上消化道出血

上消化道出血無為縣醫(yī)院內五科邢安上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術后的空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道出血

臨床上一般表現(xiàn)為嘔血黑便，多伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙。大量出血指的是短期內超過1000ml或循環(huán)血量的20%。是常見的急癥，病死率高達8-13.7%。

50～150/10萬人群(英國)102人/10萬人群(美國)發(fā)病率：發(fā)病年齡高峰：30～90歲男性∶女性＝2∶1

死亡率：4.7%病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療病因病因與發(fā)病機制1.上消化道疾病

（1）食管疾病：食管炎、食管癌、食管消化性潰瘍，食管損傷。（2）胃十二指腸疾?。合詽儭⒓甭晕秆?、胃癌，急性胃擴張、十二指腸炎，胃手術后病變。（3）空腸疾?。嚎漳c克隆病，胃腸吻合術后空腸潰瘍。

2.門靜脈高壓引起食-胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。

食管潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍上消化道疾病食管胃底靜脈曲張3．上消化道鄰近器官或組織的疾病

（1）膽道出血：膽管或膽囊結石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。（2）胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。（3）動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。4．全身性疾?。?）血液病：白血病，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內凝血及其他凝血機制障礙。（2）尿毒癥。（3）血管性疾病動脈粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張(Rendu-Osier-Weber病)，彈性假黃瘤等。（4）結節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。（5）應激性潰瘍。（6）急性感染。消化性潰瘍（

30%-50%）食管胃底靜脈曲張破裂（21%-30%）急性糜爛出血性胃炎（約20%）胃癌（5%）臨床上最常見的病因1、嘔血與黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、發(fā)熱4、氮質血癥5、血象臨床表現(xiàn)1、嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢,亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，速度快,亦可有嘔血。嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內硫化物2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細速、尿少等。注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。

程度出血量Hb

脈搏血壓尿量主要癥狀輕度＜500正常正常正常正常頭暈畏寒（全身總量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60尿少口渴心悸（全身總量～70／50眩暈暈厥的20％）重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿煩躁意識（全身總量無尿水腫

的30％以上）

模糊昏迷

一般病人在休克控制后發(fā)熱<38.5℃，持續(xù)3－5天。機制：不清楚。可能原因：1)腸內血液分解→蛋白吸收→基礎代謝率↑

2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙3.發(fā)熱

4.氮質血癥

1)腸源性氮質血癥：上消化道大出血后，腸內積血，血中BUN常增高。主要因為：消化道出血經(jīng)細菌及消化酶作用,蛋白質消化產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3↑。一次出血后數(shù)小時開始升高，24－48小時達高峰(<14mmol/L)，出血停止后3－4天正常。

2)腎前性氮質血癥：如嘔血為主，腸內積血少，而BUN↑

大出血后→血容量↓→腎小球濾過率↓→BUN↑

補充血容量、糾正休克后好轉。此為第一階段，控制好，不進入第二階段。

3)腎性氮質血癥：即第二階段。大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑

在無持續(xù)、重復出血的情況下，BUN↑超過4天，補充血容量、糾正休克后BUN仍高，應考慮為腎性氮質血癥。如無脫水、腎功能不全，BUN持續(xù)↑或3－4天不下降，表明再出血或繼續(xù)出血。1)急性失血性貧血出血早期，脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。

3－4小時以上，抗利尿激素↑→組織間液進入血管內→血液稀釋（24-72h達最大）→貧血。貧血程度：與失血量、失血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關。5.血象2)網(wǎng)織紅細胞24小時內↑，出血后4－7天可達5－15％，然后下降。如出血未止，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)↑?？筛鶕?jù)網(wǎng)織紅細胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC

大出血后，由于應激反應，大多數(shù)情況WBC可達1－2萬/mm3，血止后2－3天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進，WBC、BPC不高。診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?根據(jù)病史、癥狀和體征，結合實驗室檢查及器械檢查，多能明確診斷，但需注意：1.有無合用某些藥物致糞便變黑。2.嘔血與咯血的鑒別。3.有休克而無嘔血與黑便，如不能排除上血，應作直腸指檢，及早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞。4.肝硬化患者未必都是食管胃底靜脈破裂出血。上消化道出血的確立

嘔血咯血疾病潰瘍、肝硬化、糜爛性結核、支擴、肺癌、風胃炎、胃癌等心、二尖瓣狹窄等出血前癥狀上腹不適、惡心、吐等喉頭發(fā)癢、咳嗽、胸悶出血方式嘔出咯出出血量較多較少出血物性狀黑褐色咖啡樣，有食物，鮮紅混有痰，有氣泡，呈酸性呈堿性出血后情況有黑糞無黑糞，可有痰中帶血出血多，有休克無休克肝硬化可誘發(fā)肝昏迷無昏迷出血量的估計糞便隱血試驗陽性每日消化道出血＞5~10ml黑糞50~100ml嘔血250~500ml出現(xiàn)全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml最有價值的標準:周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動態(tài)觀察血壓和心率出血是否停止繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn):反復嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動腸鳴音亢進Hb\RBC繼續(xù)下降,Ret持續(xù)升高補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次升高出血后48小時以上未再繼續(xù)出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小時內反復大量出血、食管胃底靜脈曲張出血、有明顯的高血壓或動脈硬化者,再出血可能性大出血的病因病史及體格檢查

實驗室檢查胃鏡:首選急診胃鏡檢查(24~48hr)X線鋇餐其他:選擇性動脈造影

(一）一般急救措施（二）補充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病治療（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴密監(jiān)測：

記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數(shù)和總量；定期復查RBC、Hb、Hct與BUN等；推薦對活動性出血或重度者應插入胃管，觀察出血停止與否；監(jiān)測意識狀態(tài)、P和Bp、肢溫，皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等；留置導尿CVP測定老年患者常需心電、SpO2、呼吸監(jiān)護。立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。補液先晶體液后膠體液。在補足液體下，如血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥以改善臟器的血液灌注。（二）補充血容量——放在一切治療措施之首。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。1.一般治療冰鹽水或去甲腎上腺素鹽水口服孟氏液口服凝血酶、云南白藥口服巴曲酶（立止血）肌肉或靜脈注射氨甲環(huán)酸靜脈注射或滴注氨甲苯酸（PAMBA）靜脈注射或滴注維生素K肌肉或靜脈注射(三)止血措施2.門靜脈高壓相關性出血的治療——降低門脈壓⑴血管加壓素及其類似物a.推薦方法：0.2U/min持續(xù)靜滴，根據(jù)病情可逐漸增加劑量至0.4U/min。b.不良反應：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴重者可發(fā)生心肌梗死。因此，可同時使用硝酸甘油來對抗其不良反應，還有協(xié)同降低門靜脈壓力的作用。c.冠心病、高血壓患者禁用。⑵生長抑素及其類似物奧曲肽a.推薦方法：常用量為首劑100ug靜脈緩注，繼以25~50ug/h持續(xù)靜脈滴注。b.作用：可明顯減少門脈及其側支循環(huán)血流量，止血效果肯定，不伴有全身血流動力學的改變，故短期使用幾乎沒有嚴重不良反應。

3.非門靜脈相關性出血的治療——提高胃內pH值⑴.推薦大劑量PPI治療：奧美拉唑80mgIV+8mg/h持續(xù)72h⑵.H2RA：可用于低?；颊?。胃內pH對凝血機制的影響理論基礎止血過程為高度pH敏感性反應H+胃蛋白酶原

胃蛋白酶血凝塊溶解不易止血或再出血H+血小板聚集率下降（解聚）不易止血或再出血胃內pH對止血過程的影響酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應正常pH6.8以下止血反應異常pH6.0以下血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下血小板不能聚集及發(fā)生凝血pH4.0以下纖維蛋白血栓溶解抑酸藥

保持胃內pH＞6是止血關鍵胃內pH值對凝血有影響止血需要最佳的胃內pH止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑對制酸劑的要求快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持推薦應用PPI,而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率抑制胃酸治療上消化道出血

－持續(xù)維持胃內pH在6以上部分恢復血小板聚集功能使凝血反應得以進行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內鏡治療療效4.內鏡檢查

出血后24-48小時內緊急內鏡檢查，可以直接觀察出血部位獲得病因診斷，同時對出血灶進行止血治療。內鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀55%滲血性活動性出血55%有血管裸露43%有血凝塊附著22%潰瘍內有黑或紅色出血點10%潰瘍基底潔凈5%需內鏡治療不需內鏡治療止血夾食管胃底靜脈曲張的內鏡下套扎治療

(透明帽尼龍圈套扎術)治療前治療中5.X線鋇劑檢查

對明確病因有價值。目前主張檢查宜在出血停止且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行。

優(yōu)點:止血確實缺點:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施6.雙氣囊三腔管壓迫止血導管下藥物灌流明膠海棉、彈簧鋼圈栓塞經(jīng)頸靜脈肝內門腔分流術（ＴＩＰＳ）經(jīng)皮門脈穿刺胃左靜脈栓塞術（ＰＴＯ）7.X線引導下介入治療消化性潰瘍出血嚴重出血經(jīng)內科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血應盡量避免手術，僅在各種非手術療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術。

8.手術治療預后與病死率有關的危險因素：年齡、伴隨疾病、凝血障礙、免疫抑制、出血嚴重程度（血流動力學后果及輸血量）、住院期間活動出血或再出血、內鏡所見（動脈性噴血）等。伴隨疾病與消化道出血病死率的關系

伴隨疾病病死率（%）腎病29.4

急性腎功能衰竭63.6肝病24.6

黃疸42.4肺病22.6

呼吸衰竭57.4心臟病12.5

充血性心衰28.4出血嚴重