高度屈曲攣縮膝關節(jié)置換

關于高度屈曲攣縮膝關節(jié)置換基本情況:患者夏某某，女性，50歲。主訴：“雙膝關節(jié)疼痛伴嚴重活動受限10余年既往史：類風濕性關節(jié)炎20余年，“胃痛”病史10余年否認藥物過敏史。查體：患者貧血貌，輕度營養(yǎng)不良，雙膝關節(jié)重度屈曲攣縮畸形，ROM：90°~90°，股四頭肌重度萎縮，雙下肢肌力III級。病例介紹第2頁,共39頁，星期六，2024年，5月病例介紹

RL第3頁,共39頁，星期六，2024年，5月入院檢查WBC：CRP:ESR:RF:ASO:肝腎功能正常隨機血糖8.4mmol/L

入院診斷：

類風濕性膝關節(jié)炎

輕度營養(yǎng)不良

低蛋白血癥病例介紹第4頁,共39頁，星期六，2024年，5月

麻醉方式：神經(jīng)阻滯麻醉假體選擇：內軸型膝關節(jié)系統(tǒng)（WRIHGT）手術方式：膝關節(jié)雙間室置換術手術過程第5頁,共39頁，星期六，2024年，5月手術過程

術中發(fā)現(xiàn)髕骨與股骨及脛骨融合、關節(jié)粘連嚴重術中充分松解粘連阻滯第6頁,共39頁，星期六，2024年，5月手術過程

術中固定假體后為防腓總神經(jīng)損傷，保留約20°屈曲第7頁,共39頁，星期六，2024年，5月術后康復措施及效果評價術后予持續(xù)加壓，糾正屈曲畸形術后第二天拔出引流管，無負重狀態(tài)第8頁,共39頁，星期六，2024年，5月術后康復措施及效果評價術后第2天床邊側位術后第2天床邊正位第9頁,共39頁，星期六，2024年，5月術后康復措施及效果評價術后一周左膝關節(jié)屈曲畸形HBC＞100行右膝關節(jié)雙間室置換術術后護理及康復過程基本相同（加強股四頭肌鍛煉）術后第2天下地鍛煉，可扶助行器行走術后第6天順利出院術后1月隨訪，步態(tài)恢復良好第10頁,共39頁，星期六，2024年，5月病理基本病理改變是滑膜炎血管炎可發(fā)生在關節(jié)外的任何組織第11頁,共39頁，星期六，2024年，5月類風濕性關節(jié)炎概述第12頁,共39頁，星期六，2024年，5月

藥敏結果1、充分清創(chuàng)、引流。2、目前應換用更強的抗菌藥物來控制感染，分泌物培養(yǎng)結果為金黃色葡萄球菌，藥敏結果提示去甲萬古霉素敏感，立即改用去甲萬古霉素0.8g，q12h靜滴,連續(xù)12天，足量給藥，用藥過程監(jiān)測患者的腎功能情況。治療思路第13頁,共39頁，星期六，2024年，5月治療過程12.5查看患者，傷口分泌物明顯減少，傷口周圍紅腫減輕。建議每天傷口換藥，將表面殘留壞死組織刮除，藥物繼續(xù)使用。12.6查看患者，傷口有少量分泌物，紅腫消退，創(chuàng)面可見新生紅潤肉芽組織。12.9感染明顯得到控制，后行植皮術，手術順利，術中行傷口分泌物培養(yǎng)未見細菌，術后植皮區(qū)大部分存活，患者于12月20日順利出院。第14頁,共39頁，星期六，2024年，5月病例介紹治療及結果總結經(jīng)驗第15頁,共39頁，星期六，2024年，5月

體會病例治療體會

延伸院感控制措施經(jīng)驗第16頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會關鍵：傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏使用抗生素的依據(jù)

指導臨床更加有效的應用抗菌藥物第17頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會WHO要求：50%使用抗菌藥物的患者在用藥前需進行標本的細菌培養(yǎng)我國目前此比例低于30%第18頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會標本留取流程

手衛(wèi)生操作無菌生理鹽水清洗病灶表面的污染雜菌無菌拭子提取病灶分泌物送檢重復手衛(wèi)生操作第19頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會強調手衛(wèi)生的重要性?。?！

第20頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會標本送檢實物采樣方法采樣

立即送檢

細菌培養(yǎng)和鑒定第21頁,共39頁，星期六，2024年，5月體會關鍵：傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏使用抗生素的依據(jù)

指導臨床更加有效的應用抗菌藥物去甲萬古霉素對金黃色葡萄球菌具有較強的抗菌活性。第22頁,共39頁，星期六，2024年，5月去甲萬古霉素的作用機理去甲萬古霉素和萬古霉素屬糖肽類抗生素。獨特的三重作用機制：1.抑制細菌細胞壁的形成2.改變細胞膜的通透性3.阻礙細菌RNA的合成第23頁,共39頁，星期六，2024年，5月去甲萬古霉素的適應證：1．去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。2．粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。3．去甲萬古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。第24頁,共39頁，星期六，2024年，5月2024/6/41.禁用于對萬古霉素或去甲萬古霉素過敏的患者。2.不宜用于：（1）預防用藥；（2）MRSA帶菌者；（3）粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；（4）局部用藥。3.本類藥物具一定腎、耳毒性。4.有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產(chǎn)兒或原有腎、耳疾病患者應根據(jù)腎功能減退程度調整劑量。5.妊娠期患者應避免應用。哺乳期用藥者期間應暫停哺乳。6.應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。7.與麻醉藥合用時，可能引起血壓下降。使用去甲萬古霉素的注意事項第25頁,共39頁，星期六，2024年，5月1.傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏很重要，這是我們使用抗生素的依據(jù)，也同時幫我們挑選了更加有效的抗菌藥物。從上述感染病例中我們的體會是什么呢？2.去甲萬古霉素對金黃色葡萄球菌具有較強的抗菌活性。3.如何預防和控制骨科手術部位的感染？第26頁,共39頁，星期六，2024年，5月骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染SSI:SurgicalSiteInfection,是指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染第27頁,共39頁，星期六，2024年，5月骨科手術成功的關鍵:預防手術部位感染截肢、骨折開放復位手術的SSI發(fā)生率高

第28頁,共39頁，星期六，2024年，5月骨科感染的預防骨科術后感染是骨科手術最嚴重的并發(fā)癥之一,可導致:關節(jié)功能喪失肢體病廢甚至危及生命第29頁,共39頁，星期六，2024年，5月感染的因素患者自身:年齡，免疫系統(tǒng)受損，糖尿病，營養(yǎng)不良，吸煙，肥胖，損傷程度,創(chuàng)口污染程度等環(huán)境條件:急救現(xiàn)場條件,手術室環(huán)境醫(yī)護人員:無菌技術,帶菌狀態(tài),技術水平創(chuàng)傷局部條件:傷口類別,操作的復雜程度,手術時間器械與植入物的應用第30頁,共39頁，星期六，2024年，5月感染綜合性預防措施現(xiàn)場急救處理手術室管理與嚴格的無菌操作原則增強病人免疫功能,血糖控制,治療潛在性感染手術處理要點:徹底清創(chuàng),充分沖洗,消除死腔,通暢引流,創(chuàng)面覆蓋,減張縫合預防性抗生素應用第31頁,共39頁，星期六，2024年，5月

骨科手術切口分類Ⅰ類切口

Ⅱ類切口

Ⅲ類切口

Ⅳ類切口

無細菌污染的手術，多為數(shù)擇期手術，如閉合骨折切開復位內固定術有細菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折重度細菌污染，如開放骨折傷口內有異物或開放骨折短時間內未做處理的傷口即明顯感染的手術切口第32頁,共39頁，星期六，2024年，5月術后感染常見致病菌金黃色葡萄球菌,鏈球菌革蘭氏陰性桿菌厭氧菌感染條件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等第33頁,共39頁，星期六，2024年，5月預防性抗生素應用的目的降低無菌切口的感染率提高手術療效早期康復,減少醫(yī)療費用第34頁,共39頁，星期六，2024年，5月預防性抗生素應用的要求采用靜脈給藥途徑,半小時內血藥濃度達到峰值水平半衰期長,最低有效抑菌時間要保持6小時以上,使切口暴露期間,血液和組織液抗生素濃度始終大于最低有效抑菌濃度選擇抗菌譜廣,能覆蓋骨科常見致病菌第35頁,共39頁，星期六，2024年，5月預防性應用抗生素的適應證Ⅰ類手術切口一般無需用抗生素預防感染，但需要較多內置物的重建手術，如人工關節(jié)置換術等，此時因內置物的存在降低了手術局部的抗感染能力，應預防性應用抗生素。手術時間較長時由于細菌降落到傷口內的機會較多，也應使用抗生素。I類切口圍手術期首選使用第一代頭孢菌素或青霉素類。圍手術期預防應用抗菌藥物應在術前2h內,術后可追加1-2次，24-48小時停藥，如手術持續(xù)4h,術中可追加一次抗生素。第36頁,共39頁，星期六，2024年，5月預防性應用抗生素的適應證Ⅱ類及Ⅲ類手術切口即開放性損傷對于開放性損傷避免感染的預防措施主要是減少術前細菌對傷口的進一步污染。原則上，開放性損傷應盡早手術，而在入院前對傷口進行包扎的敷料應在手術準備好后再更換，以防醫(yī)院內耐藥菌株進入傷口造成污染。對于簡單的軟組織損傷，可以對傷口進行徹底清創(chuàng)，大量生理鹽水沖洗傷口，即可免除應用抗生素預防感染。對于