB降壓.uk/guidance/cg127JHypertens.

2014;32(1):3-15ACEI中高劑量起始治療是完全可以接受的RAASi對于合并危險因素的中青年患者尤為適用肥胖非肥胖入選19例肥胖和19例非肥胖女性（平均年齡56~58歲），測量血漿腎素活性、ACE沒酶活性等，比較RAAS系統(tǒng)活性Hypertension.

2005Mar;45(3):356-62.p<0.05肥胖患病率43.4%*EndocrJ.

2001Feb;48(1):25-31.觀察性研究，入選3316例擇期冠脈造影患者，777例吸煙者，1178非吸煙者；測量腎素、AngI、AngII等水平，觀察吸煙對RAAS活性的影響p<0.001AdvExpMedBiol.2016;935:75-82.吸煙20.7%*p<0.05血脂異?；疾÷?6.3%*對照研究，入選18例正常人與18例高膽固醇血癥患者，測量4周和8周時總膽固醇、甘油三酯、LDL水平、ACE活性與AngII水平，觀察服用他汀治療的高膽固醇血癥患者的RAAS活性JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2015Mar;16(1):126-30.+2倍+1.5倍+1.2倍RAASi對于此類患者尤為適用各種危險因素導(dǎo)致RAAS加倍激活Medicine(Baltimore).2016Mar;95(10):e2712.*55-64歲人群患病率心率增快的患者可選擇β受體阻滯劑CooperClinic隊列研究納入53322例受試者（平均年齡44歲，14.3%自我報告高血壓病史），隨訪15年觀察基線心率與心血管死亡與全因死亡額關(guān)系。MayoClinProc.2013December;88(12):1420–1426.心率升高是交感激活的重要標(biāo)志；中青年高血壓患者心率≥80bpm，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險顯著增加對單藥控制不佳或合并多項危險因素的高?；颊?，RAASi是聯(lián)合治療的基礎(chǔ)β受體阻滯劑利尿劑CCBARBACE抑制劑其他藥物聯(lián)合用藥原則：聯(lián)合用藥應(yīng)以RAASi為基礎(chǔ)，聯(lián)合二氫吡啶類CCB或利尿劑；IDH合并心率增快者可聯(lián)用β受體阻滯劑