心血管床旁即時(shí)檢驗(yàn)臨床應(yīng)用及管理趙越

心血管床旁即時(shí)檢驗(yàn)

臨床應(yīng)用及管理

北京大學(xué)人民醫(yī)院趙越

POCT——檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新階段

自上個(gè)世紀(jì)八十年代以來(lái)，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤其是循證實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，為臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)提供了客觀、科學(xué)的依據(jù)。

這標(biāo)志著世界醫(yī)學(xué)歷史性的進(jìn)步——從依靠問(wèn)診、體征和憑經(jīng)驗(yàn)推斷的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展為依據(jù)客觀的形態(tài)、功能和物質(zhì)變化來(lái)確立診斷的實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)新模式。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)呈現(xiàn)明顯的“兩極”分化趨勢(shì)，即自動(dòng)化和簡(jiǎn)單化。

POCT應(yīng)運(yùn)而生用輕便的設(shè)備簡(jiǎn)單的操作隨意的地點(diǎn)即時(shí)快速的報(bào)告它的出現(xiàn)標(biāo)志著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展到一下嶄新的階段

POCT國(guó)內(nèi)應(yīng)用概況以尿糖、血糖浸測(cè)度紙快速簡(jiǎn)便型為基礎(chǔ)

隨著技術(shù)的進(jìn)步，逐步發(fā)展形成POCT體系，它包括干化學(xué)、免疫層析、生物傳感器、間接血凝、生物芯片，膠乳，以及全血血凝等檢測(cè)技術(shù)，共計(jì)檢測(cè)項(xiàng)目近260余種。在臨床實(shí)驗(yàn)診斷中應(yīng)用的頻率亦不斷增加在美國(guó)的年增長(zhǎng)率約為12%，銷量已達(dá)10-70億美元，在我國(guó)的應(yīng)用也日趨普遍。正在悄悄的改變著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)方法，發(fā)展迅速。存在負(fù)面觀點(diǎn)

POCT目前面臨問(wèn)題如何對(duì)POCT結(jié)果準(zhǔn)確性進(jìn)行考核如何進(jìn)行質(zhì)量保證目前尚無(wú)明確的統(tǒng)一措施部分POCT項(xiàng)目試劑和儀器價(jià)格昂貴項(xiàng)目繁多，各試劑和儀器要求不一

POCT在歐美國(guó)家的發(fā)展和現(xiàn)狀

在歐美國(guó)家，POCT的發(fā)展也是在支持與反對(duì)兩種力量的較量下逐漸發(fā)展壯大在九十年代以前，相關(guān)的臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)也十分混亂，即便是同一標(biāo)準(zhǔn)下也有多個(gè)版本自1995年起，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)開(kāi)始起草統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和校準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)《冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議》在2006年9月,中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)、衛(wèi)生部全國(guó)臨床檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)臨床應(yīng)用準(zhǔn)則專家委員會(huì)、衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心制定了《冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭時(shí)心臟標(biāo)志物臨床檢測(cè)應(yīng)用建議》：開(kāi)展心臟標(biāo)志物檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該提供每天24小時(shí)檢測(cè)心臟標(biāo)志物（cTnI或cTnT;BNP或NT-proBNP等）的服務(wù)。由于心臟標(biāo)志物的檢測(cè)周轉(zhuǎn)時(shí)間（turn-aroundtime,TAT）對(duì)于臨床早期診斷和早期治療具有重要意義，應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)縮短TAT的重要性。TAT不能達(dá)到<60min的要求，應(yīng)考慮采用POCT方式，以滿足臨床對(duì)檢測(cè)速度的要求。心臟標(biāo)志物即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）專家共識(shí)在2007年10月，為了臨床能夠更好、更及時(shí)地對(duì)心血管疾病做出診斷，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)組織國(guó)內(nèi)專家根據(jù)歐美學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)公布的指南、專家共識(shí)及國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用情況，起草了《心臟標(biāo)志物即時(shí)檢驗(yàn)（POCT）專家共識(shí)》

《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》在急診科的應(yīng)用也推動(dòng)了部門法規(guī)對(duì)POCT儀器在臨床應(yīng)用的支持，如衛(wèi)生部于2009年6月10日頒布了《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》，這是第一個(gè)全國(guó)性的部門法規(guī)提到POCT儀器應(yīng)配備在臨床科室急診科，急診護(hù)士應(yīng)該熟練掌握快速床旁檢驗(yàn)（POCT）技術(shù)。

關(guān)于POCT質(zhì)量控制

室內(nèi)質(zhì)量控制是關(guān)鍵室內(nèi)質(zhì)量控制或內(nèi)部質(zhì)量控制，是在特定的時(shí)間范圍內(nèi)保證檢測(cè)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，在發(fā)出報(bào)告和采取糾正措施前保障檢驗(yàn)結(jié)果的一種方式。要建立POCT質(zhì)量管理制度和POCT操作人員培訓(xùn)制度，制定標(biāo)準(zhǔn)操作程序文件，做好日常質(zhì)量控制如電子質(zhì)控或模擬質(zhì)量和填寫(xiě)質(zhì)量控制記錄。關(guān)于POCT的組織和管理POCT規(guī)范建議二級(jí)以上的醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門的POCT管理機(jī)構(gòu)，有單位主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處牽頭，臨床、護(hù)理、檢驗(yàn)科參與。POCT在心血管疾病診治中發(fā)揮著快速高效的左右，可作為替代實(shí)驗(yàn)室檢查的理想選擇，在快速?zèng)Q策的要求下，檢驗(yàn)專家應(yīng)該協(xié)助解決POCT的質(zhì)量控制問(wèn)題該管理機(jī)構(gòu)可以邀請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或高級(jí)職稱的檢驗(yàn)技師擔(dān)任顧問(wèn)，協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)和臨床之間的溝通，負(fù)責(zé)解釋結(jié)果。POCT管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理院內(nèi)所有POCT儀器和經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士或醫(yī)生等床旁檢測(cè)操作人員。

POCT解決辦法從事POCT的組織必須以和中心實(shí)驗(yàn)室同樣的方法學(xué)及儀器應(yīng)用的方式來(lái)評(píng)價(jià)和管理中心實(shí)驗(yàn)室必須在POCT中發(fā)揮重要作用，以保證儀器維修、校準(zhǔn)和持續(xù)質(zhì)量控制/QA檢查的執(zhí)行所有操作人員必須遵循標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)議，必須進(jìn)行審核跟蹤POCT相關(guān)人員定期培訓(xùn)制定出POCT的質(zhì)量保證措施如POCT應(yīng)用操作人員最低培訓(xùn)要求編寫(xiě)操作手冊(cè)推薦有關(guān)試劑及儀器質(zhì)量的考核－“臨界值”法、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)量調(diào)查POCT的未來(lái)要求建立完善的組織結(jié)構(gòu)專門的POCT管理人員由專業(yè)人員各司其責(zé)建立質(zhì)量控制及質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)相關(guān)人員和部門的資格認(rèn)定圍繞檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)程序、檢驗(yàn)人員、檢驗(yàn)質(zhì)量、檢驗(yàn)記錄建立每個(gè)POCT的獨(dú)特組織結(jié)構(gòu)心血管床旁即時(shí)檢驗(yàn)臨床應(yīng)用的前景健康理念的轉(zhuǎn)變由單純治療轉(zhuǎn)向預(yù)防、保健、治療和康復(fù)，即時(shí)診斷，提早干預(yù)，POCT正適應(yīng)了這種觀念的改變和醫(yī)療市場(chǎng)的需求國(guó)家衛(wèi)生部在2009年公布的最新醫(yī)改方案明確提出，堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門診小病延伸，提高保障水平。心梗、心衰等心血管重大疾病作為重點(diǎn)保障大病中的一類，要提高其保障水平，務(wù)必要做到早做診斷，早作預(yù)防，準(zhǔn)確診斷，準(zhǔn)確保障。心血管床旁即時(shí)檢驗(yàn)臨床應(yīng)用的前景這也就要求在檢驗(yàn)設(shè)備和方法上有所改進(jìn)，更適合臨床的需要，心血管床旁即時(shí)檢驗(yàn)應(yīng)是完成這一功能變化的重要選擇。目前在國(guó)內(nèi)已經(jīng)有針對(duì)心梗、心衰的快速定量診斷系統(tǒng)，具有可靠準(zhǔn)確的性能，方便臨床使用，對(duì)心梗、心衰等重大心血管急癥具有及早診斷、篩選評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后等多種意義，能夠很好地滿足目前醫(yī)改方案的上述精神。心血管床旁即時(shí)檢驗(yàn)臨床應(yīng)用的前景將來(lái)的檢驗(yàn)將更接近患者并分布在整個(gè)醫(yī)院和社區(qū)的門診部，美國(guó)在近期多到80%的實(shí)驗(yàn)室