兒童康復病歷模板

姓名：性別：年齡：民族：出生地

住址單位□主訴現(xiàn)病史既往史/□//有/無□、痄腮有□/無□，其他傳染病病史有□/無□。手術(shù)史有□□無□。個人史出生史： 第 第 齡 出生體重 □無□評n、＿、＿齡 地 。發(fā)育史：抬頭 身 坐 爬 個月扶站 走 手會笑 個月發(fā)聲笑 個月，（無意識 識 語 語 句子 便 高危因素有/□、胎盤異?！?、早產(chǎn)兒□、低出生體重兒□、足月小樣兒□、新生兒缺氧缺血性腦病□、新生兒高膽紅素血癥□、新生兒窒息□、新生兒顱內(nèi)出血□、新生兒感染□、妊娠高血壓綜合征□、妊娠合并糖尿病□、其他因素： 。喂養(yǎng)史/□/。預防接種：有□ 無□。過敏史：食物過敏史有□ /否□，藥物過敏史有□ /否□否□。既往史/□//有/無□、痄腮有□/無□，其他傳染病病史有□/無□。手術(shù)史有□□無□。家族史有□。圍（有/請簽 中醫(yī)望聞切診/□//萎黃/□/自如//□適中□//靜/□俯□伸//嘶啞/□□□///異味/□////////□干枯////□/////□/□淡白/□////白/青□/濁涕/【是/□淡白/青紫/干裂///□淡白////////雞胸□/,///X//淡白青//////肛周色紅///紅絳/尖紅/□質(zhì)嫩////吐舌□//白黃□干燥//花剝/沉□數(shù)/遲/□/細/□//氣關(guān)/體格檢查體溫：： /：/：□//紅潤//□□/圍 m脫落//□浮腫無/左 m，右 m//////□///異常////啰音////異?！?，心率 /////無///彎曲/專科檢查意識和精神狀況：意識：清楚□/嗜睡□/昏睡□/昏迷□/譫妄□；精神狀態(tài)：佳□/差□；智力：正?！?正?！?。反應靈敏□/遲鈍□/無□。簡單/無□自主/□部分配合////□力正?！?差□無法查□，定向力正常□/差□/無法查□，記憶力正常□/差□，邏輯思維正?！?差□無法查□，學習能力正?！?差□無法查□，生活自理能力正?！?差□無法查□，社會適應能力正?！?差□無法查□。完成簡單的指令性動作無□/有□，刻板動作無□/有□。嗅覺正常□異?！鯚o法查□，雙眼視力正常□異?！鯚o法查□，視野粗測缺失□無缺失□///孔直徑徑/□/遲鈍//正?！?異?！?無法查□，咀嚼無力正?！?異?！?無法查□，下頜反射正?！?異?！?無法查□，腭反射正?！?異常□/無法查□，雙側(cè)額紋正常/異?！?無法查□，閉目正?！?異?！?，鼻唇溝變淺無□/有□，鼓異常//減弱//有□舌前3□舌后3,有聳肩檢查正?！醍惓！鯚o法查□，轉(zhuǎn)項運動正常□異?！鯚o法查□，頸部痙攣無有□/有,□/異?！酰?：觸覺、溫度覺對稱存在□/減弱□/消失□；運動覺、位置覺、振動覺正?！?異?！?無法查□；肌肉正?！?異常□，關(guān)節(jié)紅腫疼痛無□/有□，肢體圍度正常□/異?！?，徒手肌力測評：左側(cè)：上肢：正?！?異常：0級□,1級,2級3級,4□異常0級,1級級3級4級,□異常0級1級,2級,3級4/：0級□1級2級,34改良h/高1級□1級□234級//高1級□1+234級□//右側(cè)/增高11+234級/□□/高1，12，3級□4級/□-□、+□、+□、+□、+□，右側(cè)：-□、+□、+□、+□、□。肱三頭肌腱反射：左側(cè)：-□+□++□、+□、+□，右側(cè)：-□+□、+□、+□、+□。橈骨膜反射：左側(cè)：-□、+□、+□、+□□+□+□+□射正?！?減弱□/未引出□，雙側(cè)中腹壁反射正?！?減弱□/未引出□，雙側(cè)下腹壁反射正?！?減弱/未引出□，提睪反射正?！?減弱□/未引-□+□□-□+□++□、+□、+□。跟腱反射：左側(cè)：-□、+□、+□、+□、+□，右側(cè)：-□、+□、++□、+□、+□，踝陣攣：陽性□/陰性□i□□//□/m□///陽性/k/□性陽性/n□///：濟運動檢查：指鼻試驗：正常□/異?！酰琯征：正?！?異常□，跟膝脛試驗：正?！?異常□。關(guān)節(jié)活動度：股角（內(nèi)收肌角：≥00□/＜00□左側(cè)900/0□≥00/90左側(cè)≥00□/20□、右側(cè)00□≤00□；牽拉試驗：陰性（頭后仰）□/： 。（六）功能評估（見附頁，不在入院記錄中一