新病歷書寫規(guī)范解讀課件

病歷書寫規(guī)范

新病歷書寫規(guī)范解讀病歷概念：

病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫：是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為病案。不是所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料，如入院證、申請單和病理切片、X線片。新病歷書寫規(guī)范解讀病歷分類：按種類：門診病歷門診手冊急診病歷急診留觀病歷住院病歷按時(shí)間：運(yùn)行病歷出院病歷新病歷書寫規(guī)范解讀門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手冊封面）。2、病歷記錄。3、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）。4、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。新病歷書寫規(guī)范解讀住院病歷的組成（7大項(xiàng)）1、住院病案首頁2、入院記錄3、病程記錄4、知情同意書5、醫(yī)囑單6、體溫單7、輔助檢查報(bào)告單新病歷書寫規(guī)范解讀住院病歷的組成1、住院病案首頁。2、入院記錄：

入院記錄

再次或多次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄新病歷書寫規(guī)范解讀住院病歷的組成3、病程記錄

1）首次病程記錄2）日常病程記錄3）上級醫(yī)師查房記錄4）疑難病例討論記錄5）交（接）班記錄6）轉(zhuǎn)科記錄7）階段小結(jié)8）搶救記錄9）有創(chuàng)診療操作記錄10）會診記錄11）術(shù)前小結(jié)12）術(shù)前討論記錄13）麻醉術(shù)前訪視記錄14）麻醉記錄新病歷書寫規(guī)范解讀住院病歷的組成3、病程記錄15）手術(shù)記錄16）手術(shù)安全核查記錄17）手術(shù)清點(diǎn)記錄18）術(shù)后首次病程記錄19）麻醉術(shù)后訪視記錄

20）出院記錄21）死亡記錄22）死亡病例討論記錄23）病重（病危）患者護(hù)理記錄等。新病歷書寫規(guī)范解讀住院病歷的組成4、知情同意書1）手術(shù)同意書2）麻醉同意書3）輸血（血液制品）治療知情同意書4）特殊檢查（特殊治療）同意書5）病危（重）通知書等。新病歷書寫規(guī)范解讀住院病歷的組成5、醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單

臨時(shí)醫(yī)囑單新病歷書寫規(guī)范解讀住院病歷的組成6、體溫單新病歷書寫規(guī)范解讀住院病歷的組成7、輔助檢查報(bào)告單

檢驗(yàn)報(bào)告單

醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告單

病理報(bào)告單

其他各種檢查報(bào)告單新病歷書寫規(guī)范解讀病歷價(jià)值反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個(gè)人隱私反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）反映學(xué)術(shù)水平反映管理水平為醫(yī)、教、研提供基礎(chǔ)資料為醫(yī)院管理、政府決策提供醫(yī)療信息判定法律責(zé)任的依據(jù)付費(fèi)憑據(jù)體現(xiàn)醫(yī)療發(fā)展史新病歷書寫規(guī)范解讀病歷意義培養(yǎng)醫(yī)師思維的基本方法，提高業(yè)務(wù)水平的途徑檢驗(yàn)臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的標(biāo)準(zhǔn)之一，它體現(xiàn)書寫者工作態(tài)度、責(zé)任心、知識水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識、病歷書寫管理制度的理解執(zhí)行情況。體現(xiàn)醫(yī)療核心制度執(zhí)行新病歷書寫規(guī)范解讀充分體現(xiàn)核心制度執(zhí)行情況1、首診負(fù)責(zé)制2、三級醫(yī)師查房制度3、分級護(hù)理制度4、疑難、危重病例會診討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會診制度8、手術(shù)分級管理制度9、術(shù)前討論制度10、查對制度11、病歷書寫規(guī)范與管理制度12、醫(yī)師交接班制度13、手術(shù)安全核查制度

新病歷書寫規(guī)范解讀書寫人員醫(yī)務(wù)人員：臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技科室人員實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員需冠簽試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：認(rèn)定后獨(dú)立書寫病歷

新病歷書寫規(guī)范解讀病歷書寫原則12個(gè)字客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。新病歷書寫規(guī)范解讀病歷書寫的基本要求12個(gè)方面新病歷書寫規(guī)范解讀1、病歷書寫：應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。醫(yī)務(wù)人員：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的臨床醫(yī)師護(hù)士醫(yī)技科室人員實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員｝需冠簽試用期醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：認(rèn)定后獨(dú)立書寫病歷新病歷書寫規(guī)范解讀2、字體顏色藍(lán)黑墨水碳素墨水需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆

新病歷書寫規(guī)范解讀3、文字中文（注意錯(cuò)別字）通用的外文縮寫（入院錄、首程診斷第一次使用）無正式中文譯名-------外文癥狀體征疾病名稱等新病歷書寫規(guī)范解讀4、術(shù)語：規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。新病歷書寫規(guī)范解讀5、日期時(shí)間阿拉伯?dāng)?shù)字24小時(shí)制日期：2014-01-08

8位數(shù)時(shí)間：14:30

4

位數(shù)新病歷書寫規(guī)范解讀《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》一、根據(jù)《規(guī)范》第一章基本要求中第九條的內(nèi)容，增加“病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄”。

新病歷書寫規(guī)范解讀6、錯(cuò)誤修改雙線劃在錯(cuò)字上保留原記錄清楚、可辨注明修改時(shí)間，修改人簽名不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡新病歷書寫規(guī)范解讀錯(cuò)誤修改違規(guī)不一定違法，符合規(guī)范不一定合法修改病歷即使符合規(guī)范，只要對病程、治療有絕對影響，醫(yī)院就要對此進(jìn)行說明、舉證違規(guī)操作≠違法行醫(yī)新病歷書寫規(guī)范解讀7、審查上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。新病歷書寫規(guī)范解讀8、權(quán)限：按規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫、簽名，入院記錄、首程、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、死亡討論等須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；手術(shù)記錄、知情同意書應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫。

試用、實(shí)習(xí)人員書寫→本機(jī)構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽名；

進(jìn)修醫(yī)師→由醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定；

病程記錄內(nèi)容超過半行、未超半行，醫(yī)師簽名應(yīng)在下一行、同一行簽名。

模仿/代簽名是不允許的；新病歷書寫規(guī)范解讀9、時(shí)限門（急）診病歷:患者就診時(shí)及時(shí)完成。搶救記錄：搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)首次病程記錄：8小時(shí)內(nèi)

入院記錄、出院(死亡)記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：24小時(shí)內(nèi)會診記錄：常規(guī)會診48小時(shí)內(nèi)；急會診10分鐘到場。即刻完成會診記錄。上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)

死亡病例討論記錄：一周內(nèi)

階段小結(jié)：每個(gè)月病程記錄：最長不超過3天化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷，由醫(yī)生粘貼。病案首頁：24小時(shí)內(nèi)

新病歷書寫規(guī)范解讀10、頁碼：門（急）診病歷、住院病歷。病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標(biāo)注頁碼，排序正確。每一內(nèi)容從起始頁標(biāo)注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。紙張大小、質(zhì)地：醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，滿足病歷保存。新病歷書寫規(guī)范解讀11、知情同意書：本人簽署；無民事能力：代理人簽名；保護(hù)醫(yī)療：近親屬或法定代理人、關(guān)系人；因病無法簽字：授權(quán)書，授權(quán)人和被授權(quán)人（可多個(gè)）簽名；搶救時(shí)，所有患方相關(guān)人員無法簽字者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。新病歷書寫規(guī)范解讀12、計(jì)算機(jī)打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。新病歷書寫規(guī)范解讀

病歷首頁新病歷書寫規(guī)范解讀關(guān)于電話號碼電話號碼：應(yīng)在住院須知中要求，患者所提供電話應(yīng)24小時(shí)暢通。病情發(fā)生變化或出現(xiàn)其它問題，便于及時(shí)溝通。如病人離擅自開科室

1）在規(guī)定的護(hù)理巡視時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)

2）及時(shí)與家人取得聯(lián)系

3)保留聯(lián)系證據(jù)

4)記錄于病歷（包括護(hù)理病歷）中新病歷書寫規(guī)范解讀出院記錄完成時(shí)間：患者出院后24小時(shí)內(nèi)住院期間診斷治療合理，符合診療規(guī)范要求扣10分——乙級出、入院診斷填寫應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)對要求自動出院的病人尤其要重視新病歷書寫規(guī)范解讀死亡記錄患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘新病歷書寫規(guī)范解讀死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析患者死亡一周內(nèi)完成內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等應(yīng)打草稿，盡量回避有尖銳矛盾的學(xué)術(shù)爭論新病歷書寫規(guī)范解讀死亡病例討論疑難病歷討論術(shù)前討論備注：凡是討論記錄禁止寫“同意XXX醫(yī)師意見”。記錄形式基本相同——1、參加人員具體意見2、主持人小結(jié)（歸納性總結(jié)意見）新病歷書寫規(guī)范解讀出院（死亡記錄）三個(gè)單項(xiàng)乙級缺出院（死亡記錄）或>24h完成診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范要求缺死亡討論扣10分——乙級新病歷書寫規(guī)范解讀入院記錄=入院志入院記錄（包括再次或多次入院記錄）入院后24h內(nèi)完成——24h內(nèi)入出院記錄出院后24h內(nèi)完成24h內(nèi)入院死亡記錄死亡后24h內(nèi)完成由經(jīng)治醫(yī)師記錄、簽名入院病歷（俗稱大病歷）在入院記錄基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)回顧、病史摘要，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，不能代替入院記錄，出院不歸入病案。26分——丙級

未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成扣幾分？新病歷書寫規(guī)范解讀入院記錄(住院志)25分主訴現(xiàn)病史病史小結(jié)診斷體現(xiàn)醫(yī)師水平！新病歷書寫規(guī)范解讀現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫內(nèi)容包：括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等新病歷書寫規(guī)范解讀發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果記錄患者發(fā)病后到入院前：院內(nèi)院外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療情況應(yīng)注明

其他醫(yī)療機(jī)名稱檢查項(xiàng)目、結(jié)果治療方案、療程、副反應(yīng)

——避免“代人受過”?。?！患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“阿莫西林”“感冒藥”“胃藥”“胃病”“心臟病”“冠心病”)以示區(qū)別新病歷書寫規(guī)范解讀發(fā)病以來一般情況簡要記錄患者發(fā)病后的——

精神狀態(tài)睡眠食欲大小便體重與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄新病歷書寫規(guī)范解讀既往史既往一般健康狀況疾病史傳染病史預(yù)防接種史手術(shù)外傷史輸血史食物或藥物過敏史等。新病歷書寫規(guī)范解讀特別是本次住院需治療的其他疾病，應(yīng)有記錄及診斷手術(shù)病人或進(jìn)行特殊診療（胃鏡）的病人，應(yīng)記錄合并可能引起較嚴(yán)重并發(fā)癥的疾?。篍H、CHD、DM等易出現(xiàn)較嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病情況新病歷書寫規(guī)范解讀個(gè)人史有無煙（必須記錄）酒嗜好藥物職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史新病歷書寫規(guī)范解讀2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾?。?gt;三代、必有父母情況）陳述者簽名:一致性、時(shí)間新病歷書寫規(guī)范解讀體格檢查與病史相符：手術(shù)史——疤痕描寫異常情況應(yīng)描述、記錄詳細(xì)與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目不充分新病歷書寫規(guī)范解讀專科情況外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等需寫專科情況。主要記錄與本專科有關(guān)的體征。體格檢查相應(yīng)項(xiàng)可不必書寫，只寫見專科情況。新病歷書寫規(guī)范解讀輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱、編號。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷病歷中要求必為原件復(fù)印外院結(jié)果附在病歷中必須有患方簽名，并注明：復(fù)印屬實(shí)。110%新病歷書寫規(guī)范解讀輔助檢查1分指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查編號。新病歷書寫規(guī)范解讀對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷無-2分；診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷-1分

經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明初步診斷新病歷書寫規(guī)范解讀簽字人群：新職工進(jìn)修生實(shí)習(xí)學(xué)生有資格未注冊注冊地點(diǎn)未變更新病歷書寫規(guī)范解讀各種醫(yī)療文件應(yīng)當(dāng)有書寫者的——親筆簽名并字跡清楚不得摹仿或代替他人簽名簽名不得連筆。新病歷書寫規(guī)范解讀代簽字=偽造病歷

永遠(yuǎn)不要偽造醫(yī)療文件！新病歷書寫規(guī)范解讀再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

新病歷書寫規(guī)范解讀病程記錄手術(shù)科室：25分+圍手術(shù)期記錄12分

（1乙2丙）（5丙1乙）非手術(shù)科室：37分（1乙2丙）新病歷書寫規(guī)范解讀(一)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫患者入院8小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)容：1、病例特點(diǎn)

2、擬診+討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)3、診療計(jì)劃等缺或>8h完成——丙級新病歷書寫規(guī)范解讀1.病例特點(diǎn)對病史、體格檢查、輔助檢查——全面分析、歸納、整理、提煉

寫出本病例特征（包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等）要求：重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)

過繁過簡、條理不清、照搬入院病史、體檢及輔助檢查均酌情扣分新病歷書寫規(guī)范解讀2.擬診討論

(診斷依據(jù)及鑒別診斷)根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)（與入院記錄初步診斷一致）對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析新病歷書寫規(guī)范解讀3.診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排（藥名具體）對下一步診治措施進(jìn)行分析診療計(jì)劃用套話、無針對性、無具體內(nèi)容-1分缺診斷相關(guān)輔助檢查、術(shù)前檢查主要項(xiàng)目治療原則+主要措施-2分新病歷書寫規(guī)范解讀上級醫(yī)師查房記錄

是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄新病歷書寫規(guī)范解讀首次上級醫(yī)師查房記錄時(shí)間：患者入院48小時(shí)內(nèi)完成標(biāo)題：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)（不換行）內(nèi)容：補(bǔ)充的病史和體征（有、無）-1分診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析-2分診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑等（忌與首次病程記錄中的內(nèi)容雷同）-2分新病歷書寫規(guī)范解讀(二)日常病程記錄書寫人：經(jīng)治醫(yī)師實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名格式：標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記具體內(nèi)容新病歷書寫規(guī)范解讀(二)日常病程記錄頻率：1、病危：根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫每天至少1次2、病重：至少2天記錄一次病程記錄3、病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次病程記錄（取消病情穩(wěn)定5天記錄一次病程記錄）4、主治醫(yī)師查房記錄>2次/周副主任醫(yī)師查房記錄>1次/周新病歷書寫規(guī)范解讀內(nèi)容：

記錄患者自覺癥狀、體征，分析其原因，有針對性地觀察并記錄所采取的處理措施及效果記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

新病歷書寫規(guī)范解讀病程記錄常見錯(cuò)誤有醫(yī)囑病程記錄無記錄搶救記錄無相關(guān)反映危重病人：“繼觀”、“密觀”休克病人只注重血壓監(jiān)測記錄，忽視末梢循環(huán)、肢溫、尿量、心率*等新病歷書寫規(guī)范解讀例：病程記錄當(dāng)日病情…血鉀2.2mmol/L，嚴(yán)重低鉀，口服、靜脈補(bǔ)鉀，密切觀察病情變化無針對性記錄：是否乏力、呼吸困難心率、心律心電圖表現(xiàn)每日應(yīng)最少補(bǔ)充多少鉀明確觀察內(nèi)容新病歷書寫規(guī)范解讀記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請患方簽名

新病歷書寫規(guī)范解讀何種情況進(jìn)行疑難病例討論？入院7天診斷不明確治療7天效果欠佳

——未及時(shí)討論-3分新病歷書寫規(guī)范解讀疑難病例討論—內(nèi)容討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見等主持人審閱并簽名——無分析、內(nèi)容簡單，或記錄內(nèi)容有明顯缺陷、缺主持人審閱并簽名-1分/項(xiàng)新病歷書寫規(guī)范解讀會診單書寫常規(guī)會診意見記錄應(yīng)—48小時(shí)內(nèi)完成急會診—10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄應(yīng)記錄到達(dá)邀請會診科室時(shí)間，（最后）記錄會診單書寫時(shí)間新病歷書寫規(guī)范解讀會診記錄(病程)申請會診記錄：簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的（非急會診應(yīng)有上級醫(yī)師同意記錄）申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況新病歷書寫規(guī)范解讀有創(chuàng)診療（檢查治療）操作記錄操作者在操作結(jié)束后完成（缺、非即刻-10分：乙級）有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)書寫操作時(shí)間、名稱、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、患者有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)，是否向患者說明以及操作者姓名（同手術(shù)記錄）即刻新病歷書寫規(guī)范解讀輸血輸血知情同意書改為——

輸血治療知情同意書輸血目的——輸血指征預(yù)選輸血成分——擬輸血成分新病歷書寫規(guī)范解讀安全用血——專項(xiàng)檢查輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄（輸血病程記錄3個(gè)）內(nèi)容包括：輸血——1、指征

2、種類

3、量（血量與血單一致）

4、有無輸血反應(yīng)

5、多次輸血，應(yīng)每次溝通歸納記錄）白蛋白？新病歷書寫規(guī)范解讀輸血病程記錄時(shí)間輸血指征、理由記錄

患者XXX,(輸血指征、理由描述）XXXXXX,結(jié)合患者病情，有輸血指征，經(jīng)醫(yī)患溝通同意，予以申請（血液品種）XXXX(劑量）XXXX，密觀患者病情變化。醫(yī)師簽名：時(shí)間輸血過程記錄

輸注血型：A（B或O或AB）型Rh(D)陰(或陽）性輸注開始時(shí)間:XXXX年X月X日X時(shí)X分輸注結(jié)束時(shí)間：XXXX年X月X日X時(shí)X分輸注品種及劑量：XXXXXX輸血不良反應(yīng)：XXXXXX。醫(yī)師簽名：

時(shí)間輸血效果評價(jià)

（輸血后效果描述）XXXXX。

醫(yī)師簽名：新病歷書寫規(guī)范解讀搶救記錄搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明內(nèi)容：1、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱

2、病情變化情況

3、搶救措施

4、搶救時(shí)間使用搶救措施的原因、效果如何，重要措施未采用的原因等搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致新病歷書寫規(guī)范解讀搶救記錄搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致時(shí)間記錄精確到分新病歷書寫規(guī)范解讀搶救記錄——搶救時(shí)間專人記錄、精確到分鐘開始搶救時(shí)間（病情轉(zhuǎn)危重多長時(shí)間內(nèi)開始搶救？）結(jié)束搶救時(shí)間病情重要變化時(shí)間（好轉(zhuǎn)、惡化）處置開始實(shí)施時(shí)間各種措施有效時(shí)間參與搶救人員若死亡，其在場家人姓名，關(guān)系，對搶救、死亡等有無異議<5分鐘新病歷書寫規(guī)范解讀時(shí)間觀念

統(tǒng)一時(shí)間

校準(zhǔn)、校對各種儀器時(shí)間（ＥＫＧ、監(jiān)護(hù)儀）、各種計(jì)時(shí)器各種時(shí)間記錄一致

——醫(yī)囑搶救記錄ＥＫＧ監(jiān)護(hù)儀檢查結(jié)果護(hù)理記錄

新病歷書寫規(guī)范解讀其他搶救注意事項(xiàng)１、專人及時(shí)記錄（必須精確到分）

●發(fā)病時(shí)間

●搶救開始時(shí)間（＜５分鐘）

●各種處置開始、停止時(shí)間

●用藥時(shí)間、劑量

●病情變化時(shí)間新病歷書寫規(guī)范解讀放棄搶救時(shí)間——心臟停搏后搶救時(shí)間＞３０分鐘（最后一次記錄停搏或無脈電活動開始計(jì)算時(shí)間）心電圖時(shí)間記錄新病歷書寫規(guī)范解讀

及時(shí)規(guī)范書寫搶救記錄特別注意各種醫(yī)療文件的一致性（發(fā)病時(shí)間、各種處理措施、病情變化及時(shí)間）重要搶救措施應(yīng)記錄使用的理由、療效檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)進(jìn)行必要的分析

新病歷書寫規(guī)范解讀記錄參與搶救醫(yī)師意見上級醫(yī)師或其他科室會診意見及相關(guān)診療落實(shí)情況、療效等會診醫(yī)生應(yīng)自行書寫搶救會診記錄并簽名新病歷書寫規(guī)范解讀搶救記錄搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。新病歷書寫規(guī)范解讀轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，應(yīng)記錄上級醫(yī)師同意(緊急情況除外)轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）新病歷書寫規(guī)范解讀轉(zhuǎn)院——告知+記錄記錄為何要轉(zhuǎn)院為何要急診轉(zhuǎn)院不轉(zhuǎn)院的可能不良后果轉(zhuǎn)院前準(zhǔn)備工作轉(zhuǎn)院中注意事項(xiàng)…….新病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)同意書術(shù)前診斷手術(shù)名稱術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者簽署意見并簽名經(jīng)治醫(yī)師術(shù)者簽名等新病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療）

——單項(xiàng)否決（丙級）

門診知情同意書應(yīng)交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子新病歷書寫規(guī)范解讀術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。小手術(shù)缺——丙級新病歷書寫規(guī)范解讀術(shù)前討論記錄病情較重或手術(shù)難度較大上級醫(yī)師主持，手術(shù)者必須參加討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等擇期中等以上手術(shù)缺——丙級新病歷書寫規(guī)范解讀急診搶救手術(shù)來不及術(shù)前小結(jié)或術(shù)前討論的應(yīng)在病程記錄中記錄“急診搶救手術(shù)記錄”記錄術(shù)前術(shù)中搶救情況

——缺：丙級

新病歷書寫規(guī)范解讀

手術(shù)記錄手術(shù)者書寫反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫新病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)記錄缺或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

——丙級包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況(特別是改變手術(shù)方式的原因)及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況介入應(yīng)寫手術(shù)記錄新病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)安全核查記錄

參加核對人員核對時(shí)間1、手術(shù)醫(yī)師1、麻醉實(shí)施前2、麻醉醫(yī)師三方

2、手術(shù)開始前3、巡回護(hù)士3、病人離室前新病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)安全核查記錄共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字新病歷書寫規(guī)范解讀術(shù)后首次病程記錄參加手術(shù)的醫(yī)師術(shù)后即時(shí)完成內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等新病歷書寫規(guī)范解讀術(shù)后病程記錄術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次病程記錄術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄新病歷書寫規(guī)范解讀知情同意溝通新病歷書寫規(guī)范解讀重點(diǎn)談話多人談話多次談話多人簽字新病歷書寫規(guī)范解讀了解診療新技術(shù)：國際國內(nèi)應(yīng)用情況，特別是本院應(yīng)用情況較昂貴，療效不一定取得良好療效（肺梗死溶栓）新病歷書寫規(guī)范解讀了解病情疑難（住院>10天診斷不確切）診療方案（查病人）內(nèi)固定材料：包括型號、材質(zhì)、國產(chǎn)或進(jìn)口、價(jià)格、是否需更換、充分交代術(shù)后可能達(dá)到的效果等新病歷書寫規(guī)范解讀知情——同意

名稱目的優(yōu)缺點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)

放棄或拒絕的風(fēng)險(xiǎn)新病歷書寫規(guī)范解讀知情同意書簽字患者本人簽署患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字新病歷書寫規(guī)范解讀授權(quán)委托書非患者簽名無授權(quán)委托書

——乙級非授權(quán)委托人簽署的知情同意書

——乙級新病歷書寫規(guī)范解讀知情同意書簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字注明患者不能簽字的原因右利手用左手簽字應(yīng)注明不會寫字—按手印應(yīng)注明哪一手指一般右手拇指新病歷書寫規(guī)范解讀知情同意書簽字因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。無近親屬的或者患者近親屬（關(guān)系證明）無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書新病歷書寫規(guī)范解讀手術(shù)、麻醉、輸血及特殊檢查治療病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（特別昂貴檢查治療）

——單項(xiàng)否決（丙級）

門診知情同意書應(yīng)交由病人保管，院方只保存病人簽字的已將同意書取走的本子新病歷書寫規(guī)范解讀知情同意書多針對一般性情況最好一式兩份新病歷書寫規(guī)范解讀

病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存新病歷書寫規(guī)范解讀病危(重)通知書告知對象：家屬，不告知病人多人簽：如多名家屬在場（也可按相關(guān)法律規(guī)定順序排在前家屬簽）“告知義務(wù)”：“以上病情已知情，并向其他家屬轉(zhuǎn)告”獲知病情家屬有義務(wù)向其他家屬轉(zhuǎn)告患者的病情新病歷書寫規(guī)范解讀

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病危（病重）通知書姓名

性別

年齡

科別

病區(qū)

床號

住院病歷號

目前診斷：

病情危重情況：