內分泌護理病歷課件

內分泌護理查房病例內分泌科張明霞謝軍梅李娟內分泌護理病歷護理病例一般資料病人的健康狀況和問題病程治療護理計劃健康指導內分泌護理病歷一般資料

姓名：閆某某性別：男年齡：31歲職業(yè)：干部婚姻：已婚民族：漢族

主因“體檢發(fā)現(xiàn)雙腎結石1年”

2010-12-01收入泌尿外科，后因甲狀旁腺占位，腎上腺占位y于2010-12-13轉入我科。內分泌護理病歷現(xiàn)病史患者１年前體檢行超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙腎結石，無腰痛，間斷出現(xiàn)右下腹隱痛，彎腰時加重，無放射性疼痛，無轉移痛，無頭暈頭疼，無惡心嘔吐，無胸悶氣短，無心悸，偶有周身乏力，無尿頻、尿急和尿痛，無排尿困難、排尿不暢，無肉眼血尿，發(fā)現(xiàn)排尿過程中，排出結石4次，其中最大約黃豆粒大小，質硬，呈黃褐色，無發(fā)熱、盜汗，未予診治。2周前為明確診治，于解放軍307醫(yī)院行住院治療，檢查CT示：雙腎多發(fā)結石，雙腎及肝臟多發(fā)囊腫，左腎上腺區(qū)占位；化驗檢查血肌酐

140umol/L；血鉀低于正常，給予口服補鉀治療（具體藥物不詳）。今為進一步治療就診于我院，遂門診以“雙腎結石”收入院治療?；颊咦园l(fā)病來，睡眠、食欲、精神可，大便正常，體重無明顯變化。

內分泌護理病歷既往史平素身體一般。無肝炎病史及其密切接觸史，無結核病史及其密切接觸史，無手術史，無外傷史，無血制品輸注史，否認食物過敏史，訴對磺胺類藥物過敏，預防接種史按計劃進行。原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動等不健康生活習慣，有吸煙史，吸煙6年，10支/天。無飲酒嗜好，無冶游史，無性病史。

內分泌護理病歷入院查體體溫:36.5℃血壓:130/90mmHg脈搏：79次/分呼吸：18次/分身高176cm，體重95公斤，BMI：２９．７腹圍96cm．

內分泌護理病歷入院診斷雙腎多發(fā)結石，髓質海綿腎，腎功能不全，雙腎囊腫，左腎上腺區(qū)占位。

內分泌護理病歷12-14檢查血常規(guī)：WBC6.65×109/L，HGB127.9g/L，PLT202.2×109/L尿常規(guī)：正常便常規(guī)：正常Anti-HIV、Anti-HCV、HBsAg均陰性。電解質：Na141.6mmol/L，K2.84mmol/L↓

，Cl111.4mmol/L↑，CO222.3mmol/L↓

血生化：TP53.7G/L↓，ALP204U/L↑

，Urea9.34mmol/L↑，CRE108umol/L↑，GLU6.31mmol/L↑，TG:1.14mmol/L,HDL0.93mmol/L↓，Ca2.84mmol/L↑

（2.1-2.8mmol/L），磷0.95mmol/L（0.8-1.45mmol/L）糖化血紅蛋白：6.7%↑內分泌護理病歷12-15檢查PTH2次分別為：113.0pg/ml↑（15-88pg/ml）24h尿電解質：Na324.40mmol/day↑（130-260

mmol/day），K44.64mmol/day（25-100mmol/day），Cl288.80mmol/day↑（170-250mmol/day）24小時尿鈣磷

磷24.04mmol/day（9.7-42mmol/day），Ca13.16mmol/day↑

（2.5-7.5mmol/day)內分泌護理病歷12-15檢查甲狀腺超聲示：雙葉甲狀腺未見明顯異常。雙側頸部扁平狀淋巴結顯示。甲狀腺CT示：甲狀腺左右葉后方結節(jié)，不除外為甲狀旁腺增生或腺瘤，請結合臨床進一步檢查。

內分泌護理病歷輔助檢查腎上腺ＣＴ示：１、雙腎多發(fā)結石。２、雙腎及肝臟多發(fā)囊腫。３、左腎上腺區(qū)占位，考慮良性腺瘤？

內分泌護理病歷輔助檢查:胸片、心電圖：正常。KUB平片雙腎結石內分泌護理病歷輔助檢查:腎圖：左腎血流灌注正常，功能輕度減低。右腎血流灌注及功能基本正常骨密度：骨質疏松。

內分泌護理病歷輔助檢查:雙手正位片未見明確異常X線征象內分泌護理病歷輔助檢查腹部超聲：雙腎大小形態(tài)可，左腎兩個無回聲，大小分別約1.1cm、0.9cm，右腎兩個無回聲區(qū)，大小分別約1.1cm、0.7cm，余實質回聲增強。左腎上腺低回聲結構，范圍約3.8×3.7cm，邊界清，形態(tài)欠規(guī)則，內有液化，未見彩色血流信號結論：雙腎實質回聲增強，雙腎多發(fā)結石，雙腎囊腫，左腎上腺區(qū)實性低回聲占位，內有液化內分泌護理病歷輔助檢查甲狀旁腺斷層顯像：左葉甲狀腺下極異常MIBI攝取灶，考慮為甲狀旁腺腺瘤或增生。早期顯像延遲顯像內分泌護理病歷12-17

患者于12-17日凌晨1點出現(xiàn)嘔吐數(shù)次，并有腹瀉數(shù)次，值班醫(yī)生予胃復安等對癥處理，患者當時輸液結束，拒絕繼續(xù)補液治療。次日晨看患者，仍有間斷惡心、嘔吐、腹瀉，無頭痛、噴射樣嘔吐、腹痛，嘔吐物為水樣內容物，無嘔血等，腹瀉為黃色稀水樣便急診八項：鈣

3.09mmol/L，血糖

7.01mmol/L，尿素

10.70mmol/L，肌酐

171umol/L，鉀*

3.52mmol/L，鈉

137.3mmol/L。

內分泌護理病歷12-17日治療原則：以補液、止吐、補鉀等對癥治療為主患者現(xiàn)嘔吐、腹瀉明顯，停二級護理，改為一級護理，向患者家屬交代病重，患者目前大量嘔吐、腹瀉，不能除外血管活性腸肽瘤、胃泌素瘤等可能，患者家屬表示理解，立即積極補液擴容，維持生命體征平穩(wěn)，保證腎臟灌注，同時予心電監(jiān)護、吸氧，并予洛賽克抑制分泌治療，留取便常規(guī)、嘔吐物潛血、急診八項、血常規(guī)等檢查，同時立即請消化科急會診。密切關注病情變化。

內分泌護理病歷12-20日今晨看患者，訴今晨再次大便一次，為稀便，患者目前生命體征平穩(wěn)，今日停一級護理，改為二級護理，繼續(xù)目前補液、支持治療，同時繼續(xù)西咪替丁抑酸治療，積極完善甲狀旁腺顯像等檢查，繼續(xù)觀察病情變化。內分泌護理病歷12-23

根據(jù)患者病史、體格檢查、輔助檢查，目前考慮惡心、嘔吐由高鈣引起可能性大，目前繼續(xù)降鈣素降血鈣，同時予洛賽克抑酸治療，根據(jù)患者核醫(yī)學檢查結果，目前考慮甲狀旁腺功能亢進癥診斷明確，目前引起患者癥狀的主要原因為甲旁亢，請外科會診決定手術治療。患者泌乳素、生長激素均升高，并有血糖升高，不能除外多發(fā)性內分泌腺瘤的可能，垂體影像學檢查未見明確腫瘤證據(jù)，擬完善功能血檢查，但目前應用的一些藥物無法停用且可能對化驗檢查造成影響，可考慮首先手術解決甲狀旁腺功能亢進癥后再進一步完善相關檢查以明確。繼續(xù)觀察病情變化。內分泌護理病歷12-24

患者未訴惡心、嘔吐、腹瀉等特殊不適，已經(jīng)開始進流食。查體：神志清楚，BP：125/70mmHg，P：88次/分，心肺查體無陽性體征，腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音4次/分。胃鏡回報：反流性食管炎D級，十二指腸球部潰瘍A2期，慢性淺表性胃炎。生長激素

26.00mIU/L。

根據(jù)胃鏡結果，補充診斷慢性淺表性胃炎、十二指腸球部潰瘍、反流性食管炎，繼續(xù)目前治療方案，聯(lián)系普外科會診，適量補液，糾正電解質紊亂，繼續(xù)觀察病情變化。

內分泌護理病歷腎上腺占位的功能評價8am4pm0am皮質醇（ug/dl）12.4311.279.65皮質醇正常值（ug/dl）8.7-24ACTH（pmol/L）<1.11<1.115.91ACTH正常值（pmol/L）0-10.200-10.200-10.20內分泌護理病歷腎上腺占位功能評價腎素（ng/ml）血管緊張素Ⅱ（pg/ml）醛固酮（pg/ml）臥位1.1125.9109.7正常值（臥位）0.07-1.5115-9760-173.9立位5.0108180.3正常值（立位）0.33-5.1519-11565.2-295.7內分泌護理病歷腎上腺占位功能評價測定值正常值促黃體激素（U/L）2.411.24-8.62促卵泡激素（U/L）2.491.27-19.26雌二醇（nmol/l）0.2200-0.24孕酮（nmol/l）3.730.45-6.55睪酮（nmol/l）7.116.07-27.1內分泌護理病歷腎上腺掃描左側腎上腺區(qū)可見一類圓形囊實性腫塊，大小約3.9×3.7×3.9cm，邊緣光滑，實性成分呈等T1等T2信號，DWI呈稍高信號，增強掃描強化均勻，腫塊內可見一偏心囊腔，大小約1.9×1.9×2.8cm；右側腎上腺形態(tài)自然，未見明顯異常信號。掃描范圍內肝實質、雙腎實質可見多發(fā)小圓形長T1長T2無強化灶，余臟器未見明確異常信號。內分泌護理病歷

病理檢查正常甲狀旁腺組織

甲狀旁腺增生內分泌護理病歷病情演變住院后第3日，因院外餐館就餐出現(xiàn)腹瀉，稀水樣便，5-6次/日，總量1000ml左右，無肌緊張和反跳痛，無腹痛，體溫正常，反復查大便常規(guī)多次正常，其中2次提示W(wǎng)BC2/HP，大便和嘔吐物潛血陰性，血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例升高，予補液、黃連素、左氧氟沙星治療無明顯好轉。第4日開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，10-12次/天，總量約2000-3000ml，為淡黃色胃內容物，伴低血壓和竇性心動過速，血鈣2.8-3.3mmol/L（2.03—2.54mmol/l），肌酐123-210umol/L，充分補液后下降，予胃復安對癥、西咪替丁/法莫替丁抑酸、補液等治療無明顯好轉，當日改用奧美拉唑靜點治療，積極補液，惡心、嘔吐、腹瀉明顯好轉。內分泌護理病歷病情演變第5日停用奧美拉唑，繼續(xù)應用西咪替丁，患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐量大，每日3000ml，偶有有下腹隱痛，右下腹輕壓痛，伴有血壓下降，便培養(yǎng)未見細菌生長，未找到結核菌，改用奧美拉唑靜點后上述癥狀再次緩解，維持口服奧美拉唑治療，并予降鈣素皮下注射?？诜?0%枸櫞酸鉀

30mlqid，血鉀血鈣維持正常，未再出現(xiàn)嘔吐腹瀉，恢復正常飲食。完善胃鏡檢查顯示：反流性食管炎D級，十二指腸球部潰瘍A2期，慢性淺表性胃炎。內分泌護理病歷病歷小結男性，31歲發(fā)現(xiàn)雙腎結石1年血糖升高1月間斷反酸和腹瀉家族史無特殊中心性肥胖血糖升高，糖化血紅蛋白升高血鉀低血鈣升高，血磷降低，堿性磷酸酶輕度升高尿鈣增高血肌酐升高PTH升高,胃泌素升高內分泌護理病歷護理診斷1營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與腹瀉、嘔吐丟失過多營養(yǎng)有關2體液不足：與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關3有皮膚完整性受損的危險：與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關4有感染的危險：與血糖升高有關5焦慮、恐懼：與病程長將要進行手術治療有關6知識缺乏：各項檢查的相關知識及缺乏甲旁亢治療及自我保健知識７潛在并發(fā)癥：骨骼泌尿中樞神經(jīng)等并發(fā)癥內分泌護理病歷護理計劃營養(yǎng)失調:與低于機體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過多營養(yǎng)有關等。診斷依據(jù)：出現(xiàn)多次嘔吐及腹瀉護理措施1.采取適當?shù)捏w位，以防窒息。2.嘔吐后的護理。及時撤除容器，協(xié)助病人用溫開水或生理鹽水漱口，做好口腔護理，清除殘留在口腔內的嘔吐物異味，及時更換臟污的衣物、被褥。3.遵醫(yī)囑用藥4.心理護理：想病人及家屬解釋出現(xiàn)嘔吐的原因，并給予精神安慰5.密切觀察病情變化。密切觀察病人嘔吐的方式、嘔吐物的性狀、量、色、氣味等；觀察伴隨癥狀的有無及程度；了解病人對嘔吐的反應以及病人的治療方案；了解病人的飲食情況，定期測量體重。

內分泌護理病歷2腹瀉：

1）體液不足：與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入量不足有關。

2）有皮膚完整性受損的危險：與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關。護理措施1嚴密觀察病情：監(jiān)測體溫變化、低血鉀表現(xiàn)、判斷脫水程度、整理察記錄大便次數(shù)、顏色、性狀、量，正確記錄24小時出入量。2合理安排飲食：腹瀉次數(shù)減少后，給予流質或半流質，少量多餐。3臀部護理：勤用溫水清洗臀部并擦干，局部皮膚發(fā)紅處涂以鞣酸軟膏或40%氧化鋅油并按摩片刻，促進局部血液循環(huán)。

內分泌護理病歷

健康宣教向患者及家屬講解有關相關檢查的目的意義，配合方法，甲旁亢的疾病及用藥知識。向病人宣教合理的飲食，指導攝入鈣、磷比例適當?shù)娘嬍?，如兔肉、豆類及奶制品。堅持禁食刺激性?/p>