高血脂癥臨床用藥

關(guān)于高血脂癥臨床用藥1.什么是血脂

血脂是血漿中膽固醇（主要包括LDL-C、HDL-C及VLDL-C）、TG和類脂(如磷脂)及游離脂肪酸等的總稱。這些成分在血液中與蛋白質(zhì)結(jié)合成各種顆粒大小及密度不同的脂蛋白。第2頁,共35頁，星期六，2024年，5月2.血脂是從哪里來的呢？膽固醇主要在體內(nèi)(主要是肝臟)合成,少部分來源于食物。TG主要來源于食物,少部分體內(nèi)合成。食入過多的含飽和脂肪酸和膽固醇的食物會(huì)增加體內(nèi)的血脂水平,動(dòng)物食品如肉類、內(nèi)臟、蛋黃、全脂奶中含有較多的膽固醇及飽和脂肪酸。第3頁,共35頁，星期六，2024年，5月3.通?；?yàn)血脂包括哪些項(xiàng)目？血脂的基本檢查項(xiàng)目為：總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。其他血脂項(xiàng)目如載脂蛋白（Apo）AI、載脂蛋白（Apo）B、脂蛋白（Lp）-ａ等的檢測(cè)屬于參考研究項(xiàng)目，不在基本檢測(cè)項(xiàng)目之列。第4頁,共35頁，星期六，2024年，5月4.哪些人需定期檢測(cè)血脂？一般來說，20歲以上的成年人都應(yīng)定期進(jìn)行血脂測(cè)定。第5頁,共35頁，星期六，2024年，5月血脂定期檢測(cè)重點(diǎn)對(duì)象有冠心病或已有腦或者周圍動(dòng)脈樣硬化的患者高血壓、糖尿病、肥胖或吸煙者有冠心病、腦及周圍動(dòng)脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者有任何種類的黃色瘤者家族性血脂異常家系的成員四十歲以上的男性絕經(jīng)后的婦女第6頁,共35頁，星期六，2024年，5月一般人首次檢查血脂在正常水平者,可在1年后復(fù)查;上述重點(diǎn)對(duì)象在半年后復(fù)查。首次檢查血脂異常者,應(yīng)在2～3周后復(fù)查,若仍屬異常即可明確診斷。若使用影響血脂的藥物(如血脂調(diào)節(jié)藥、避孕藥、某些降壓藥及激素等)應(yīng)記錄用藥情況。妊娠后期各項(xiàng)血脂可能會(huì)輕度增高,應(yīng)在產(chǎn)后或終止哺乳后3個(gè)月復(fù)查,才能反映其基本血脂水平。LOREMIPSUMDOLOR第7頁,共35頁，星期六，2024年，5月5.化驗(yàn)血脂前應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?第8頁,共35頁，星期六，2024年，5月1血脂分析前受試者應(yīng)處于穩(wěn)定代謝狀態(tài),至少2周內(nèi)保持一般飲食習(xí)慣和體重穩(wěn)定2測(cè)定前4小時(shí)內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行劇烈體育運(yùn)動(dòng)3如血脂檢測(cè)異常,在進(jìn)一步處理前,應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行再次或多次測(cè)定,但至少要相隔1周。4雖然有人認(rèn)為化測(cè)定可不用禁食,但應(yīng)注意飽餐后TC會(huì)有所下降;對(duì)于TG和其他脂蛋白檢測(cè)則需至少禁食12小時(shí)后采血第9頁,共35頁，星期六，2024年，5月5除臥床不起者外,采血時(shí)一般取坐位,抽血前受試者至少應(yīng)坐位休息5分鐘6靜脈穿刺過程中止血帶使用不應(yīng)超過1分鐘78血清或血漿標(biāo)本均適用于血脂、脂蛋白測(cè)定,但應(yīng)盡量用血清。若用血漿,可將結(jié)果乘以1.03，近似計(jì)算為血清濃度。血清標(biāo)本應(yīng)及時(shí)測(cè)定,盡量避免血清貯存，若必須貯存,短期(3天內(nèi))可存于4℃,長(zhǎng)期貯存需存于-70℃以下第10頁,共35頁，星期六，2024年，5月急性冠狀動(dòng)脈事件（如冠心?。┌l(fā)生后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)抽血檢查，否則超過48小時(shí)其準(zhǔn)確性下降。小貼士第11頁,共35頁，星期六，2024年，5月6.血脂與心腦血管疾病有什么關(guān)系？第12頁,共35頁，星期六，2024年，5月1

血中TC尤其是LDL-C升高,沉積到受損的動(dòng)脈壁內(nèi),就會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生,引起全身動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,如冠心病、腦中風(fēng)、頸動(dòng)脈斑塊、間歇性跛行等,造成各種不良事件,危害健康,甚至危及生命。冠心病的發(fā)病與血中TC水平尤其是LDL―C的水平呈正相關(guān)。血LDL―C水平與冠心病的死亡率呈正性曲線關(guān)系,即LDL-C每增減1%可導(dǎo)致冠心病致死率相應(yīng)增減1%～2%，故LDL-C是各種動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素,從始到終密切參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成、進(jìn)展,以及心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展,可以說LDL-C升高是動(dòng)脈粥樣硬化病的罪魁禍?zhǔn)?。?3頁,共35頁，星期六，2024年，5月TG升高與冠心病發(fā)病和事件也有著密切的關(guān)系,只是危險(xiǎn)性沒有高膽固醇血癥強(qiáng),而極度升高則易發(fā)生急性胰腺炎的危險(xiǎn)。高TG血癥是心血管事件和冠心病剩余風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素之一,也是防治動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)重要方面。2

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HDL與LDL相反,是抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白。血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān),血清HDL-C每增加1%即0.4mmol/L(15mg/dl），則冠心病危險(xiǎn)性降低2%～3%。HDL-C水平降低是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的次要危險(xiǎn)因素,HDL一C水平降低也與冠心病和心肌梗死危險(xiǎn)性增加相關(guān)。第14頁,共35頁，星期六，2024年，5月7.體型瘦的人血脂會(huì)高嗎？高血脂癥與遺傳、飲食、生活方式多種因素有關(guān)，其中遺傳代謝異常是其發(fā)生的重要影響因素，因此體型瘦的人如果受遺傳因素的影響，也同樣可能患高血脂癥。第15頁,共35頁，星期六，2024年，5月8.降脂治療的首要目標(biāo)是什么？LDL-C是各種動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素,從始到終密切參與了動(dòng)脈粥樣硬化的形成、進(jìn)展及心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展,降低LDL-C可明顯降低心血管病事件發(fā)生率,因此降脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL一C水平。第16頁,共35頁，星期六，2024年，5月9.高血脂癥有哪些治療方法？第17頁,共35頁，星期六，2024年，5月一.健康的生活方式首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)，應(yīng)開始生活方式的改變，治療性生活方式改變（TLC）是控制血脂異常的基本和首要措施,主要是減少攝入飽和脂肪酸和膽固醇,增加膳食纖維的攝人,含膳食纖維高的食物主要包括全谷類食物水果、蔬菜、各種豆類,同時(shí)增加有規(guī)律的適度的輕、中度體力活動(dòng),減輕體重,戒煙。第18頁,共35頁，星期六，2024年，5月二.藥物治療經(jīng)飲食調(diào)整及改善生活方式后血清TC、TG及HDL-C仍在需藥物治療的水平,則應(yīng)按不同的危險(xiǎn)分層給予不同強(qiáng)度的藥物治療,目前已有冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化病的患者可在開始飲食治療的同時(shí)同步進(jìn)行藥物治療,以使血脂水平達(dá)標(biāo),降低危險(xiǎn)。藥物分為他汀類、煙酸及其衍生物、貝特類及其他類降脂藥,分別以降膽固醇為主或降低甘油三酯為主。第19頁,共35頁，星期六，2024年，5月10.高血脂癥什么時(shí)候開始服藥？第20頁,共35頁，星期六，2024年，5月高血脂癥什么時(shí)候開始服藥？飲食治療和改善生活方式(TLC)是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。不同患者開始服藥的時(shí)機(jī)不同,血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的LDL-C值及其目標(biāo)值見下表。但目前主張冠心病患者無論血脂水平高低,應(yīng)用他汀類藥物均可使患者獲益。危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危＞4.14（160）＞4.92（190）＜4.14（160）中危＞3.37（130）＞4.14（160）＜3.37（）高危＞2.59（100）＞2.59（100）＜2.59（100）CHD或者CHD等危癥極高危＞2.07（80）＞2.07（80）＜2.07（80）注：極高危：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛），或缺血性心血管病合并糖尿病；CHD冠心病。表中數(shù)值單位為mmol/L（mg/dl）。第21頁,共35頁，星期六，2024年，5月1.調(diào)脂藥包括哪些？降脂藥物的種類較多，根據(jù)其主要的調(diào)脂功能可分為降TC、主要降TC兼降TG、主要降TG兼降TC，以及降TG四大類。高血脂癥常用藥物介紹第22頁,共35頁，星期六，2024年，5月1降TC藥2主要降TC兼降TG藥考來烯胺.考來替泊、普羅布考等,為非特異性抑制TC藥物。其胃腸道不適及干擾其他營養(yǎng)吸收等副作用較大,早已很少用了。較多采用特異性TC吸收抑制劑依折麥布,可與他汀類藥合用,安全有效治療重度高TC患者。①他汀類藥物

如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀等。②中藥

血脂康(主要成分為天然復(fù)合他汀,以洛伐他汀為主)第23頁,共35頁，星期六，2024年，5月①貝特類

如非諾貝特、苯扎貝特、環(huán)丙貝特及吉非羅齊等。氯貝丁酯已很少用。②煙酸及其衍生物

如緩釋煙酸、阿昔莫司等。如含高濃度(＞84%）EPA+DHA的海魚油制劑:多烯酸乙酯。3主要降TG兼降TC藥4降TG藥第24頁,共35頁，星期六，2024年，5月首先要強(qiáng)調(diào)的是，所有的冠心病及其等危癥患者，只要無禁忌，就要堅(jiān)定不移地首選他汀類藥物，其目的除降脂外，最重要的是為防治動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。2.如何選擇調(diào)脂藥？第25頁,共35頁，星期六，2024年，5月3調(diào)脂藥適合治療哪些疾病呢？冠心病、糖尿病、缺血性腦卒中以及全身動(dòng)脈粥樣硬化的患者無論伴不伴有血脂異常,均需要強(qiáng)化使用他汀類藥物。

合并多項(xiàng)其他冠心病危險(xiǎn)因素,如高血壓、吸煙、肥胖、缺乏活動(dòng)及高齡男性等,處于冠心病中高危狀態(tài)也應(yīng)積極進(jìn)行調(diào)脂治療。

目前尚無冠心病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病及其危險(xiǎn)因素的患者首選調(diào)脂藥;即處于低危狀態(tài),可先行飲食調(diào)整及改善生活方式,幾個(gè)月后療效不佳時(shí)再考慮使用調(diào)脂藥。第26頁,共35頁，星期六，2024年，5月對(duì)本藥過敏、孕婦及哺乳期婦女禁用;嚴(yán)重的肝、腎功能不全者慎用;使用過程中出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,如轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)顯著升高或橫紋肌溶解癥,以及患者又能耐受等情況均不宜使用。

4.哪些情況下不能使用調(diào)脂藥？第27頁,共35頁，星期六，2024年，5月1.膽固醇吸收抑制藥的主要副作用有惡心、便秘、腹脹等。2.他汀類藥物主要可出現(xiàn)頭痛、失眠、惡心、腹痛、腹瀉等,偶見肌痛、肌動(dòng)、轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶升高。3.主要降TG兼降TC藥主要有輕度胃腸道反應(yīng)和偶見轉(zhuǎn)氨酶升高。4.降TG的海魚油制劑多烯酸乙酯主要有輕度惡心、腹脹副作用。5.調(diào)脂藥因種類不同其主要副作用也有所不同？第28頁,共35頁，星期六，2024年，5月調(diào)脂藥一般都需長(zhǎng)期服用,大部分患者需要終身服用。調(diào)脂藥服用―段時(shí)間后,血脂可能會(huì)降至正常水平,此時(shí)如沒有不良反應(yīng),千萬不要隨便停藥。血脂異常是慢性病,不易徹底治愈,一旦停藥,血脂可能又會(huì)反跳,不能達(dá)到預(yù)期治療效果,應(yīng)該在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持服藥,同時(shí)監(jiān)測(cè)血脂、肝功能、腎功能及肌酶等變化。6.服用降血脂藥后血脂降為正常，是不是可以停藥呢？第29頁,共35頁，星期六，2024年，5月7.血脂正常的冠心病患者也需要用調(diào)脂藥嗎？

答案是肯定的?；?yàn)單上的血脂正常參考值,是各醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室根據(jù)自己的檢測(cè)方法、正常人群的血脂水平分布或者我國血脂分層標(biāo)準(zhǔn)劃定的,但是每個(gè)人患病不同,高脂血癥對(duì)個(gè)人發(fā)生心臟病的危險(xiǎn)亦不同,因此要根據(jù)危險(xiǎn)分層決定每個(gè)人的血脂控制制目標(biāo),而不能單純看化驗(yàn)單的人群標(biāo)準(zhǔn)。大量研究已證實(shí),只要他汀類藥物使LDL-C降至較低的理想水平,就可明顯降低心臟不良事件的發(fā)生,是冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病最常用的最有益處的藥物。因此,即使患者各項(xiàng)血脂水平“不高”,醫(yī)生也常常會(huì)根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的病情適當(dāng)給予患者他汀類藥物,以使其從中長(zhǎng)期獲益。第30頁,共35頁，星期六，2024年，5月小貼士

膳食治療等生活方式的改變是控制高脂血癥的基本措施,貫穿始終,無論服藥與否,均應(yīng)進(jìn)行。但是還應(yīng)注意適度，讓大家少吃肉不等于完全不吃。第31頁,共35頁，星期六，2024年，5月8.他汀類藥物有哪些心血管保護(hù)作用？

他汀類藥物除可直接降脂外,還具有很多調(diào)脂外的作用:改善血管內(nèi)皮功能;抑制各種炎癥因子;穩(wěn)定斑塊,防止斑塊破裂;抗氧化;抑制血管平滑肌細(xì)胞的增生及遷移;有效抗動(dòng)脈粥樣硬化、延緩動(dòng)脈斑塊進(jìn)展;減少支架內(nèi)再狹窄等。第32頁,共35頁，星期六，2024年，5月

對(duì)于接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的患者,目前多項(xiàng)研究證實(shí)術(shù)前給予他汀類藥物,可明顯減少術(shù)中及術(shù)后不良事件的